TB Paru,TB EP, TB komorbid

dan TB RO : Diagnosis dan

Pengobatannya

Soedarsono
Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi
FK Unair RSUD Dr. Soetomo
 Keluhan
dan Gejala

Pemeriksan Gambaran
mikrobiologi Radiologis
Diagnosis
TB

Pemeriksaan Pendekatan
Histopatologi Epidemiologis
 Keluhan dan Gejala TB:
◦Respirasi
 Batuk  2-3 minggu, Batuk darah, nyeri
dada, sesak napas

◦Sistemik:
 Demam (65-80% kasus)
 Berat badan menurun, keringat malam
 10-20% tidak ada keluhan / gejala

 Pemeriksan fisis : kurang spesifik

Radiologis
 Klasik ada gambaran lesi lama dan lesi baru 
fibroinfitrat

 Dapat berupa gambaran lain menyerupai

pneumonia, infeksi jamur, malignansi, dll 
the great imitator

 Inter observer agreement bacaan radiologis

70%
Hati-hati mendiagnosis TB paru hanya
berdasarkan foto dada saja……………
 Gambaran Histopatologi TB

The lesion is composed of roughly of lymphocytes, macrophages, and

epithelioid cells with small area of central caseation necrosis, a granuloma
typical of TB
TUBERCULIN TESTING

• Kurang bernilai
sebagai sarana
diagnosis,
khususnya di
negara dengan
prevalens TB tinggi
• Pada anak < 5 th
terutama di negara

dg prevalens TB
rendah amat
bernilai
 Mikrobiologis
Basis Diagnosis Mikroskopis

Mikroskopis (BTA)
Kultur M. tuberculosis
Tes Cepat Molekuler (TCM)
 Apa Itu TCM TB?
• Revolusi baru dalam diagnosis TB
• Tes amplifikasi asam nukleat (NAA)
• Diagnosis cepat terduga TB dan TB Resistan
Obat
• Secara bersamaan dapat mendeteksi M.
tuberculosis dan resistansi terhadap rifampisin
(Rif) dalam waktu ~2 jam.
• Membantu mempercepat pemilihan paduan
pengobatan yang tepat.
• Menggunakan cartridge sekali pakai dengan
sistem instrumen GeneXpert
• Cukup 1 sampel dahak per terduga TB
 Kriteria Pemeriksaan Cepat Molekuler
(genexpert)
Terduga TB MDR
Terduga TB baru
(9 Kriteria )

TB baru BTA (-), TB anak, TB

ekstra paru, TB DM Pasien HIV (+) terduga TB
(intensifikasi Penemuan kasus)

Hasil test:
MTB (-)
MTB (+) Rif sensitif
MTB (+) Rif resisten
Penggunaan geneXpert (TCM)
Deteksi DNA Mycobacterium tuberculosis (MTB) kompleks dan
Mycobacterium tuberculosis yang resisten Rifampicin.

•Semi Quantitative in vitro Diagnostic test

•Spesimen (contoh uji):

- Sputum
- Sputum yang diambil dengan induksi

•Mendeteksi
• Mutasi pada rpoB yang merupakan gen yang bertanggung jawab
pada timbulnya sifat resistensi MTB terhadap Rifampicin.
Xpert® MTB/RIF digunakan untuk pemeriksaan spesimen sputum
pasien yang secara klinis didiagnosis tersangka TB.

5 © Cepheid – Proprietary & Confidential

 TCM

MIKROSKOPIS

RADIOLOGI BIAKAN, UJI KEPEKAAN

Lini 1 dan Lini 2
 PENGOBATAN DENGAN STRATEGI DOTS

(DOTS : Directly Observed Therapy, Short Course)

