Penggunaan obat pada pasien sirosis hepatik ensefalopati (Suharjono, S. Rusdiana, Lestiono, H.

Bagiyo)

PENGGUNAAN OBAT PADA PASIEN SIROSIS HEPATIK ENSEFALOPATI DI RUMKITAL Dr. RAMELAN SURABAYA
Suharjono*, Silvia Rusdiana*, Lestiono**, Harry Bagiyo** *Dep. Farmasi Klinis Fak Farmasi Unair, ** Dep. Farmasi Rumkital Dr. Ramelan Surabaya, ***Dep. Penyakit Dalam Rumkital Dr. Ramelan Surabaya Korespondensi: Dr. Suharjono, MS, Apt. Dep. Farmasi Klinis Fak. Farmasi Unair Kampus B Unair Jl. Dharmawangsa Dalam Surabaya Email : shj_ms_id@yahoo.com

ABSTRACT
Hepatic Encephalopathy is a neuropsychiatric disorder that occurs due to liver damage, especially in such as cirrhosis hepatic. Most cases of HE are caused by toxic substances such as ammonia. The aim of this study was to identify the profile and pattern of drug use as for HE patients. A retrospective-prospective method was used with a descriptive analysis. Samples taken from October 2008-February 2009 for the retrospective (n = 9) and March 2008-June 2009 for prospective (n = 15) in Room A1, A2, B1 and B2 Department of Internal Medicine Rumkital Dr. Ramelan. Of 24 patients, 14 patients were male and 10 patients were female.The main therapeutic options for HE patients include parenteral nutrition of the BCAA that were given in 19 people (79.17%); flumazenil, levodopa, bromocriptine, Lornithine-L-aspartate, citicholine, piracetam; antibiotics also was given such as kanamycin in 19 people (79.17%), neomycin 1 person (4.17%) and metronidazole 2 people (8:33%), and 3rd generation cephalosporin ie ceftriaxone in 16 people (66.67%). and lactulose in 15 people (66.67%). Keywords: hepatic, encephalopathy, DUS

ABSTRAK
Ensefalopati Hepatik (EH) adalah gangguan neuropsikiatrik yang terjadi karena kerusakan liver terutama pada sirosis hepatic. Sebagian besar kasus EH disebabkan zat-zat toksik diantaranya ammonia. Tujuan penelitian untuk mengidentifikasi profil dan pola penggunaan obat sesuai indikasi pasien EH. Pada penelitian ini digunakan metode retrospektif-prospektif dengan analisis deskriptif. Sampel diambil pada Oktober 2008-Februari 2009 untuk retrospektif (n=9) dan Maret 2008-Juni 2009 untuk prospektif (n=15) di Ruang A1, A2, B1 dan B2 Departemen Penyakit Dalam dan ECU Rumkital Dr. Ramelan . Obat yang digunakan adalah parenteral nutrition , yaitu : BCAA 19 orang (79.17%), flumazenil, levodopa, bromokriptin, L-ornitin-L-aspartat, sitikolin, pirasetam. antibiotik yang diberikan dalam penelitian adalah kanamisin 19 orang (79.17%), neomisin 1 orang (4.17 %) dan metronidazol 2 orang (8.33%). Antibiotik lain yang banyak digunakan yaitu seftriakson sebanyak 16 orang (66.67%). laktulosa digunakan pada 15 orang (66.67%). Kata kunci : ensefaloti, hepatic, DUS

