Anda di halaman 1dari 10

1

PENATALAKSANAN ASITES REFRAKTER PADA SIROSIS HATI


Pontjo Yunarko
PENDAHULUAN
Asites adalah akumulasi cairan dalam ruang peritoneal melebihi batas volume normal
maksimum 25 ml. Angka kejadian asites 75% disebabkan oleh sirosis hati, sisanya 25% oleh
keganasan (10%), gagal jantung (3%), pankreatitis (1%), tuberculosis (2%) dan penyebab
yang jarang lainnya (Baccaro, 2006). Asites pada sirosis hati ini dihubungkan dengan jeleknya
kualitas hidup, meningkatnya resiko infeksi, gagal ginjal dan outcome jangka panjang yang
jelak (Gines, 2004).
Kira-kira 10-20% pasien dengan asites ini memiliki natriuresis yang cukup dan
memberikan respon klinis terhadap diet pantang garam saja, sedangkan sebagian besar
sisanya memberikan respon terhadap terapi diuretik. Tetapi kira-kira 10% pasien tidak
memberikan respon terhadap langkah-langkah di atas atau terjadi komplikasi terhadap terapi
diuretik. Pasien-pasien ini diklasifikasikan dalam asites refrakter, dimana memiliki prognosis
yang buruk dengan mortalitas 1 tahun sebesar 50%. Didapatkan juga kira-kira 18% pasien
dengan sirosis dan asites akan menjadi sindroma hepatorenal dalam 1 tahun dengan median
kelangsungan hidup 1,7 minggu (Suzuki, 2001; Moreau, 2004).
BATASAN
Asites Refrakter adalah Asites yang tidak dapat dimobilisasi atau rekuren dini, yang
mana tidak dapat dicegah dengan memuaskan dengan terapi medis. Istilah asites refrakter
termasuk dua subtipe yang berbeda yaitu diuretic-resistant ascites dan diuretc-intractable
ascites.
Diuretic-resistant ascites adalah Asites yang tidak dapat dimobilisasi atau rekuren
dini, yang mana tidak dapat dicegah oleh karena kurang respon terhadap diet rendah
garam dan terapi diuretik intensif.
Tinjauan Pustaka Bagian-SMF Ilmu Penyakit Dalam FK Unair-RSU Dr. Soetomo
Surabaya, 29 Juni 2007

2
Diuretc-intractable ascites adalah Asites yang tidak dapat dimobilisasi atau rekuren dini,
yang mana tidak dapat dicegah oleh karena timbul komplikasi yang diinduksi diuretik
sehingga menghalangi penggunaan diuretik dosis efektif (Arroyo, 1996)
Intepretasi dan aplikasi klinik dari definisi di atas tergantung pada pemahamanan dari
arti terminologi yang digunakan secara tepat dalam definisi tersebut diatas. Oleh karena itu
international ascites club (IAC) membuat batasan-batasan kriteria untuk membuat diagnosis
asites refrakter, agar intepretasi dan aplikasi klinik dapat dipersepsikan sama (Moore, 2003)
PATOFISIOLOGI
Faktor utama yang berperan pada asites adalah vasodilatasi splanknik. Pada sirosis
terjadi peningkatan resistensi hepatik yang menyebabkan aliran portal meningkat secara
gradual menjadi hipertensi portal, terbentuknya vena-vena kolateral, dan terjadi shunting dari
darah ke kesirkulasi sistemik. Hipertensi portal menyebakan produksi vasodilator lokal,
terutama nitric oxide meningkat mengakibatkan vasodilatasi arteri splanknik (Albornoz, 2001;
Franchis, 2002). Pada sirosis fase awal, vasodilatasi arteri splanknik masih sedang dan hanya
berpengaruh kecil pada volume darah arteri efektif dimana masih bisa dijaga dalam batas
normal melalui peningkatan volume plasma dan cardiac output. Pada sirosis fase lanjut,
vasodilatasi arteri splanknik sangat berat sehingga terjadi penurunan volume darah artreri
efektif yang nyata dan tekanan darah menjadi turun. Sebagai konsekwensinya akan terjadi
aktifasi homeostatik dari factor vasokonstriktor dan antidiuretik yang menghasilkan retensi
natrium dan cairan, untuk menjaga tekana arteri tetap normal. Kombinasi antara hipertensi
portal dan vasodilatasi arteri splanknik menyebabkan perubahan tekanan dan permeabilitas
kapiler intestinal yang memudahkan terjadinya akumulasi cairan yang tertahan dalam rongga
abdominal. Sejalan dengan perkembangan penyakit, akan terjadi gangguan yang nyata dalam
ekskresi cairan di ginjal dan terjadi vasokontriksi ginjal, yang menyebabkan hiponatremi
dilusi dan sindroma hepatorenal (Cardenas, 2000; Franchis, 2002; Baccaro, 2006).
DIAGNOSIS
Sebelum mengklasifikasikan asites dalam asites refrakter sesungguhnya maka perlu
disingkirkan faktor presipitat yang bisa mempercepat kecenderungan menjadi asites refrakter,
antara lain: penggunaan obat-obatan yang potensial nefrotoksik (aminoglokosida atau
NSAID), adanya infeksi akut pada penyakit hati kronis dan operasi abdominal atas yag baru
dilakukan. Presipitat ini sering reversibel dengan intervensi terapi, sehingga asites kembali
resposif terhadap diet dan diuretic (Dudley, 2004)

