TB HIV

ALUR KETERKAITAN
KLINIK DOTS
BTA DAN
GEN EXPERT PADA
PITC SUSPEK TB-MDR

BTA
GEN EXPERT TB-MDR
(KLINIK PMDT)
HIV PITC
(KLINIK CST)

CATATAN
KOLABORASI SELANJUTNYA DENGAN DM
 Infeksi Oportunistik:
Tuberkulosis

• TB adalah IO tersering
• TB dapat ditemukan pada semua tahapan HIV
• Lebih sering terjadi TB extra paru dan TB
Milier
 Gejala Penyakit TB

Batuk berdahak Batuk darah Sesak napas dan

> 2-3 minggu nyeri dada

Nafsu makan Berat badan menurun

berkurang atau menjadi kurus

Demam > 1 bulan Keringat di malam hari

meskipun tidak beraktivitas
GEJALA KLINIS TB PADA PASIEN HIV
 Seringkali gejala tidak spesifik.
 Gejala yang paling sering ditemukan adalah demam
dan penurunan BB yang signifikan (> 10%)
 Sering ditemukan gejala TB ekstraparu ( TB pleura,
TB perikard, TB limfadenitis, TB milier, TB
meningitis, dan TB abdomen)

5
 Manifestasi Klinis TB pada HIV

Dini Lanjut

 Klinis Tipikal Atipikal

 PPD Biasanya (+) Biasanya (-)
 Foto dada Tipikal Atipikal
 Gamb Paru Lobus Atas Lob. bawah/tengah
 TB ekstra paru Jarang Sering/banyak
 Mikobakteremi Tidak ada Ada
 Adenopati hilus/ Tidak ada Ada
mediastinum
 Efusi pleura Jarang Sering

6
TAHAPAN PENGOBATAN

7
 PENGOBATAN PENCEGAHAN (PROFILAKSIS)
DENGAN KOTRIMOKSASOL
 Manfaat Pemberian Pengobatan Pencegahan
(profilaksis) dengan Kotrimoksasol
Semua pasien dengan ko-infeksi TB-HIV harus mendapatkan
kotrimoksasol agar tidak mengalami infeksi oportunistik berat lain
seperti Pneumonia Pneumosistis (PCP) atau Pneumonia
Pneumocystis jiroveci, Abses otak toksoplasmosis, Pneumonia
dari S. pneumoniae, Isospora belli, Salmonella spesies
 Dosis dan Lama Pemberian Pengobatan Pencegahan
Kotrimoksasol
Kotrimoksasol dapat diberikan segera setelah seorang pasien TB
didiagnosis HIV, sambil menunggu pemberian ART.
Dosis Kotrimoksasol pada dewasa dan remaja adalah satu tablet
forte 960 mg (800 mg sulfametoksasol [SMZ] + 160 mg
trimetroprim [TMP]), atau dua tablet dewasa sekali sehari (480 mg).

8
 PENGOBATAN PENCEGAHAN (PROFILAKSIS)
DENGAN KOTRIMOKSASOL

 Lama Pemberian Pengobatan Pencegahan

Primer
 Jika ada pemeriksaan CD4, pengobatan pencegahan
kotrimoksazol primer dapat dihentikan jika dua kali
pemeriksaan jumlah sel CD4 dengan rentang waktu 6
bulan di atas 350 sel/mm3.
 Jika tidak ada pemeriksaan CD4, pengobatan
pencegahan kotrimoksasol dapat dihentikan setelah
pemberian selama 1-2 tahun.

9
 PENGOBATAN BERSAMA TB DAN HIV
 
A. Pengobatan ARV
1. Tujuan pemberian ARV
ART menghambat replikasi virus, menurunkan jumlah
virus, dan diikuti dengan peningkatan jumlah CD4.
Sistem kekebalan tubuh mempunyai kesempatan untuk
pulih kembali sehingga infeksi oportunistik berkurang.
2. Regimen ARV
3. Tatalaksana efek samping ARV

10
KAPAN MEMULAI ARV
 Rekomendasi Inisiasi ART*
KRITERIA KETERANGAN
Berdasar
HIV/AIDS stadium 3 dan 4 atau
stadium/jumlah
Jumlah CD4 ≤ 350 sel/mm3
CD4**
Populasi Kunci :
PS, penasun, LSL, waria

Tanpa melihat Populasi Khusus :

pasien hepatitis, ibu hamil, pasangan
stadium/jumlah CD4 serodiskordan, pasien TB, pasien IMS, dan WBP
Populasi Umum di daerah epidemi
HIV meluas
*Permenkes No 87 tahun 2014
**ART should be initiated in all adults living with HIV, regardless of WHO clinical stage
and at any CD4 cell count (strong recommendation, moderate-quality evidence), WHO
12
2016
 Paduan ART Lini Pertama Dewasa

Paduan Pilihan Paduan Alternatif

TDFa + 3TC (FTC) + EFV AZTb + 3TC + EFV (atau NVP)

dalam bentuk KDTc TDFa + 3TC (FTC) + NVP

a Jangan memulai TDF jika CCT < 50 ml/menit, atau pada kasus
diabetes lama, hipertensi tak terkontrol dan gagal ginjal
b Jangan memulai dengan AZT jika Hb < 7 g/dL sebelum terapi
c Kombinasi dosis tetap (KDT) yang tersedia: TDF + 3TC +
EFV
13
 Paduan ART Lini Kedua Dewasa

a
Rifampisin sebaiknya tidak digunakan pada pemakaian LPV/r.
Paduan OAT yang dianjurkan adalah 2SHZE, selanjutnya
diteruskan dengan HE dengan evaluasi rutin kelainan mata.
Namun, pada infeksi meningitis TB yang perlu tetap
menggunakan rifampisin maka LPV/r dapat digunakan dengan
dosis ganda LPV/r 800 mg/200 mg 2x sehari atau 2 x 2 tablet.