Jurnal Farmasi Indonesia Vol. 5 No. 1 Januari 2010: 1 -8

PENDAHULUAN Sirosis didefinisikan sebagai proses difus yang dicirikan dengan fibrosis dan perubahan struktur liver normal menjadi struktur penuh nodul yang tidak normal. Sirosis sebagai hasil destruksi sel liver dan penggantian dengan jaringan ikat (1). Salah satu komplikasi dari sirosis adalah ensefalohepatik (EH).Meskipun patogenesisnya yang jelas belum ditentukan, namun dapat ditandai dengan meningkat amonia dalam serum dan sistem saraf pusat Manajemen terapi dilakukan untuk mengatasi faktor infeksi , perdarahan lambung dan esofagus, gangguan elektrolit dan albumin, dan kenaikan tekanan darah (2,3) Ensefalopati Hepatik (EH) adalah gangguan neuropsikiatrik yang terjadi karena kerusakan liver terutama pada sirosis hepatik morbiditasnya 70% dan mortalitas EH 20 %. Sebagian besar kasus EH disebabkan zat-zat toksik diantaranya ammonia. Tingginya ammonia dapat mengganggu kerja otak, sehingga dibutuhkan adanya ketepatan dalam pilihan obat pada terapi sirosis hepatik dengan komplikasi EH Tujuan penelitian untuk mengidentifikasi profil dan pola penggunaan obat sesuai indikasi pasien EH. (4). METODE PENELITIAN Bahan Rekam Medis Kesehatan (RMK) Rumkital Dr. Ramelan Surabaya, RMK merupakan lembar untuk diisi oleh dokter dan perawat. Pada lembar ini terdapat data tentang identitas pasien, masalah, rencana terapi, instruksi dokter sampai dengan lembar konsultasi Rancangan Penelitian Jenis penelitian ini adalah penelitian non-eksperimental (observasional) karena penelitian ini dilakukan terhadap
2

kejadian atau fenomena causa-effect yang telah terjadi yang penyebabnya bukan karena perlakuan dari peneliti, dengan rancangan deskriptif karena penelitian ini menggunakan teori umum untuk menjelaskan seperangkat data yang dilakukan secara retrospektifprospektif atau melakukan pengumpulan data dengan menyalin dari RMK dan kemudian mengikuti pasien ke masa depan kejadian yang akan terjadi. Pengambilan Sampel Sampel penelitian adalah pasien yang didiagnosa masuk maupun akhir sirosis hepatik dengan komplikasi ensefalopati hepatik yang menjalani rawat inap di Rumkital Dr. Ramelan Surabaya. Cara pengambilan sampel dengan metode Time Limited Sampling, yaitu dengan cara setiap pasien yang memenuhi kriteria penelitian dimasukkan dalam penelitian sampai kurun waktu tertentu (Periode Oktober 2008-Februari 2009 dan Maret-Juni 2009). Pengumpulan Data Data yang diambil dari RMK berupa data: jenis kelamin, usia pasien, riwayat penyakit dahulu (RPD), data klinik, data laboratorium, diagnosa dokter, terapi yang meliputi, jenis obat yang digunakan, rute pemakaian, dosis pemberian, frekuensi pemberian dan efek samping. Outcome terapi dibahas dengan melakukan observasi pada pasien sirosis hepatik dengan komplikasi ensefalopati hepatik. Pengolahan dan Analisis Data Data dianalisis dengan cara deskriptif dengan bentuk tabel, histogram, atau grafik. Data yang dihasilkan meliputi : (1).Penggunaan obat yang diberikan kepada pasien sesuai dengan klasifikasinya. (2).Uraian dosis, rute pemakaian, frekuensi pemberian, serta efek

Penggunaan obat pada pasien sirosis hepatik ensefalopati (Suharjono, S. Rusdiana, Lestiono, H. Bagiyo)

samping tiap jenis obat. (3).Hubungan data klinis dan data laboratorium dengan terapi yang diberikan. (4). DRP yang mungkin terjadi. HASIL DAN PEMBAHASAN Dari hasil penelitian prospektif yang dilakukan jumlah pasien Ensefalopati Hepatik yang rawat inap di Rumkital Dr. Ramelan Surabaya selama periode Maret 2009 Mei 2009 sebanyak 15 pasien dan ditambah dengan data retrospektif periode Oktober 2008 Februari 2009 sebanyak 9 pasien sehingga total pasien berjumlah 24 orang. Dari 24 pasien, 14 pasien berjenis kelamin laki laki dan 10 pasien berjenis kelamin perempuan. Hal ini menunjukkan bahwa prevalensi laki laki lebih banyak daripada perempuan. Dari 24 data pasien dapat dilihat riwayat penyakit pasien yang ditunjukkan pada Tabel 1. Tabel 1. Riwayat penyakit pasien ensefalopati hepatik No. 1 2 3 4 Riwayat Pasien Hepatoma Diabetes Melitus Nefrolitiasis Sirosis Hepatik (SH) Gastritis Hipertensi Hepatitis Asma Infeksi Saluran Kemih Syaraf Jumlah Pasien (orang) 3 5 1 15 (%)*