3
Kriteria diagnosis asiter refrakter menurut International Ascites Club adalah sebagai
berikut (Arroyo, 1996):
1.

Asites: istilah asites pada semua definisi merujuk pada asites secara klinis grade 2
atau 3 (grade 1: mild ascites, grade 2: moderat ascites, grade 3: massive or tense
ascites).

2.

Mobilisasi asites: penurunan asites sampai dengan grade 1.

3.

Lama terapi yang diperlukan untuk menetapkan asites refrakter: penderita harus
mendapat terapi diuretik intensif sedikitnya 1 minggu.

4.

Kurang respon: selama 4 hari terapi diuretik intensif penurunan berat badan
kurang dari 200 g/hari dan ekskresi sodium urin kurang dari 50 mEq/hari.

5.

Diat rendah garam: asupan sodium 50 mEq/hari

6.

Terapi diuretik intensif: spironolakton 400 mg dan furosemide 160 mg/hari


(alternative lain: bumetanide 4 mg/hari atau loop diuretic lain dengan dosis yang
equifalen).

7.

Asites rekuren dini: asites yang nampak kembali dari derajat sedang (grade 2)
sampai asites yang besar atau tegang (grade 3) dalam waktu 4 minggu dari
mobilisasi awal. Pengumpulan kembali cairan asites dalam 2-3 hari setelah
parasintesis tidak termasuk dalam asites rekuren dini, karena hal itu
menggambarkan pergeseran cairan interstisial ke ruang intraperitoneal.

8.

Komplikasi yang diinduksi diuretik:


a. Ensefalopati

hepatik

yang

diinduksi

diuretik

adalah

berkembangnya

ensefalopati hepatik dimana tidak ada fakor presipitisasi yang lain.


b. Gagal ginjal yang diinduksi diuretik adalah penigkatan konsentrasi kreatin
serum lebih dari 100 % (kreatin serum menjadi > 2 mg/dl) pada pasien sirosis
dengan asites sebagai respon terhadap terapi diuretik.
c. Hiponatremi yang diinduksi diuretik adalah penurunan konsentrasi sodium
serum lebih dari 10 mEq/L (natrium serum menjadi < 125 mEq/L).
d. Hipokalemi atau hiperkalemi yang diinduksi diuretik adalah penurunan
potassium serum kurang dari 3 mEq/L atau peningkatan lebih dari 6 mEq/L,
meskipun sudah dilakukan koreksi potassium serum.
Termasuk dalam Diuretic-resistant ascites bila memenuhi kriteria 1, 2 atau 7, 3, 4, 5, 6.
Termasuk dalam Diuretc-intractable ascites bila memenuhi kriteria 1, 2 atau 7, 3, 5, salah
satu dari 8.
Internasional Ascites Club juga memperkenalkan terminologi asites residif, yang
mana bukan merupakan asites refrakter sebenarnya. Asites residif didefinisikan sebagai asites