• Pusatkan (DIRECT attention) pd identifikasi BTA +

• Observasi (OBSERVE ) langsung px minum obatnya
• Pengobatan (TREATMENT ), dg regimen obat :
• OAT jangka pendek (SHORT-COURSE ), melalui
pengelolahan, distribusi & penyediaan obat yg baik
 2
DIAGNOSIS TB
KOMITMEN UTAMA MELALUI
TEMUAN BTA
(POLITIK) TCM
(MIKROSKOPIS)
1
Strategi 3
PENCATATAN & PENGOBATAN
JANGKA PENDEK
PELAPORAN YG
BAKU DOTS & PENGAWASAN
LANGSUNG
5 PENYEDIAAN
OBAT
4
 1
KOMITMEN (DOKTER)
2
DIAGNOSIS UTAMA TB :
IDENTIFIKASI KUMAN (BTA) VIA
TCM
HAPUSAN DAHAK LANGSUNG

3 KETERSEDIAAN OBAT

4 PENGOBATAN JANGKA PENDEK &

PENGAWASAN LANGSUNG

5 PENCATATAN & PELAPORAN

YANG BAKU
Prinsip Terapi
• Obat diberikan bersamaan untuk
mencegah timbulnya resistensi

• Durasi pemberian obat lama

untuk mencegah kekambuhan

• DOT – merupakan inti

pengobatan
Tujuan pengobatan
 Untuk mengurangi daya tular pasien secepat
mungkin
◦ Obat yang bersifat early bactericidal activity (EBA) 
pengobatan fase awal (H)

 Sembuh tanpa kekambuhan

◦ Obat2 dengan efek sterilising (R,Z)
◦ Durasi pemberian obat yang lama  fase lanjutan

 Menghindari terjadinya resistensi

◦ Obat kombinasi
JENIS OAT LINI PERTAMA
Dosis yg Direkomendasikan
Jenis OAT Sifat mg/kg
Harian 3x Seminggu

Isoniasid (H) Bakterisid 5 10

(4-6) (8-12)

Rifampisin (R) Bakterisid 10 10

(8-12) (8-12)

Pirazinamid Bakterisid 25 35

(Z) (20-30) (30-40)

Streptomisin Bakterisid 15  
 BACTERIAL ACTIVITIES
POPULATION ANTI-TB DRUGS

The BASIS of
ANTI-TB DRUGS
REGIMENS

LAG PHASE
RESISTANCE
PATTERN FALL & RISE
PHENOMENA
 SPECIAL BACTERIAL POPULATIONS
HYPOTHESIS AND ACTION OF THE
SPESIFIC DRUGS
HIGH
A INH( Rif, Strep)
Continuous
growth
PZA Rif
Speed of
bacterial
growth C B
Acid Spurts of
D
inhibition metabolism
Dormant
(no cure)
LOW
A = rapidly growing bacteria killed mainly INH ; B = bacilli only metabolizing in spurts
killed mainly by Rif ; C = bacilli inhibited by an acid environment killed mainly by PZA ; D
= dormant bacilli
 Number of bacilli required for the appearance of
a mutant resistant to different drugs

Estimated bacterial population in the different tuberculosis lesions

Guidelines for Clinical and Operational Management of Drug-Resistant Tuberculosis, IUATLD, 2013
Early bactericidal
activity Sterilizing
activity

Relative activity
of anti-TB
medications

Preventing drug resistance

 Chemotherapy in Tuberculosis:
Activity of the different anti-TB drugs

Guidelines for Clinical and Operational Management of Drug-Resistant Tuberculosis, IUATLD, 2013
 Dasar-dasar
1. Kombinasi obat-obatan Bakteriologik
pengobatan TB
Kombinasi obat dapat mencegah terjadinya
resistensi, karena menghindari seleksi mutan
resisten secara alamiah

2. Pengobatan jangka
panjang 3. Pemberian dosis tunggal

• mencapai kadar puncak dalam

Melakukan pemusnahan terhadap
darah
semua populasi
• Efek sesudah pemberian antibiotik
• Kemudahan supervisi
Paduan OAT di Indonesia
(sesuai rekomendasi WHO dan ISTC)

a. Kategori 1 : 2(HRZE)/4(RH)
: 2 (HRZE)/4 (RH)3
b. Kategori 2 : 2(HRZES)/(HRZE)/5(RHE)
: 2 (HRZES)/(HRZE)/ 5 (RHE)3
c. TB anak : 2(HRZ)/4(HR) atau
2HRZE(S)/4-10 HR
d. OAT untuk TB resistan obat (lini kedua) :
 Paduan Jangka Pendek (standar) : 9-11

bulan
 Konvensional/Individual : 20 – 26 bulan
Aktivitas Bakterisidal
Sterilising activity

2RHZE/4RH

Pencegah Resistensi
 TB Ekstraparu
 Di negara2 dengan diagnostik dan sistim
pelaporan yang sudah maju, EPTB dilaporkan
sebanyak 20%.

