TUBERKULOSIS

Bintang Sinaga

Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi

FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan
 Epidemiologi
• Diperkirakan 1/3 penduduk dunia telah terinfeksi oleh
M. tuberculosis.
• Individu yang terinfeksi menjadi “reservoir” untuk
terjadinya aktivasi penyakit
• Setiap tahun 7-8juta kasus TB dan 1.300.000-1.600.000
kematian setiap tahun
• TB penyebab kematian utama kedua dari penyakit
infeksi setelah HIV di seluruh dunia
• WHO 2019: Indonesia rangking ke 3 negara dengan
insidensi TB tertinggi di dunia.
 Transmisi
• Ditularkan melalui droplet di udara dari
penderita TB paru akibat batuk, bersin dan
berbicara
• Penularan tergantung pada jumlah kuman
yang dikeluarkan, lamanya terpajan dan
imunitas individu
 Patogenesis
• M. tuberculosis difagosit oleh makrofag di alveoli
• Kuman dapat survive dan menjadi banyak
• Menyebar dengan saluran limfatis ke kelenjar hilus
• Imunitas selular berkembang 2-12 minggu setelah
infeksi, dibatasi dengan pembentukan granuloma
• Penyakit aktif terjadi pada 10% individu yang
terinfeksi, setengahnya pada 2 tahun pertama
 Patogenesis TB
Tuberkulosis Primer
• Kuman masuk melalui sal nafas bersarang di
jaringan paru membentuk sarang pneumonia
(afek primer)
• Lalu akan terjadi peradangan saluran getah
bening menuju hilus (limfangitis lokal) dan
pembesaran KGB (limfadenitis regional)
• Keduanya dikenal sebagai kompleks primer
 Patogenesis
Nasib kompleks primer:
• Sembuh sempurna
• Sembuh meninggalkan sedikit bekas
• Menyebar dengan cara:
Perkontinuitatum
Bronkogen
Penyebaran hematogen dan limfogen
 Patogenesis
Tuberkulosis post Primer
• Muncul bertahun-tahun setelah Tuberkulosis
Primer
• Menjadi masalah
• Biasa krn penurunan imunitas
 Definisi pasien TB
• Tesangka pasien TB: seseorang yang mempunyai
keluhan atau gejala klinis mendukung TB
• Pasien TB berdasarkan konfirmasi hasil pemeriksaan
bakteriologis:
pasien TB yang hasil pemeriksaan mikroskopis, biakan
atau diagnostik cepat (GeneXpert) positif.
• Pasien TB berdasarkan diagnosis klinis:
seseorang yang memulai pengobatan sebagai pasien
TB namun tidak memenuhi definisi dasar diagnosis
berdasarkan konfirmasi hasil pemerikasaan
bakteriologis.
 Pasien TB berdasarkan diagnosis klinis
Guna menghindari terjadinya over diagnosis dan situasi
yang merugikan pasien, pemberian pengobatan
berdasarkan diagnosis klinis hanya dianjurkan dengan
pertimbangan sbb:
• Keluhan, gejala dan kondisi klinis sangat kuat mendukung TB
• Kondisi pasien perlu segera diberi pengobatan misal: pada
TB meningen, TB milier, pasien dengan HIV positif dsb.
• Apabila fasilitias memungkinkan, segera diupayakan
pemerikasaan penunjang yang sesuai misal: pemeriksaan
pembiakan, diagnostik cepat (GeneXpert) dsb untuk
memastikan diagnosis
 Klasifikasi TB
Diagnosis TB dengan konfirmasi bakteriologis
atau klinis dapat diklasifikasikan berdasarkan:
• Lokasi anatomi
• Riwayat pengobatan sebelumnya
• Hasil bakteriologis dan uji resistensi
• Status HIV
 Klasifikasi berdarkan riwayat pengobatan

• Kasus baru: pasien yang belum pernah

mendapat OAT sebelumnya atau riwayat
mendapatkan OAT kurang dari 1 bulan
• Kasus dengan riwayat pengobatan sebelumnya:
– Kasus kambuh
– Kasus pengobatan setelah gagal
– Kasus setelah putus obat
– Kasus dengan riwayat pengobatan lainnya
 Cara menuliskan diagnosis TB
• TB (Paru atau extra paru) ,
• BTA positip/ kultur BTA positip atau Xpert
positip, atau BTA negatif,
• Kasus baru, putus berobat, gagal pengobatan
• HIV (positif, negatif, tidak diketahui

Contoh:
TB paru, kasus baru, BTA positip, HIV negatif
 Diagnosis

• Klinis
• Bakteriologis
• Foto toraks
• KLINIS
1. Gejala respiratorius: batuk, batuk darah, sesak
nafas dan nyeri dada
Gejala bervariasi dari mulai tidak ada gejala
hingga gejala cukup berat tergantung luas lesi
2. Gejala sistemik: demam, malaise, keringat malam,
anoreksia dan penurunan berat badan

