Update Tata Laksana HIV

Samsuridjal Djauzi, Evy Yunihastuti

Panel Ahli HIV Kemenkes RI
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Pedoman Indonesia memulai terapi ARV
CD4 < 350

CD4 < 350

Semua pasien
Non CD4 : HIV
CD4 < 200 - Ibu hamil, mendapatkan
- Bayi/anak,
- TB,
terapi
- IMS, (treat all)
- Hepatitis,
AIDS - Populasi Kunci
- Serodiscordant
- Epidemiologi meluas PNPK Tata Laksana
infeksi HIV, 2019

2004 2006 2011 2014 2019

 Rekomendasi Indikasi ARV
Terapi ARV harus diberikan kepada semua ODHA tanpa melihat stadium klinis dan
nilai CD4 (sangat direkomendasikan, kualitas bukti sedang)

Terapi ARV harus dimulai pada semua ODHA yang hamil dan menyusui, tanpa
memandang stadium klinis WHO dan nilai CD4 dan dilanjutkan seumur hidup
(sangat direkomendasikan, kualitas bukti sedang)

 Tidak dikenal lagi ARV profilaksis untuk ibu hamil

PNPK HIV 2019

 Persiapan Pemberian ARV

Setelah Terapi IO jika Inisiasi ART

diagnosis HIV ada

• CD4 • Kreatinin/
• Skrining TB • Obat eGFR, dipstik
• HBsAg urin
tuberkulosis • Hb
• Skrining sifilis • Obat
(pada MSM) • SGPT
• PPK toxoplasma
• dll

PNPK HIV 2019

 Kapan Mulai Memberikan Terapi ARV?
1. ODHA dengan infeksi oportunistik
Efek samping Sindrom pulih
Pengobatan dan
obat infeksi imun
pencegahan infeksi
oportunistik
Pemberian terapi ARV

TB: 2-8 minggu setelah OAT

CD4 < 50: sebelum 2 minggu setelah OAT
Infeksi/kondisi yg terapinya adalah ARV  lebih cepat
- CMV (cytomegalovirus)
- Diare karena Cryptosporodiasis
- Limfadenopati HIV/HIVAN/kardiomiopati HIV, etc

Meningitis kriptokokus  lebih lama, sesudah 4-6 minggu

PNPK HIV 2019

 Kapan Mulai Terapi ARV pada
Pasien dengan IO?
Infeksi oportunistik Rekomendasi
Pneumocystis pneumonia  ARV dimulai dalam 2 minggu setelah
diagnosis PCP
Ensefalitis Toxoplasma  ARV dimulai dalam 2-3 minggu
Kriptosporidiosis  Mulai ARV sebagai bagian dari terapi
IO
Meningitis kriptokokus  Tunda ARV hingga induksi antijamur
 minimal 5 minggu

PNPK HIV 2019

 Kapan Mulai Memberikan Terapi ARV?
2. ODHA tanpa infeksi oportunistik
Segera diberikan jika memenuhi indikasi setelah pasien SIAP
• Hari yang sama dengan diagnosis sampai 1 minggu
• Hasil pemeriksaan laboratorium lengkap tidak menjadi pra-syarat untuk
memulai terapi ARV
Ibu hamil: dapat diberikan pada hari yang sama (same day ARV)

Konseling pra-ARV
PNPK HIV 2019
 Rekomendasi
Paduan ARV Lini Pertama
Paduan TDF + 3TC (atau FTC) + EFV dalam bentuk
pilihan KDT
Paduan • AZT + 3TC + NVP
alternatif • AZT + 3TC + EFV
• TDF + 3TC (atau FTC) + NVP
• AZT + 3TC + EFV400 *
• TDF + 3TC (atau FTC) + EFV400 *