 TB ekstra paru yang paling banyak di temukan :

: lymphatic, pleural, bone and joint disease.

 Sedangkan TB paru yang mengancam jiwa :

pericardial, meningeal and miliary TB.

NCCCC, 2006. ATS, CDC, IDSA, 2003, 52: 1-77

TB ekstra paru
Pengobatan TB ekstra paru
 Paduan OAT standar sesuai TB paru

 Terapi dapat dimulai tanpa menunggu hasil biakan jika bukti

klinis kuat dan histopatologi sesuai TB

 Beberapa ahli merekomendasikan lama terapi

◦ 9-12 bulan untuk pengobatan TB meningitis.
◦ 9 bulan untuk pengobatan TB tulang atau sendi

 Pada TB meningitis, Etambutol sebaiknya diganti

dengan streptomisin
Evaluasi respons terapi terutama secara klinis.
NCCCC, 2006.
ATS, CDC, IDSA, 2003, 52: 1-77
WHO, 2008.
NEJM, 2004,351:1741-1751
TB komorbid
 Prinsip pengobatan sesuai TB tanpa HIV.
OAT selama 6 bulan diberikan setiap hari.
Pengobatan TB dimulai lebih dulu, ART
diberikan dalam 8 minggu inisiasi OAT dan
dapat ditoleransi dengan baik.
CD4 <50 sel/mm3 maka ART diberikan
dalam 2 minggu inisiasi OAT.
Terapi Pencegahan Isoniazid
Pasien dengan infeksi HIV yang setelah
dievaluasi dengan seksama, tidak menderita TB
aktif seharusnya diobati sebagai infeksi TB laten
dan diberikan isoniazid selama 6-9.

Standard 16, ISTC, 2014

Obat Pencegahan
 ODHA yang tidak terdiagnosa TB.

 isoniazid 300 mg/hari, ditambah vitamin B6

(piridoksin) 25 mg/hari.

 Diberikan selama 6 bulan

Permenkes No. 67 tahun 2016

Kriteria Pemberian IPT
1. Tidak sakit TB aktif.

2. Tidak ada kontraindikasi:

• Gangguan fungsi hari (SGOT/SGPT >3x batas atas
normal atau ikterus)
• Neuropati perifer berat (mengganggu aktivitas)
• Riwayat alergi isoniazid
• Riwayat resistan isoniazid
• Ketergantungan alkohol berat
Program Pencegahan TB
pada pasien HIV (Program IPT/PPINH)

Orang dengan HIV Positif

Skrining gejala dan tanda TB

- Batuk
- Demam
- Berat Badan turun
- Keringat malam
- Gejala TB ekstraparu

Pemeriksaan Sputum MTb/Rif (Gene Xpert)

Bila melalui alur IPT dinyatakan Tidak TB
 Pemberian INH 300 mg/hr (+B6 25 mg) selama 6 bulan
 TB-DM
• Paduan OAT sama dengan TB tanpa DM
• Gula darah harus terkontrol (HbA1C < 7 g/dl)
• Pilihan utama kendali gula darah adalah insulin
• OAT umumnya hepatotoksik mempengaruhi
metabolisme OHO
• Rifampisin dapat mengurangi efektifitas sulfonilurea
• Etambutol bisa memperberat komplikasi pada mata
TB dengan kondisi khusus
TB-kelainan hati akut
 Hepatitis akut dan atau klinis ikterik, OAT
ditunda sampai hepatitis akutnya
mengalami penyembuhan.
 TB berat untuk sementara dapat diberikan