4
yang sering berulang kembali (tiga atau lebih kejadian dalam 12 bulan) walaupun dengan
retriksi sodium dan dosis diuretic yang adequate. Penderita ini biasanya mempunyai respon
yang baik dengan diuretik dosis besar tanpa timbul komplikasi (Arroyo, 1996; Chutaputti,
2002).
PENATALAKSANAAN
Pemilihan terapi asites refrakter

masih terbatas. Tujuannya adalah menurunkan

produksi limfe hepar dengan menurunkan tekanan sinusoid, meningkatkan drainase cairan
asites kembali ke sirkulasi sistemik dengan membuat peritoneovenous shunts dan
mengembalikan volume darah arterial efektif dengan meningkatkan tonisitas arteri perifer dan
splanknik atau dengan meningkatkan volume intravaskular. Tujuan ini dapat dicapai dengan
cara antara lain transplantasi hati, parasentesis volume besar, pemasangan peritoneovenous
shunts atau pembuatan side-to-side portacaval shunt. (Dudley, 2004).
PARASENTESIS
Pada tahun 1985 parasentesis terapi diperkenalkan untuk digunakan pada penderita
denga asites refrakter dan saat ini merupakan standar terapi. Pengobatan dengan parasentesis
abdominal menyebabkan cardiac output meningkat secara mendadak dan resistensi vaskuler
sistemik menurun sehingga menyebabkan penurunan sedang dari tekanan darah (Rossle,
2000; Chutaputti, 2002). Antara 3 sampai 6 jam sesudah parasentesis pulmonary capillary
wedge pressure, tekanan atrial kanan dan cardiac output menurun kemudian diikuti oleh
meningkatnya aktifitas renin plasma, semua itu menunjukkan adanya hipovolemi relative.
Ekspansi volume intravaskuler pada periode periparasentesis untuk meningkatkan atau
menjaga agar volume darah arterial efektif dan memperkecil efek hemodinamik parasentesis,
tetapi mekanisme ini tidak selalu sukses. Peningkatan aktifitas renin plasma menunjukkan
adanya hipovolemik sesudah parasentesis dan penurunan volume darah arterial efektif tetap
terjadi beberapa jam sampai beberapa hari setelah tindakan parasentesis (Ruiz, 1997; Gines,
2004).
Walaupun demikian beberapa penelitian klinik menunjukkan bahwa parasentesis
merupakan pilihan awal untuk terapi asites refrakter. Studi klinis memperlihatkan bahwa
parasentesis volume besar / large volume paracentesis (LVP) berulang (5 L/hari) dengan infus
albumin (6 8 g/L setiap cairan asites yang dikeluarkan) lebih efektif dalam mengeliminasi
asites, komplikasi yang ditimbulkan lebih sedikit secara signifikan daripada terapi dengan
diuretik dan juga memperpendek lama perawatan di rumah sakit (Dudley, 2004; Dumortier,
2005).

5
Beberapa kekurangan terapi parasentesis adalah memerlukan seringnya tusukan jarum
pada abdomen, adanya tense ascites selama interval antara parasentesis, adanya efek samping
dari diuretic, resiko terjadinya spontaneous bacterial peritonitis (SBP) dan sindroma
hepatorenal (Rossle, 2000). Penting juga disebutkan bahwa LVP merupakan terapi
simtomatik, tidak merubah mekanisme pembentukan asites dan infus albumin hanya
mempunyai efek yang sementara. LVP dengan infus albumin ini tidak memperbaiki
kelangsungan hidup perderita (Gines, 1995; Chutaputti, 2002).
TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTASYSTEMIC SHUNT (TIPS)
Transjugular intrahepatic portasystemic shunt (TIPS) adalah membuat hubungan
dengan cara insersi perkutan melalui vena jugularis interna untuk membuat hubungan (shunt)
antara vena portal yang bertekanan tinggi dengan vena hepatika yang bertekanan rendah
dengan tehnik side to side shunt untuk terapi hipertensi portal atau asites refrakter (Ochs,
1995). Pemasangan TIPS akan menyebabkan penurunan tekanan sinusoid hati, meningkatkan
cardiac preload dan mengakibatkan peningkatan yang nyata dari tekanan atrium kanan,
resistensi vaskular pulmonal dan tekanan arteri pulmonal dengan penurunan resistesi vascular
sistemik dan peningkatan cardiac output

untuk menjaga mean artrial pressure (MAP).