Semua orang dengan batuk produktif dua

sampai tiga minggu yang tidak dapat
dijelaskan sebaiknya dievaluasi untuk TB
• Pemeriksaan Fisis Diagnosis
tergantung luas lesi: suara pernafasan
bronkial, amforik, melemah, ronki basah,
tanda penarikan diapragma & mediastinum
• RADIOLOGIS
Standar: Foto toraks PA
Memberikan gambaran bermacam-macam
Curiga lesi TB aktif: adanya bayangan
berawan/nodular, kavitas, bercak milier, efusi
pleura

Semua orang dengan temuan foto toraks

tersangka TB sebaiknya mengirimkan
spesimen dahak untuk pemeriksaan
mikrobiologi
 Bakteriologis
• Hapusan langsung (BTA DS) dan atau kultur BTA (Bakteri
Tahan Asam)
• Dahak SPS (Sewaktu, pagi, sewaktu) untuk BTA DS,
sekarang cukup dengan 2 spesimen dahak
• Bahan bisa dari aspirasi gaster atau bronkoskopi
• Test Cepat Molekuler (TCM) dengan alat GeneXPert
• Untuk TB ekstra paru: dari bagian yang sakit misal kelenjar
getah bening, dll, atau histopatologis TB ekstra paru.
• Kultur BTA dilanjutkan dengan test resistensi obat anti
tuberkulosis
 Cara pengambilan sputum
• Beri label yang jelas mengenai identitas pasien pada bagian dinding sebelah
luar pot sputum.
• Sputum yang diambil harus berasal dari trakea atau bronkus, bukan saliva (air
liur).
• Pasien disuruh berkumur dengan air sebelum mengeluarkan sputum.
• Tarik nafas dalam 2-3 kali setiap kali hembusan nafas dengan kuat.
• Letakkan pot sputum yang sudah dibuka dekat dengan mulut dan keluarkan
sputum kedalam pot.
• Tutup rapat pot, cuci tangan
• Langkah ini dapat diulang beberapa kali sampai didapat jumlah dahak yang
cukup
• Bila dahak sulit dikeluarkan, dapat dilakukan :
Lakukan olah raga ringan kemudian menarik napas dalam beberapa kali. Bila
terasa akan batuk, napas ditahan selama mungkin, lalu disuruh batuk. Malam
hari sebelum tidur, banyak minum air atau menelan 1 tablet gliseril guaiakolat
200 mg.
 Diagnosis TB paru
Diagnosis TB ditegakkan berdasarkan terdapat
paling sedikit satu spesimen konfirmasi M.
tuberculosis atau Gene X pert positip atau
sesuai dengan gambaran histologi TB atau
bukti klinis dan radiologis sesuai TB
 Adapted from: Peraturan Menteri Kesehatan no. 67

TB - Alur Diagnosis Nasional tahun 2016 tentang Penanggulangan Tuberkulosis

Suspek
TB

Pasien baru Pasien baru dengan

riwayat TB
Akses ke
*TCM: tes cepat molekular TCM*
TIDAK YA

Pewarnaan
TCM
BTA
NEGATI POSITIF
POSITIF F

TID ANTIBIOTIK
FOTO YA DIRUJ
AK NON-OAT
TORAKS UK

GAMBARAN GAMBARAN PERBAIKAN

NON-TB TB KLINIS YA
TIDAK
NON- YA + faktor resiko TB NON-
TB
TB KLINIS TB
 Pengobatan TB
Prinsip terapi TB:
• Obat harus mengandung “multiple drug”, dengan
obat yang masih sensitif dalam jumlah cukup dan
dosis tetap sesuai kategori pengobatan
• Harus dikonsumsi dengan teratur dan jangka
waktu yang benar
• Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap yaitu
tahap intensif dan lanjutan
 Tujuan pengobatan TB
• Menyembuhkan, mempertahankan kualitas
hidup dan produktivitas pasien
• Mencegah kematian akibat TB aktif atau efek
lanjutan
• Mencegah kekambuhan TB
• Mengurangi penularan TB kepada orang lain
• Mencegah perkembangan dan penularan
resisten obat.
 MDR-TB (Multidrug Resistant TB)
• Lebih lama pengobatannya
• Lebih banyak efek sampingnya
• Angka keberhasilan jauh lebih rendah dari TB sensitif obat
• Angka kematian lebih tinggi dari TB sesnsitif obat
• Angka Drop out lebih tinggi dari TB sensitif obat
• Lebih mahal dari TB sensitif obat

Contoh Regimen MDR:

8-12 Km – Lfx – Eto – Cs – Z - (E) / 12-14 Lfx – Eto – Cs – Z -(E)
ATAU
4-6 Km-Mfx-Eto(Pto)-HDT-Cfz-E-Z / 5 Mfx-Cfz-E-Z