regimen non-hepatotoksik.
 Setelah keadaan membaik, diberikan

regimen standar.
TB-kelainan hati kronik
 Tergantung derajat penyakit dan derajat
dekompensasi. Sebaiknya nilai Chilg Pugh.
 Pemberian OAT:
◦ Dua obat hepatotoksik
 9 bulan RHE
 2 bulan RHES diikuti 6 bulan HR (2 HRES/6HR)
 6-9 bulan RZE
◦ Satu obat hepatotoksik
 2 bulan SHE diikuti 10 bulan HE (2SHE/10HE)
◦ Tanpa obat hepatotoksik
 18-24 bulan SEFq

WHO Guidelines for treatment of drug-susceptible tuberculosis and patient care, 2010
TB dengan hepatitis imbas obat
(Drug induced liver injury, DILI)
OAT dihentikan bila:
 Gejala klinis: ikterik, mual/muntah
 Bilirubin >2x, atau SGOT/SGPT 5x, walau tanpa gejala
klinis
 SGOT, SGPT  3x tanpa gejala klinis, OAT lanjut dengan
pengawasan

Cara pemberian OAT kembali:

 Bila gejala klinis dan laboratorium kembali normal, maka
mulai INH dengan dosis naik perlahan sampai dengan
dosis penuh
 Tambahkan rifampisin dengan dosis naik perlahan dan
selanjutnya OAT lainnya
Drug challenging
TB-gagal ginjal kronik
 Isoniazid dan rifampisin dieliminasi bilier
 Eksresi etambutol dan pirazinamid terjadi

di ginjal perlu penyesuaian dosis

 Streptomisin: nefrotoksik dan ototoksik,

sebaiknya tidak diberikan pada pasien

dengan gagal ginjal, namun apabila harus
diberikan maka dosisnya 15 mg/kgBB
(maksimal 1 gram) diberikan 2-3 x/minggu
Penyesuaian dosis pada gagal ginjal
TB dengan reaksi alergi
 Gatal tanpa ruam dan tidak ada penyebab
jelas selain OAT, terapi simtomatik dengan
antihistamin dan pelembab kulit
 OAT lanjut dengan pengawasan
 Jika terjadi ruam kulit, semua obat OAT

harus dihentikan, kemudian Drug

Challenging
TB pada Ibu hamil dan menyusui
Kehamilan
• OAT lini 1 dapat digunakan kecuali streptomisin.
• Piridoksin 50 mg/hari pada ibu hamil dalam
pengobatan TB
• vitamin K 10 mg apabila Rifampisin digunakan pada
trimester 3 menjelang partus

Ibu menyusui dan bayinya

• Pemberian OAT yang cepat dan tepat cara terbaik
mencegah penularan dari ibu ke bayinya
• Semua jenis OAT lini 1 aman untuk ibu menyusui
• IPT diberikan kepada bayi sesuai berat badannya
TB pada Pengguna Kontrasepsi
dan Wanita Usia Subur
Wanita Usia Subur
• Jika menggunakan kontrasepsi, Rifampisin berinteraksi
dengan kontrasepsi hormonal. Pasien TB sebaiknya
menggunakan kontrasepsi non-hormonal.
• Pasien TB RO usia subur harus melakukan tes kehamilan
terlebih dahulu.
TB Resisten Obat
 Kriteria Terduga TB Resistan Obat

1. Pasien TB gagal pengobatan Kategori 2

2. Pasien TB pengobatan kategori 2 yang tidak konversi setelah 3
bulan pengobatan
3. Pasien TB yang mempunyai riwayat pengobatan TB yang tidak
standar serta menggunakan kuinolon dan obat injeksi lini kedua
minimal selama 1 bulan
4. Pasien TB pengobatan kategori 1 yang gagal
5. Pasien TB pengobatan kategori 1 yang tetap positif setelah 3 bulan
pengobatan.
6. Pasien TB kasus kambuh (relaps), kategori 1 dan kategori 2
7. Pasien TB yang kembali setelah loss to follow-up (lalai
berobat/default)
8. Terduga TB yang mempunyai riwayat kontak erat dengan pasien TB
MDR
9. Pasien ko-infeksi TB-HIV yang tidak respons terhadap pemberian
OAT
Strategies in the Management of Multidrug-resistant
Tuberculosis
DOTS
Θ
Θ
NTP Patients with
FDC
MDR-TB
Θ