Meskipun resistensi vascular sistemik menurun, volume darah arteri efektif meningkat oleh
karena terjadi redistribusi darah dari bendungan vena splanknik dan penurunan aktifitas renin
plasma, konsentrasi aldostreron, kadar norepineprin dan kadar ADH. Fungsi ginjal juga
membaik dalam beberapa minggu dengan terjadinya penurunan resistensi vaskular ginjal dan
peningkatan dari kecepatan filtrasi glomerular (GFR), volume urin, ekskresi sodium dan
kliren air. Kesemuanya diatas menyebabkan resolusi dari asites dan dalan jangka panjang
dapat memperbaiki keseimbangan nitrogen dan kesehatan panderita (Wong, 1995)
Komplikasi akut TIPS adalah perforasi dari kapsul hati dan perdarahan
intraabdominal. Stenosis dan obstruksi shunt terjadi 70% dalam setahun, penggunaan
polytetrafluoroethylene sebagai pelapis stent TIPS merurunkan kejadian oklusi ini (Sanyal,
2003; Bureau, 2004). Ensefalopati hepatik terjadi pada 30% dari penderita setelah dilakukan
TIPS, tetapi insiden lebih tinggi bila penderita sudah ensefalopati sebelum TIPS dan usia
penderita di atas 60 tahun (Russo, 2003). Peningkatan venous return ke jantung kemungkinan
mempercepat gagal jantung pada penderita dengan gagnguan fungsi jantung. Fungsi hati
dapat juga memburuk secara signifikan beberapa waktu setelah TIPS, sekunder oleh karena
peningkatan shunting portalsistemik dari darah. TIPS juga kurang efektif dalam memperbaiki
ekskresi sodium pada penderita > 60 tahun atau kliren keratin < 40 mL/menit (Deschenes,
1999; Huonker, 1999; Russo, 2003). Kontraindikasi pemasangan TIPS adalah penderita

6
dengan ensefalopati hepatik, cardiac ejection fraction kurang dari 55% dan Child Pugh Score
lebih dari 12 (Dudley, 2004, Albillos, 2005).
PERITONEOVENOUS SHUNT
Peritoneovenous shunt (PVS) untuk terapi penderita dengan asites refrakter pertama
kali diperkenalkan oleh Le Veen dkk pada tahun 1974 yaitu menghubungkan antara ruang
abdomen dengan vena cava superior melalui tabung silicon dengan katup satu arah. Bilamana
ada perbedan tekanan 3 cmH2O antara ruang abdomen dan vena cava superior, katup akan
terbuka dan cairan asites mengalir masuk ke system vena sentral, jika tekanan berkurang
katup tertutup sehingga mencegah darah masuk kembali dari vena ke shunt (Chutaputti,
2002).
Peritoneovenous shunt tidak menyebabkan perubahaan pada tekanan sinusoidal tetapi
meningkatkan kembalinya cairan asites kesirkulasi sistemik dan memperbaiki volume darah
arteri efektif meskipun resistensi vaskuler sistemik menurun. Terapi ini memberikan efek
yang sama seperti TIPS terhadap hemodinamik sistemik dan ginjal serta fungsi glumerulus
dan tubular ginjal, yaitu: meningkatkan cardiac output dan menurunkan resistensi vascular
perifer; meningkatkan aliran darah ginjal, glomerular filtration rate dan memperbaki volume
urin serta ekskresi sodium urin. Juga terjadi penurunan dalam aktifitas rennin plasma,
aldosteron, norepineprin dan ADH (Gines, 1995; Domortier, 2005).
Namun penggunan terapi Peritoneovenous shunt untuk asites refrekter masih terbatas
oleh karena komplikasi yang ditimbulkan. Komplikasi segera yang potensial adalah
perdarahan sekunder akibat DIC dan percepatan terjadinya gagal jantung, sedangkan
komplikasi yang timbul berikutnya adalah thrombosis shunt, infeksi, thrombosis vena dan
bocornya asites. Peritoneovenous shunt