14
 PENGOBATAN BERSAMA TB DAN HIV
Pemantauan pengobatan ARV   
 Pasien yang mendapat terapi ARV harus menjalani pemeriksaan untuk
pemantauan klinis dan kalau perlu pemeriksaan laboratorium dengan
teratur.
 Pada setiap kunjungan perlu dilakukan pemeriksaan klinis:
 melakukan penimbangan berat badan

 melakukan penilaian status fungsional (kerja, ambulatori atau berbaring)

 pemeriksaan gejala dan tanda akan adanya efek samping yang mungkin
terjadi
 pemeriksaan gejala dan tanda infeksi oportunistik yang mungkin terjadi

 Selama mendapat pengobatan TB maupun ARV, pemantauan laboratorium

dilakukan hanya kalau ada indikasi.

15
 PENGOBATAN BERSAMA TB DAN HIV
 
4. Pengobatan TB 
 Pengobatan TB dengan menggunakan obat program selama fase awal
adalah sama baik untuk Odha maupun bukan Odha.
 Namun, pada Odha untuk pengobatan fase lanjutan, diberikan paduan
isoniazid dan rifampisin setiap hari.

Pengobatan TB pada ODHA yang belum dalam pengobatan ARV 

 Pada prinsipnya pengobatan TB pada pasien ko-infeksi TB HIV harus
diberikan segera dan pengobaan ARV dimulai setelah pengobatan TB
di toleransi tanpa menilai stadium atau CD4. Dianjurkan diberikan
paling cepat 2 minggu dan paling lambat 8 minggu kecuali kondisi
klinis tidak ada perbaikan atau ada gangguan fungsi hati.
Pengobatan TB pada ODHA sedang dalam pengobatan ARV
 Bila pasien sedang dalam pengobatan ARV lini pertama, pengobatan
TB dapat langsung diberikan. Jika pasien menggunakan NVP,
sebaiknya disubstitusi dengan EFV.

16
 KETERLIBATAN KELUARGA DAN
KOMUNITAS SEBAGAI PENDAMPING
PENGOBATAN
 Jika kita tidak minum obat tepat waktu maka konsentrasi obat dalam
tubuh kita akan menurun sehingga efek mengendalikan virus menjadi
kurang baik. Virus HIV dapat mempertahankan diri terhadap obat
dengan konsentrasi rendah, tetapi tidak pada konsentrasi cukup tinggi
untuk menghambat replikasi virus. Karena itu kita harus menjamin
kadar obat tersebut dengan melalui minum obat dengan benar.
 Pasien yang akan mendapat terapi ARV harus memiliki pengawas
minum obat (PMO), dapat berasal dari keluarga maupun komunitas,
baik dari Kelompok Dukungan Sebaya maupun komunitas lain.

17
 Terapi ko-infeksi TB-HIV
Status klinis Tidak ada CD4
Hanya TB paru (tidak ada OAT diberikan sampai 2
tanda lain Stad 3 atau 4) minggu , baru dilanjutkan
dengan ART
TB paru disertai tanda2 Stad Mulai OAT
3 atau 4 lainnya Selama 2 minggu, baru
dilanjutkan dengan ART
TB ekstra paru Mulai terapi TB
Mulai ART segera jika OAT dapat ditoleransi (2 minggu – 2 bulan)
tanpa melihat jumlah CD4
Ada CD4
Jika CD4 > 350:
Mulai dan selesaikan OAT, lalu mulai
ART kecuali jika timbul tanda2 Stad 4
non-TB (mulai lebih dini, tergantung
penilaian klinis)
Jika CD4 < 350:
Mulai OAT. Mulai ART setelah
2 minggu ditoleransi
18
Kenapa pemberian OAT dan
ARV harus diberikan selang
waktu 2-8 minggu ?
 Mengkaji kepatuhan pasien minum obat
 Menyingkirkan kemungkinan efek samping tumpang tindih
antara OAT dan ARV, mengingat bahwa banyak obat ARV
mempunyai efek samping yang sama dengan efek samping
kotrimoksasol.
 Penyebab mortalitas ODHA akibat infeksi oportunistik (antara
lain TB)
 Mengurangi risiko terjadinya IRIS / Sindrom pulih imun.
 Kesimpulan TB-HIV
 TB adalah penyebab IO terbesar
 TB bisa terjadi pada semua tahapan HIV
 HIV merupakan faktor pencetus terbesar untuk
terjadinya TB aktif
 Semakin lanjut tahapan dari HIV, semakin tidak
khas gambaran TB

21