Dari Tabel 1 tampak bahwa sirosis hepatik merupakan penyebab utama ensefalohepatik, karena komplikasi sirosis hepatik yang berat karena tidak diterapi dengan baik adalah ensefalohepatik. Dari 24 pasien dapat dilihat riwayat pola hidup pasien ditunjukkan pada Tabel 2. Dari Tabel 2 di atas terlihat pola hidup yang tidak sehat, yaitu alkohol dan jamu termasuk berisiko terkena sirosis hepatik karena alkohol memang dapat memberikan efek samping sirosis hepatik dan jamu kemungkinan di dalamnya mengandung senyawa benzopiren. Namun perokok dan yang bukan yang punya kebiasaan minum alkohol maupun jamu juga bisa berisiko terkena sirosis hepatik juga, misalnya sebelumnya terkena hepatitis B (4). Tabel 2. Riwayat pola hidup pasien ensefalopatihepatik No. 1 2 Riwayat Pasien Perokok Peminum Alkohol Peminum Jamu Pola Hidup Sehat Jumlah Jumlah Pasien (orang) 1 2 1 20 24 (%) 4.17 8.33 4.17 83.33 100.00

12.50 3 20.83 4.17 62.50 4

5 6 7 8 9

3 2 1 2 1

12.50 8.33 4.17 8.33 4.17

10

4.17

Keterangan: Satu pasien dapat mempunyai lebih dari satu riwayat penyakit * Dihitung dari jumlah total pasien yaitu 24 pasien

Data keluhan yang ada didapatkan saat pasien MRS ataupun pada saat dalam perawatan (Tabel 3). Dari keluhan tersebut menentukan terapi yang harus diberikan pada pasien. Keluhan utama yang muncul pada pasien EH adalah apatis, gelisah, mengantuk, kebingungan yang nyata, kesadaran menurun sampai keadaan tidak sadar (5).

Jurnal Farmasi Indonesia Vol. 5 No. 1 Januari 2010: 1 -8

Tabel 3. Keluhan-keluhan pada pasien sirosis hepatik Jumlah No. Komplikasi Pasien (%) (orang) 1 Mual 8 33,33 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Gelisah Kesadaran menurun Nafsu makan menurun Perut membesar Muntah hitam / BAB hitam Badan kuning Bengkak kedua kaki Diare Perut kembung Perut terasa penuh Nyeri ulu hati Gatal Anemia Demam Berteriak teriak kesakitan Badan bengkak 4 15 5 5 7 1 1 2 1 1 4 2 1 2 2 1 16,67 62,50 20,83 20,83 29,17 4,17 4,17 8,33 4,17 4,17 16,67 8,33 4,17 8,33 8,33 4,17

Dari Gambar 1 terlihat bahwa kombinasi antibiotik dengan laktulosa dan asam amino rantai cabang (BCAA) adalah terbesar penggunaannya, mengingat antibiotik seperti kanamisin oral, Laktulosa keduanya dapat mencegah terbentuknya amonia dan juga BCAA juga merupakan sumber asam amino yang tidak meningkatkan produksi amonia yang dapat meracuni fungsi otak (6,7). Pada Gambar 2 terlihat bahwa pasien juga mengalami Spontaneous Bacterial Peritonitis, sehingga

diperlukan antibiotika yang dapat mengatasi kuman-kuman dalam usus tersebut. antibiotika tersebut antara lain seftriakson, siprofloksasin dan metronidazol (3). Pada Tabel 4 terlihat bahwa pasien juga mengalami hiperasiditas karena stress ulcer sehingga mendapatkan terapi obat profilaksis stress ulcer, terutama H2 bloker, antasida dan Penghampat Pompa Proton (PPI). Pada Tabel 5 terlihat bahwa hematemesis melena dapat diatasi dengan pemberian hemostatika tunggal asam traneksamat atau vitamin K, maupun kombinasi kombinasi kedua obat tersebut. Kombinasi kedua obat ini terbanyak digunakan karena lebih efektif dalam menghentikan perdarahan (3). Pada Tabel 6 terlihat bahwa diuretik yang banyak digunakan adalah Spironolakton dan Furosemid untuk mengatasi ascites pasien, disamping pemberian albumin mengingat kondisi pasien pada umumnya mengalami hipoalbumin (3). Pada Tabel 7 terlihat tingkatan stadium klinis pasien ensefalohepatik yang bervariasi dari stadium I sd IV. Gejala kesadaran menurun, gelisah, susah komunikasi dan nilai GCS (Glasgow Coma Scale) yang rendah menjukkan pasien mengalami ensefalohepatik (3). Dari Tabel 8, tampaknya outcome terapi untuk kesembuhan pasien ensefalohepatik sangat jelek karena dari 24 pasien yang ada 20 orang (83,33 %) meninggal dunia, tidak ada yang sembuh dan yang membaik hanya 3 orang saja. Hal ini menunjukkan bahwa managemen keberhasilan terapi sirosis hepatik yang sudah mengalami ensefalohepatik prognosisnya jelek sekali (3).