MAKA: obatilah TB sensitif Obat dengan regimen, dosis dan durasi yang benar
 DOSIS YANG DIREKOMENDASIKAN (mg/kg)
JENIS OAT
HARIAN (mg) 3X SEMINGGU (mg)
5 (4 – 6) 10 (8 – 12)
Isoniazid (H)
Maksimal 300 mg Maksimal 900 mg
10 (8 – 12) 10 (8 – 12)
Rifampisin (R)
Maksimal 600 mg Maksimal 600 mg
25 (20 – 30) 35 (30 – 40)
Pirazinamid (Z)

15 (15 – 20) 30 (25 – 35)

Etambutol

15 (12 – 18) 15 (12 – 18)

Streptomisin (S)
Maksimal 1000 mg
 SEDIAAN OBAT TB
• Obat lepasan
Rifampicin, INH, Pirazinamid, Etambutol,

• FDC (Fixed Dose Combination)

4 FDC berisi RHZE dalam satu tablet (Fase intensif)
2 FDC berisi RH dalam satu tablet (Fase lanjutan)
 Rejimen Pengobatan
• Kasus baru
Rejimen: 2RHZE/4RH atau 2RHZE/4R3H3
• Kasus BTA positip yang telah diobati
sebelumnya yaitu pasien kambuh, pasien
gagal, pasien putus berobat
Rejimen: 2RHZES/1RHZE/5RHE atau
2RHZES/1RHZE/5R3H3E3
• MDR TB (Multi drug resistant TB)
 Rejimen Pengobatan
• Berdasarkan hasil penelitian metaanalisis maka
WHO merekomendasikan paduan standar untuk
TB paru kasus baru adalah 2RHZE/4RH.
• Paduan alternatif 2RHZE/4R3H3 harus disertai
pengawasan ketat secara langsung untuk setiap
dosis obat
• klinis
• radiologis
• bakteriologik
• efek samping
• keteraturan minum
obat
 Respons klinis

• Ditanyakan apakah ada perbaikan gejala

respiratorik seperti batuk, batuk darah dll
• Apakah gejala sistemik ada perbaikan
• Evaluasi berat badan
• Pemeriksaan sputum ulang pada akhir bulan
kedua ( untuk kasus baru) atau akhir bulan
ketiga (untuk kasus pengobatan ulang) dan akhir
pengobatan
– Setelah 2 bulan pengobatan 85% sputum
menjadi negatif
– Jika sputum tetap positip pada bulan kedua,
lakukan pemeriksaan Test Cepat Molekular
– Jika positif resisten, pengobatan tergantung
test resistensi
 Evaluasi Radiologis
• Foto toraks pada bulan ke 2
• Dan bulan ke 6/9 (akhir) pengobatan
• Pemeriksaan foto toraks dapat membantu
mengevaluasi pengobatan
 Evaluasi Efek samping obat
 INH: neuritis perifer →beri piridoksin 100
mg/hari, hepatitis imbas obat →hentikan OAT
dan pengobatan sesuai pedoman TB pada
keadaan khusus
 Pirazinamid: hepatitis imbas obat →hentikan
OAT dan pengobatan sesuai pedoman TB pada
keadaan khusus, nyeri sendi karena peningkatan
asam urat. Kadang dapat terjadi reaksi demam,
mual, kemerahan dan reaksi kulit yang lain
 Evaluasi Efek samping obat
 Rifampisin: sindrom flu, sindrom perut, sindrom
kulit . Efek samping berat tapi jarang adalah hepatitis
imbas obat →hentikan OAT dan pengobatan sesuai
keadaan khusus
Purpura, anemia hemolitikakut, syok dan gagal ginjal
→bila salah satu ada, rifampisin stop dan jangan
diberi lagi
Dapat menyebabkan warna merah pada air seni,
keringat dan air mata →tidak berbahaya, tapi perlu
diterangkan ke pasien
 Evaluasi Efek samping obat
• Etambutol: gangguan penglihatan berupa
berkurangnya ketajaman dan buta warna, tapi jika
dosis tidak berlebihan jarang terjadi
• Streptomisin: kerusakan syaraf ke 8 yaitu pendengaran
dan keseimbangan (tinitus hingga tuli, pusing, dan
kehilangan keseimbangan) → turunkan dosis 0,25 gr
atau stop obat.
Tidak boleh diberi pada wanita hamil karena dapat
menembus barier plasenta menyebabkan kerusakan
syaraf pendengaran janin
 Komplikasi Tuberkulosis
• Batuk darah
• Pneumotoraks
• Efusi pleura
• Gagal nafas
• Gagal jantung
• Compliance atau kepatuhan terhadap terapi sangat
diperlukan untuk keberhasilan pengobatan dan
pencegahan terjadinya resistensi obat
• Directly observed therapy meningkatkan compliance
dengan melihat pasien mengkonsumsi obatnya
• TB masih merupakan pembunuh utama di dunia
• Peningkatan HIV di dunia meningkatkan jumlah
kasus TB
• Vaksin tidak efektif pada pencegahan penyakit
• Resistensi obat membuat pengobatan lebih
mahal dan sulit
• Kunci menurunkan TB adalah surveillance dan
pengobatan yang agresive yang dapat diakses
semua
TERIMA KASIH