* Belum dapat direkomendasikan pada ibu hamil dan

ODHA yang menggunakan rifampisin PNPK HIV 2019
Regimen ARV Lini Kedua

PNPK HIV 2019

Apa yang diharapkan dengan terapi ARV?
• Keberhasilan virologis:
– Setelah 6-12 bulan viral load (jumlah virus/HIV
RNA) menjadi tidak terdeteksi
 Menurunkan risiko penularan ke orang lain
(ARV for prevention)
• Keberhasilan imunologis: peningkatan CD4
• Keberhasilan klinis: berat badan meningkat,
infeksi oportunistik berkurang  menurunkan
kematian
Dolutegravir
(DTG)
Transisi TLD

FDC/KDT TLD
Tenofovir Lamivudin Dolutegravir

FDC/KDT TLE
Tenofovir Lamivudin Efavirenz
 Figure 2
CARA KERJA OBAT ARV

Dolutegravir (DTG)
Obat golongan
Integrase Inhibitor
(INSTI/INI)

The Lancet 2014 384258-271DOI: (10.1016/S0140-6736(14)60164-1)

Maartens, G. Lancet 2014
Ambang
Resistensi dan
Potensi ARV
• Ambang resistensi menunjukkan
jumlah mutasi pada virus untuk
menjadi resisten obat

• Hanya dibutuhkan satu mutasi

pada virus untuk menjadi resisten
terhadap NVP, EFV demikian juga
3TC dan FTC.

• Bila obat ARV memiliki ambang

resistensi tinggi seperti kelas PI
dan INSTI, berarti obat akan lebih
sulit resisten.

Clutter, D. 2016
 Pasien remaja dan dewasa yang belum
pernah menggunakan ARV sebelumnya
Kondisi Regimen Pilihan Regimen Alternatif
TDF+3TC+DTG dengan penambahan 1
Koinfeksi TB TDF+3TC+EFV
tablet DTG 50 mg dengan jarak 12 jam
Perempuan yang
TDF+3TC+DTG dengan memahami
merencanakan kehamilan
TDF+3TC+EFV kewaspadaan pemakaian DTG pada
dan ibu hamil trimester
trimester 1*
ke-1
Ibu hamil trimester ke-2
TDF+3TC+DTG ** TDF+3TC+EFV
dan 3
selain tiga kondisi di atas TDF+3TC+DTG TDF+3TC+EFV ***

*
karena belum cukup bukti klinik untuk penggunaan DTG pada trimester 1, ** untuk menurunkan viral load lebih cepat,
***
untuk penggunaan EFV400 disesuaikan dengan ketersediaan

rekomendasi panli 2 Juli 2020

 Secara singkat
1. Ada kecurigaan infeksi oportunistik, spt TB?
2. Sudah dalam pengobatan TB?
3. Ibu hamil trimester 1 atau merencanakan
KDT TLE
kehamilan?

Jika tidak ada kondisi di atas

dan KDT TLD
Ibu hamil trimester 2 dan 3
Pasien remaja dan dewasa yang dalam
terapi ARV lini pertama
Kondisi
Tidak dapat mentoleransi obat
EFV atau NVP, serta tidak
dapat menggunakan RPV
Pasien dalam terapi lini 1
minimal 6 bulan dengan klinis
baik  periksakan viral load
(VL)
Rekomendasi
substitusi dengan DTG
VL >1000 kopi/mL switch (ganti regimen) ke lini 2
Teruskan regimen sebelumnya
VL 200-1000 kopi/mL dan ulang viral load dalam 3
bulan
VL tak terdeteksi sd
Teruskan regimen sebelumnya
<200 mL
rekomendasi panli 2 Juli 2020
Rekomendasi lini ke-2
(remaja dan dewasa)
Jika lini 1 menggunakan HBV Pilihan lini 2
TDF+3TC+DTG*
AZT+3TC/FTC+EFV/NVP +/-
TDF+3TC+LPV/r**
AZT+3TC+DTG*
-
AZT+3TC+LPV/r**
TDF+3TC/FTC+EFV/NVP
TDF+AZT+3TC+DTG*
+
TDF+AZT+3TC+LPV/r**
- AZT+3TC+LPV/r**
TDF+3TC+DTG
+ TDF+AZT+3TC+LPV/r**
*
penambahan 1 tablet DTG 50 mg dengan jarak 12 jam jika digunakan bersama rifampisin
**
dosis ganda LPV/r jika digunakan bersama rifampisin
rekomendasi panli 2 Juli 2020
Rekomendasi lini ke-3
(remaja dan dewasa)