tidak memperpanjang kelangsungan hidup atau

memperbaiki fungsi hati (Guardiola, 1995; Dudley, 2004). Untuk mengurangi komplikasi
banyak dilakukan penelitian dengan modifikasi dan tehnik baru, salah satunya adalah
saphenous-peritoneal shunt yang menyatakan bahwa prosedur ini tidak hanya memperbaiki
status nutrisi penderita sirosis dengan asites refrakter tetapi juga memperbaiki kwalitas
hidupnya, menurunkan infeksi dan obstruksi dalam jangka pendek. Namun prosedur ini perlu
banyak latihan dan pengalaman dan studi jangka panjang masih diperlukan (Chen, 2005)
Peritoneovenous shunt diindikasikan pada penderita yang bukan kandidat untuk
transplantasi hati, TIPS atau LVP berulang (Dudley, 2004).

7
TRANSPLANTASI HATI
Transplantasi hati dapat mengoreksi semua faktor-faktor yang dapat menyebabkan
asltes refrakter. Tekanan sinusoid dan produksi limfe hepar kembali ke normal, dan volume
darah arteri efektif membaik dengan kembalinya vasodilatasi splanknik dan perifer. Penderita
yang menjalani transplantasi hati mempunyai kelangsungan hidup (survival) selama 1 tahun
sebesar 85%, selama 3 tahun sebesar 60% oleh karena itu bila memungkinkan semua pasien
dengan asites refrakter dirujuk ke rumah sakit yang lengkap untuk dievaluasi
kemungkinannya untuk dilakukan transplantasi hati (Gonwa, 1995; Dudley, 2004).
TERAPI LAIN
Atrial Natriuretic Peptide
Atrial natriuretic peptide (ANP) dalam keadaan normal meningkakan glomerular
filtration rate (GFR) dan diuresis. Penderita dengan sirosis lanjut dan asites mengalami
penurunan respon terhadap ANP meskipun kadarnya meningkat (Gines P, 1992). Pemberian
ANP eksogen bersama vasokonstiktor splanknik terlipressin untuk melawan efek hipotensi
dari ANP, meningkatkan renal blood flow, GFR dan natriuresis pada penderita dengan asites
refrakter (Gadano, 1997; Suzuki, 2001).
Dopamin
Studi dengan dopamine pada sirosis termasuk asites refrakter, gagal menunjukkan
peningkatan GFR, diuresis atau natriuresis. Namun penggunaan docarpamine (prodrug dari
dopamine sedian oral) memperbaiki asites pada penderita dengan asites refrakter, namun
penelitian manfaat jangka panjang dari docarpamine masih diperlukan (Funasaki, 1999,
Suzuki, 2001)
REKOMENDASI
Pada penderita sirosis dengan asites refrekter maka transplantasi hati harus betul-betul
dipertimbangkan sebagai pilihan terapi yang optimal. Jika transplantasi merupakan
kontraindikasi atau penderita sedang dalam daftar tunggu transplantasi, maka pilihan pertama
terapi adalah parasentesis (LVP). Terapi diuretik tetap diberikan untuk mengurangi frekwensi
parasentesis, dihentikan bila timbul komplikasi atau sodium urin < 30 mmol/hari. Secara
umum disepakati jika frekwensi parasentesis lebih dari 2 atau 3 kali dalam sebulan, maka
pemasangan TIPS dipertimbangkan dengan penjelasan tentang komplikasi yang bisa
ditimbulkan dan perlunya monitor secara teratur. TIPS juga diindikasikan pada penderita yang
tidak toleran terhadap parasentesis oleh karena timbul hipovolemi setelah parasentesis atau