Profil Terapi
1. Terapi utama EH
Penggunaan obat pada pasien sirosis hepatik ensefalopati (Suharjono, S. Rusdiana, Lestiono, H. Bagiyo)

ProfilPenggunaan PenggunaanObat Obatuntuk untukMengatasi Mengatasikeluhan keluhan Profil utama pada padapasien pasienEnsefalopati EnsefalopatiHepatik Hepatik utama
80 80
75 75

Jumlah (%) Pasien (%) Jumlah Pasien

70 70 60 60 50 50 40 40 30 30 20 20 10 10 0 0 Terapi Ensefalopati Ensefalopati Hepatik Hepatik Terapi

8.33 8.33 4.17 4.17 8.33 8.33 4.17 4.17

BCAA + + antibiotik antibiotik + + BCAA laktulosa laktulosa BCAA + + antibiotik antibiotik BCAA BCAA + + laktulosa laktulosa BCAA BCAA BCAA Tidak diberi diberiterapi terapi Tidak

Gambar 1. Profil Penggunaan Obat untuk Mengatasi 2. Penggunaan keluhan Antibiotikutama pada pasien Ensefalopati Hepatik
Profil Penggunaan Antibiotik Pada Pasien Ensefalopati Hepatik
33.33

Gambar 1. Profil penggunaan obat untuk mengatasi keluhan utama pada pasien ensefalopati hepatik

Kanamisin

35 kombinasi BCAA + antibiotik + Laktulosa 18 pasien (75.00%) Kanamisin + siprofloksasin 30

Kanamisin + sefalosporin

Jumlah Pasien (%)

25 20 15 10 5 0

20.83

20.83

Kanamisin + siprofloksasin + sefalosporin Kanamisin + sefalosporin + ampisilin Sefalosporin Sefalosporin + Metronidazol

4.17

4.17 4.17 4.17 4.17 4.17

Sefalosporin + Metronidazol + siprofloksasin

Antibiotik

Tidak diberi antibiotik

Gambar 2. Profil Penggunaan Antibiotik pada Pasien Ensefalopati Hepatik

Gambar 2. Profil penggunaan antibiotik pada pasien ensefalopati hepatik

Kombinasi golongan aminoglikosida (kanamisin) + sefalosporin (seftriakson) 8 pasien (33.33%)

Jurnal Farmasi Indonesia Vol. 5 No. 1 Januari 2010: 1 -8

Tabel 4. Profil Penggunaan Obat Stress Ulcer pada Pasien Ensefalopati Hepatik No. 1 Golongan Obat PPI Nama Obat Rute Dosis 2x1g 1 x 30 mg 1 x 40 mg 3 x C2 3 x C2 3 x C2 3 x C2 2x1g 2 x 1150 mg 3 x 1 tab 10 mg / 2 ml 10 mg 3 x 2 tab 3 x 1 cap Jumlah
Keterangan : Satu pasien dapat mempunyai lebih dari satu terapi

Omeprazol iv Lanzoprazol p.o Pantoprazol iv Antasida Magasida Dexanta Sanmag Ranitidin p.o p.o p.o p.o iv p.o Simetidin p.o iv p.o

Jumlah Pasien (orang) 14 2 4 2 10 1

Persentase (%) 23.73 3.39 6.78 3.39 16.95 1.69

Antasida

Penghambat H2

12 5

20.34 8.47

Prokinetik

Metoklopra mid

6.78

Protektan Mukosa

Sukralfat

p.o

5 60

8.47 100

Tabel 5. Profil Penggunaan Obat untuk Mengatasi Keluhan Hematemesis Melena No. 1 2 Nama Obat Asam Traneksamat Vitamin K Asam Tranexamat + Vit. K Jumlah Rute iv iv Dosis 3 x 500 mg 2 x 10 mg/ml 3 x 10 mg/ml 4 x 500 mg + 4 x 10 mg/ml Jumlah Pasien (orang) 2 2 7 11 (%) 18.18 18.18 63.64 100

iv

Penggunaan obat pada pasien sirosis hepatik ensefalopati (Suharjono, S. Rusdiana, Lestiono, H. Bagiyo)