Jika lini 2 menggunakan HBV Pilihan lini 3

AZT/TDF+3TC/FTC+LPV/r - DTG+DRV/r

TDF+AZT+3TC+LPV/r + DTG+DRV/r+TDF+3TC/FTC

rekomendasi panli 2 Juli 2020

 Provinsi DKI Jakarta

Pasien dewasa dan remaja

Inisiasi TLD Pasien baru (lini 1)

Tahap Awal
19
 INTERAKSI OBAT DENGAN DTG
Tidak ada interaksi/ Interaksi memerlukan Kontraindikasi/jangan
atau penyesuaian dosis penyesuaian dosis diberikan
• Kontrasepsi hormonal • Rifampisin (DTG 50mg BID) • Fenitoin
• • Antasid, suplemen kalsium • Fenobarbital
Anti-malaria
• dan tab Fe (minum 2 jam
Metadon
sebelum atau 6 jam setelah
• Anti-aritmia TLD)
• Beta-blocker • Metformin (dosis
• Anti-depresan metformin lebih rendah; * Catatan: Amodiaquin (antimalaria) dan
• DAA seperti monitor kadar gula darah) Dofetilid (antiaritmia) juga merupakan
kontraindikasi, namun obat ini tidak
Daclatasvir • Karbamazepin (DTG 50mg masuk dalam e-catalog
BID atau ganti obat)
https://www.hiv-druginteractions.org/checker

20
Penggunaan TLD Bagi Pasien TB
• Rejimen pilihan pasien baru dengan TB HIV
adalah OAT dan TLE. Rejimen alternatif TLD

• Rifampisin bisa menurunkan kadar DTG namun

tidak mempengaruhi kadar TDF atau 3TC.

• Untuk itu perlu diberikan dosis tambahan DTG

50mg, namun TDF dan 3TC dosisnya tetap sama.

• Pasien diberikan satu tablet TLD dan

ditambahkan DTG 50 mg dengan interval 12 jam
setelah TLD. 21
Pertimbangan Khusus Bagi Ibu Hamil

Tahun 2018, ditemukan bukti tentang potensi peningkatan risiko

cacat bawaan pada bayi yang dilahirkan dari ibu yang memulai DTG
pada awal masa kehamilan.

Penelitian baru pada Juli 2019 menunjukkan bahwa risiko cacat pada
bayi yang dilahirkan oleh ibu yang memulai DTG ternyata lebih
rendah dari perkiraan namun lebih tinggi jika dibandingkan dengan
ibu yang mengkonsumsi ARV jenis lain.

22
Penggunaan TLD Pada Ibu Hamil
• Panli HIV/AIDS & PIMS merekomendasikan TLD
untuk semua populasi kecuali ibu hamil
trimester 1 dan ibu yang berpotensi hamil.
• Masih diperlukan bukti yang lebih kuat tentang
keamanan DTG pada kehamilan trimester 1 dan
bagi ibu yang berpotensi hamil.
• Tidak perlu penyesuaian dosis.
• Penurunan viral load yang cepat berdampak baik
untuk mencegah transmisi HIV dari ibu ke bayi.