8
parasentesis merupakan kontraindikasi atau tidak efektif seperti adanya perlekatan atau asites
yang terlokalisir (Dudley, 2004)
PROGNOSIS
Secara umum adanya asites pada pasien dengan sirosis mengindikasikan prognosis
yang buruk. Pasien sirosis dengan asites yang masuk rumah sakit mempunyai kelangsungan
hidup (survival) selama 2 tahun rata-rata sebesar 60 % dan pada pasien dengan asites refrakter
mempunyai kelangsungan hidup (survival) selama 1 tahun rata-rata adalah 52 % dan 2 tahun
sebesar 42 % (Dudley, 2004; Moreau, 2004).
Moreau dkk, dalam studi klinisnya pada pasien sirosis dengan asites refrakter
mendapatkan bahwa usia tua (> 60 th), karsinoma hepatoseluler, diabetes dan alkoholik
merupakan faktor prediksi independen untuk kelangsungan hidup yang buruk, dan tidak
adanya faktor-faktor diatas merupakan faktor prediksi independen untuk kelangsungan hidup
yang baik Probabilitas kelangsungan hidup1 tahun dan 2 tahun penderita sirosis dengan asites
refakter sebesar 85% dan 75% pada penderita usia 50 tahun dibanding 60% dan 30% pada
usia 60 tahun, 15% dan 8% pada penderita dengan karsinoma hepatoseluler dibanding 61%
dan 54% tanpa karsinoma hepatoseluler, 32% dan 18% pasa penderita dengan diabetes
dibanding 62% da 58% tanpa diabetes, 66% dan 63% pada penderita berhenti minum alcohol
dibanding 27% dan 9% yang tetap minum alcohol (Moreau, 2004)
RINGKASAN
Asites 75% disebabkan oleh sirosis hati dimana 11% akan jatuh pada asites refrakter
yang berhubungan dengan prognosis yang buruk, dengan mortalitas dalam 1 tahun sebesar
50%. Asites Refrakter didefinisikan sebagai Asites yang tidak dapat dimobilisasi atau
rekuren dini, yang mana tidak dapat dicegah dengan memuaskan dengan terapi medis. ada dua
subtipe yang berbeda yaitu diuretic-resistant ascites dan diuretc-intractable ascites.
Diagnosa ditegagkan berdasarkan kriteria IAC sesuai dengan batasa definisinmasing-masing
subtype. Mekanisme untuk terjadinya asites refrakter tidak banyak diteliti penelitian lebih
banyak pada mencari faktor prognostik morbiditas dan mortalitas. Rekomendasi terapi asites
refrakter adalah transplantasi hati. Jika transplantasi merupakan kontraindikasi atau penderita
sedang dalam daftar tunggu transplantasi, maka pilihan pertama terapi adalah parasentesis
(LVP) dan TIPS. Pasien dengan asites refrakter mempunyai kelangsungan hidup (survival)
selama 1 tahun rata-rata adalah 52% dan 2 tahun sebesar 42%. Usia tua (> 60 th), adanya
karsinoma hepatoseluler, diabetes dan alkoholik merupakan faktor prediksi independen untuk
kelangsungan hidup yang buruk bagi penderita dengan asites refrakter.

9
DAFTAR PUSTAKA
1.

Albillos A, Banares R, Gonzalez M, Catalina MV, Molinero LM (2005). A meta-analysis


of transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus paracentesis for refractory ascites.
J Hepatol 43, 990-6

2.

Albornoz L, Motta A, Alvarez D (2001). Nitric oxide synthase activity in the splanchnic
vasculature of patients with cirrhosis: relationship with hemodynamic disturbances. J
Hepatol 35, 452-6

3.

Arroyo V, Gines P, Gerbes AL, at al (1996). Definition and diagnostic criteria of


refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. Hepatology 23, 164-76

4.

Baccaro ME, Guevara M, Rodes J (2006). Ascites. Medicine 35, 104-7

5.

Bureau C, Garcia-Pagan JC, Otal P (2004). Improved clinical outcome using


polytetrafluoroethylene-coated stents for TIPS: results of a randomized study.
Gastroenterology 126, 469-75

6.

Cardenas A, Bataller R, Arroyo V (2000). Mechanisms of ascites formation. Clin Liver


Dis 4, 447-65

7.

Chen JH, Liu HD, Yu JC, et al (2005). Modified saphenousperitoneal shunt in


refractory ascites: new technique. J Surg 75, 12831

8.