Tabel 6. Profil Penggunaan Obat untuk Mengatasi Asites No 1 Golongan Obat Diuretik Kuat Hemat Kalium Jumlah Nama Obat Furosemide Rute p.o Iv Spironolakton p.o p.o Dosis 1 x 40 mg 1 amp @ 20 mg/2 ml 1 x 100 mg 2 x 100 mg Jumlah Pasien (orang) 3

(%) 23.08

10 13

76.92 100

Tabel 7. Stadium Klinis Pasien Ensefalopati Hepatik Stadium Klinis I II GCS 15 11-14 Data klinis/ keluhan Gelisah, susah tidur, pelupa Gelisah, tidak dapat diajak berkomunikasi, bicara tidak lancar, kesadaran menurun Mengadu kesakitan, berteriak-teriak, gelisah, kesadaran menurun, ngomong menclamencle Kesadaran menurun, Tidak sadar (koma) Jumlah Jumlah Pasien (orang) 8 6 Persentase 33.33% 25.00%

III

8-10

16.67%

IV

<8

6 24

25.00% 100.00%

Tabel 8. Distribusi kondisi KRS Pasien No. 1 2 3 4 Kondisi KRS Sembuh Membaik Pulang Paksa Meninggal Jumlah Jumlah Pasien (orang) 0 3 1 20 24 (%) 0,00 12,50 4,17 83,33 100,00

Jurnal Farmasi Indonesia Vol. 5 No. 1 Januari 2010: 1 -8

KESIMPULAN Dari hasil penelitian diatas dapat diambil kesimpulan sebagai berikut: 1. Terapi utama yang diberikan adalah kombinasi antibiotika kanamisin oral dengan laktulosa dan BCAA. 2. Terapi lainnya adalah antibiotika untuk mengobati SBP, seperti seftriaakson, siprofloksasin dan metronidazol. Disamping itu untuk hiperasiditas digunakan H2 bloker, antasida, PPI dan sukralfat. Untuk terapi hemetamesis melena digunakan hemostatika asam traneksamat dan vitamin K atau kombinasinya, sedang untuk ascitesnya selain diberikan albumin untuk koreksi hipoalbumin juga diberikan diuretik, terutama spironolakton atau furosemida. Obat-obat lain kadang-kadang diperlukan misalnya flumazenil antagonis benzodiazepin, neuroprotektan sitikolin, pirasetam dan juga bromokriptin. UCAPAN TERIMA KASIH Disampaikan kepada Direktur Rumkital Dr Ramelan dan Kepala Departemen Farmasi Rumkital Dr Ramelan Surabaya atas izin yang telah diberikan untuk penelitian ini.

DAFTAR PUSTAKA
1. Timm P and Stragand JJ . Portal Hipertension and Cirrhosis. In: Dipiro J, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey LM. (eds). Pharmacotherapy: A Pathophysiologic th Approach 7 edition. New York: McGraw Hill; 2005, pp.633-650. 2. Bustamante. Prognostic significance of hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis. Journal of Hepatology 1999; 30: 890-895. 3. Brown R. Cirrhosis. In: Herfindal ET and Gourley DR (Eds). Textbook of Therapeutic: Drug and Disease th Management 7 edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000, pp.603-617. 4. Chung RT and Podolsky DK. Cirrhosis and Its Complications. In: Kasper D, Fauci AS, Lougo D, Braunwald E, Hau ser SL, Jameson L (eds). Harrisons th Principles Of Internal Medicine 16 edition. New York: Mc Graw-Hill; 2005, pp 1858-69. 5. Crawford JM. Liver, Biliary Tract. In: Kumar V, Abbas AK, Fausto N (Eds), Robbins and Cotran Pathologic Basic of th Disease 7 edition. Pennsylvania: Elsevier; 2005, pp. 877-837. 6. Gerber T and Schomerus H. Disease Management Hepatic Encephalopathy in Liver Cirrhosis. Drugs 2000; 60 (6): 1353-1370. 7. Cordoba J. and Minguez B. Hepatic Encephalopathy. Sem of Liver Disease 2008; 28 (1): 70-80.