23
Pencegahan pasca paparan HIV okupasional
dan kekerasan seksual
Rekomendasi pencegahan pasca paparan
HIV okupasional dan kekerasan seksual

Regimen

Pilihan TDF+3TC+DTG

TDF+FTC/3TC+LPV/r
TDF+3TC+EFV
Alternatif AZT+3TC+DTG
AZT+3TC+LPV/r
AZT+3TC+EFV

rekomendasi panli 2 Juli 2020

Terapi pencegahan TB
Terapi pencegahan TB (TPT)
Terapi OAT dan
TB
Lihat alur ARV
diagnosis TBC
Ada
(permenkes 67,
2016) Pemantauan
Skrining gejala Bukan TB berkala gejala TB
dan beri ARV
dan Tanda TB
Paru dan ekstra Tunda terapi
paru pencegahan
Ada
tuberkulosis dan
Penilaian kontra ARV
Tidak ada gejala
indikasi
Beri terapi ARV
Tidak Ada
dan TPT
Terapi pencegahan TB (TPT)
• Pastikan pasien tidak ada gejala TB dan kontraindikasi pemberian TPT

INH (isoniazid) 300 mg + vitamin B6

6H Setiap hari
Selama 6 bulan

INH (isoniazid) 900 mg + Rifapentine 900 mg

3HP Setiap minggu
Selama 3 bulan (12 x)
Monitoring pasien dalam terapi ARV
Kegagalan Terapi
Dinilai minimal sudah ARV 6 bulan dengan kepatuhan yang baik

Munculnya infeksi oportunistik baru

atau berulang (TB atau munculnya
EPP kembali)
Gagal klinis
Dewasa: CD4 ↓ sampai < nilai awal;
Gagal CD4 persisten <100 sel/cc selama 1
thn
imunologis

Gagal virologis VL > 1000 kopi/cc

PNPK HIV 2019

Resistensi dan kriteria kegagalan terapi

Resistance CD4 drop

Viral load
Non-
Adherence
Clinical
1 2 3 4 5

Started
HAART Time after treatment
 Respons virologis terapi ARV

Early virologic failure

Virologic rebound
(failure)
Viral load

1000 copies/mL

Persistent
low level viremia
40 copies/mL
Virologic blip
Virologic suppressed

Time
Pemantauan viral load

• viral blip atau viremia kadar

rendah (5-1000 kopi/mL)
kadang dapat ditemukan

Rekomendasi
Pemeriksaan viral load rutin dilakukan
pada bulan ke 6 dan ke 12 setelah
memulai ARV dan berikutnya setiap 12
bulan (rekomendasi sesuai kondisi,
kualitas bukti sangat rendah).

Draft PNPK HIV 2018

Peningkatan CD4
Faktor yang mempengaruhi tidak
meningkatnya CD4
- Tidak patuh minum obat (risiko
3x lipat)
- Tuberkulosis (risiko 1,5x lipat)
- CD4 awal rendah

Sering ditemukan CD4 dan viral

load discordance  viral load
lebih penting
 Pemantauan Efektivitas ARV
Rekomendasi pemeriksaan viral load
Pemeriksaan viral load rutin dilakukan pada bulan ke 6 dan ke 12
setelah memulai ARV dan berikutnya setiap 12 bulan (rekomendasi
sesuai kondisi, kualitas bukti sangat rendah).

Rekomendasi pemeriksaan CD4

Pada kondisi pemeriksaan viral load dapat dilakukan rutin,
pemeriksaan CD4 direkomendasikan untuk dilakukan pada saat
didiagnosis HIV, 6 bulan setelah pengobatan, sampai indikasi
menghentikan kotrimoksazol (rekomendasi sesuai kondisi, kualitas
bukti rendah).

PNPK HIV 2019

Apakah pemeriksaan CD4 sudah tidak
dibutuhkan lagi?
• Saat diagnosis HIV
• Menentukan indikasi profilaksis primer infeksi oportunistik
(kotrimoksasol)
• Menentukan saat menghentikan profilaksis primer dan saat
menghentikan pengobatan maintenance (profilaksis
sekunder) infeksi oportunistik:
• Kriptokokus: flukonazol hingga CD4 > 200 selama 3-6 bulan
• Toksoplasma ensefalitis: kotrimoksasol, hingga CD4 >200 selama 3-
6 bulan
Terima kasih