Rapid DST

Conventional DST
Diagnosis Phenotypic & Genotypic Tests

Fluoroquinolone
DOT
s
Specific
ATD Alternative
New Drugs Rifamycins
Chemotherapy

Other Novel
Classes
Lung
Resection
Surgery Adjunctive Immunotherapy Cytokines
Therapy
Others
Vaccines

Outcomes Others

Davies PDO, Yew WW. Recent Developments in the Treatment of TB. Expert Opin Investig Drugs (2003).
 Masalah dan Dukungan

- Dukungan psikologis (depresi dll)

- Dukungan sosial (keluarga dan masyarakat)
- Pengobatan keluhan dan gejala (sesak napas
dll)
- Dukungan nutrisi
- Konseling spiritual
Prinsip Tata Laksana
 Pengobatan dimulai di RS (eduksi ,
monitoring dan pengobatan efek samping)
 DOT se tiap hari semalam siklus pengobatan
 Pencatatan : obat yang diberikan, hasil
bakteriologis, temua foto toraks, dan efek
samping yang
 Optimalisasi tatalaksana penyakit penyerta
yang ada dan perbaikan status nutrisi

WHO Guidelines for PMDT, 2008

Regimen Obat TB RO
Anti-TB drugs (WHO, 2008)
Grouping Drugs
Group 1 Isoniazid (H) Ethambutol (E)
First-line oral agents Rifampin (R) Pyrazinamide (Z)

Group 2 Kanamycin (Km) Amikacin (Am)

Injectable agents Streptomycin (Sm) Capreomycin (Cm)
Group 3 Moxifloxacin (Mfx) Levofloxacin (Lfx)
Fluoroquinolones Ofloxacin (Ofx)
Group 4 Ethionamide (Eto) Protionamide (Pto)
Oral bacteriostatic agents Cycloserine (Cs) Terizodone (Trd)
P-aminosalicylic (PAS)
Group 5 Clofazimine (Cfz) Linezolid (Lzd)
Agents with unclear Thioacetazone (Thz) Clarithromycin
efficacy (Clr)
Amoxacillin/Clavulanate (Amx/Clv)
WHO. Guidelines for the programmatic management
Imipenem/cilastin of drug-resistant TB, 2008
(Ipm/Cln)
 Contoh regimen standar
First-line Second-line Third-line

Isoniazid X Injectable
Rifampin X
Streptomycin Quinolone
Ethambutol
Kanamycin
Pyrazinamide Ofloxacin Other 2nd-line
Amikacin
Gatifloxacin Other agents
Capreomycin Ethionamide
Levofloxacin AMX/CLV
Cycloserine
Moxifloxacin Clofazimine
PAS
Clarithromycin

6 (E)-Z-Km-Lfx-Eto-Cs/ 18 (E)-Lfx-Eto-Cs
54
 If at the baseline has been proven resistant to Kanamycin
(pre-XDR TB), then the standard regimen is as follows:

Cm – Lfx – Eto–Cs– Z– (E)– (H) / Lfx – Eto – Cs– Z – (E)– (H)

 If at the baseline has been proven resistant to
Fluoroquinolone (pe-XDR TB), then the standard regimen is
as follows:

Km – Mfx – Eto –Cs – PAS – Z – (E)– (H) / Mfx – Eto – Cs – PAS – Z – (E)– (H)
 If at the baseline has been proven resistant to Kanamycin
and Fluoroquinolone (XDR-TB), then the standard regimen
is as follows:

Cm – Mfx – Eto –Cs– PAS – Z– (E)– (H) / Mfx – Eto – Cs – PAS– Z – (E)– (H)
• Pre- XDR TB patients resistant to
quinolone but sensitive to second line
injectable drugs
Km - Eto – Cs – PAS – Z – Bdq / Eto – Cs –
PAS – Z

• Pre- XDR TB patients resistant to second

line injectable drugs but sensitive to
quinolone
Lfx - Eto – Cs – PAS – Z – Bdq / Eto – Cs –
PAS – Z

• Patients with allergic or severe side/

adverse effect to 2 or more second line
bacteriostatic oral drugs (group 4) while
second line injectable drugs and quinolone
can still be used
Km – Lfx – (Eto/Cs/PAS) – Bdq – Lnz – Cf/
(Eto/Cs/PAS)- Lnz-Cf
DR-TB treatment result in Indonesia
  2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
# cases 19 140 255 432 820 1301 1590 1935
Cure (%) 52.6% 62.9% 56.5% 53.5% 48.8% 43.4% 6.9% 0%
Complete 5.3% 5% 1.6% 1.2% 1.3% 2.4% 0.2% 0%
treatment (%)
Loss to fu (%) 10.5% 10.7% 25.1% 26.9% 28.7% 27.1% 24.7% 9.5%
Failure (%) 5.3% 4.3% 1.2% 3.2% 3% 2.2% 2.3% 0.3%
Death (%) 10.5% 12.9% 15.3% 15.3% 16.7% 17.3% 14.2% 8.7%
Others 15.8% 4.3% 0.4% 0% 0% 1% 2% 1.2%

On going
treatment 0% 0% 0% 0% 0% 6.5% 49.7% 80.2%

• MDR/RR TB Enrollment is only 70 - 75% (1.935 from 2.731)

• Successful Treatment Rate = 48 – 55%
• High rate of loss to follow up and death cases
DR TB WHO Guidelines 2016 :
treatment updated
 Shorter regimen
MDR TB treatment
 Individualized
regimen (longer
regimen) for DR
TB (including pre
XDR and XDR TB)
 The role of surgery
on DR TB treatment
 THE SHORTER MDR-TB REGIMEN
REGIMEN COMPOSITION
 4-6 Km-Mfx-Pto-Cfz-Z-Hhigh-dose-E / 5 Mfx-Cfz-Z-E
 Km=Kanamycin; Mfx=Moxifloxacin; Pto=Prothionamide; Cfz=Clofazimine;
Z=Pyrazinamide; Hhigh-dose= high-dose Isoniazid; E=Ethambutol

FEATURES OF THE
SHORTER MDR-TB REGIMEN

• Standardized shorter MDR-TB regimen with

severe drugs and a treatment duration of 9-12
months
• Indicated conditionally in MDR-TB or rifampicin-
resistant-TB, regardless of patient age or HIV
status
• Monitoring for effectiveness, harms and relapse
will be needed, with patient-centred care and
social support to enable adherence
• Programmatic use is feasible in most settings
worldwide
• Lowered costs (<US$1,000 in drug
costs/patient) and reduced patient loss expected
• Exclusion criteria: 2nd line drug resistance,
extra-pulmonary disease and pregnancy.
Grouping Medicines recommended for the treatment
of RR and MDR-TB (WHO, 2016)
Regimen design (Individulized regimen) steps for
RR/MDR-TB patients who are not eligible for SR
What Next ??
• WHO convened a Guideline
Development Group (GDG) to advise
on the revision of its guidance. The
scope of the new guidelines covered
the use of
– the shorter MDRTB regimen,
– the composition and duration of
longer MDR TB regimens
• The new MDR-TB treatment
guidelines will be released later in
2018
• These guidelines will replace all
previous and current WHO guidelines
on treatment of MDR/RR-TB.
Grouping of medicines recommended
for use in longer MDR-TB regimens
 Tiga Komponen Pengendalian TB
MDR : seimbang dan selaras
K
O I MTPRO
DOTS N N
T F
R E
O K
S
Pencegahan L
I
Penyembuhan
TB TB MDR
MDR
MENCEGAH
PENULARAN
65