Chutaputti A (2002). Management of refractory ascites and hepatorenal syndrome. J


Gastroenterol Hepatol 17, 456-61

9.

Deschenes M, Dufresne MP, Bui B et al (1999). Predictors of clinical response to


transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) in cirrhotic patients with refractory
ascites. Am. J. Gastroenterol 94, 13615

10.

Dudley F (2004). Management of refractory ascites. J Gastroenterol Hepatol 19, S194-9

11.

Dumortier J, Pianta E, Yannick Le Derf YL, Bernard P, Bouffard Y, Boucaud C, et al


(2005). Peritoneovenous shunt as a bridge to liver transplantation. Am J Transplant 5,
1886-92

12.

Franchis RD, Salerno F (2002). Pathogenesis of ascites and predictors of resistance to


therapy. J Gantroenterol Hepatol 17, S242-7

13.

Funasaki T, Tsutsumi M, Takase S, et al (1999). Effects of a new orally active dopamine


prodrug, docarpamine, on refractory ascites: a pilot study. Am J Gastroenterol 94, 2475-81

14.

Gadano A, Moreau R, Vachiery F, et al (1997). Natriuretic response to the combination


of atrial natriuretic peptide and terlipressin in patients with cirrhosis and refractory ascites.
J Hepatol 26, 1229-34

15.

Gines A, Planas R, Angeli P, et al (1995). Treatment of patients with cirrhosis and


refractory ascites using Le Veen hunt with titanium tip: Comparison with therapeutic
paracentesis. Hepatology 22, 12431

16.

Gines P, Cardenas A, Arroyo F, et al (2004). Management of cirrhosis and ascites. N


Engl J Med 350, 1646-54

10
17.

Guardiola J, Xiol X, Escriba JM, et al (1995). Prognosis assessment of cirrhotic patients


with refractory ascites reated with peritoneovenous shunt. Am. J. Gastroenterol 90, 2097
102

18.

Gonwa TA, Klintmalm GB, Levy M, et al (1995). Impact of pretransplant renal function
on survival after liver transplantation. Transplantation 59, 3615

19.

Huonker M, Schumacher YO, Ochs A, et al (1999) Cardiac function and


haemodynamics in alcoholic cirrhosis and effects of the transjugular intrahepatic
portosystemic stent shunt. Gut 44, 7438

20.

Moore KP, Wong F, Gines P, at al (2003). The management of ascites in cirrhosis: report
on the consensus conference of the international ascites club. Hepatology 38, 258-6

21.

Moreau R, Dele` gue P, Pessione F, Hillaire S, Durand F, Lebrec D, et al (2004). Clinical


characteristics and outcome of patients with cirrhosis and refractory ascites. Liver
International 24, 45764

22.

Ochs A, Rossle M, Haag K et al (1995). Transjugular intrahepatic portosystemic stent


shunt procedure for refractory ascites. N Engl J Med 332, 11927

23.

Ruiz del Arbol L, Monescillo A, Jimnez W, et al (1997). Paracentesis-induced


circulatory dysfunction: mechanism and effect on hepatic hemodynamics in cirrhosis.
Gastroenterology, 113, 57986

24.

Rossle M, Ochs A, Gulberg V, Siegerstetter V, Holl J, Deibert P, et al (2000). A


Comparison of paracentesis and transjugular intrahepatic portosystemic shunting in
patients with ascites. N Engl J Med 342, 1701-7

25.

Russo MW, Sood A, Jacob IM, Brown RS (2003). Transjugular Intrahepatic


portosystemic shunt for refractory ascites: An analysis of the literature on efficacy,
morbidity, and mortality. Am J Gantroenterol 98, 2521-7

26.

Suzuki H, Stanley AJ (2001). Current management and novel therapeutic strategies for
refractory ascites and hepatorenal syndrome. Q J Med 94, 293-300

27.

Wong F, Sniderman K, Liu P, Allidina Y, Sherman M, Blendis LM (1995). The effects of


transjugular intrahepatic portosystemic shunt on systemic and renal hemodynamicsand
sodium homeostasis in cirrhotic patients with refractory ascites. Ann Intern Med, 122:
81622.

-------o0o-------