KASUS 1

FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT Kode Sumber Data :

PENDERITA
Nama (Singkatan) Umur : Suku : Berat Badan : Pekerjaan :
NM 40 - 65kg -
Penyakit Utama : Kesudahan Penyakit Utama (Beri Tanda ✔) :
Kelamin (beri tanda ✔) : TBC Sembuh
Meninggal
Pria............................... Sembuh dengan gejala sisa
✔Belum sembuh
Wanita : ✔ Tidak Tahu
Hamil....................

Tidak hamil.......... Penyakit/ kondisi lain yang menyertai (beri tanda ✔) :

Tidak tahu............ Gangguan Ginjal Kondisi medis lainnya

Gangguan Hati Faktor Industri, pertanian, kimia.
Alergi ✔Lain-lain (TBC)

EFEK SAMPING OBAT (E.S.O)

Bentuk/manifestasi E.S.O. yang terjadi : Saat/Tanggal mula terjadi : Kesudahan E.S.O. (beri tanda ✔) : Tanggal:
Keluhan lemas, lesu dan daerah mata agak - ……………………………
mengkuning dan sering mual muntah
sehingga menggangu pasien untuk makan. Sembuh
Meninggal
Sembuh dengan gejala sisa
Belum sembuh
Tidak tahu
Riwayat E.S.O yang pernah dialami :
-
✔
OBAT

Nama Bentuk No. Bets Beri Pemberiaan

(Nama Dagang/Nama Sediaan tanda X
Indikasi penggunaan
Generik/Pabrik/IF) untuk
Cara Dosis/Waktu Tgl. Mula Tgl. akhir
obat
yang
dicurigai
Peroral Dewasa; 5 mg/kgBB per hari (4-6 - - Tuberkulosis yang disebabkan
1. Isoniazid (H) Tablet - - mg/kgBB per hari), ANAK :10 oleh Mycobacterium
mg/kgBB per hari (10-15 mg/kgBB tuberculosis.
per hari). Untuk dewasa dengan BB
30-45 kg, dosis per hari 200 mg
diberikan dalam dosis tunggal.
Untuk pasien dengan BB >45 kg,
dosis per hari 300 mg diberikan
dalam dosis tunggal
Peroral Dewasa dalam dosis tunggal, BB - - Tuberkulosis yang disebabkan
2. Rifampasin (R) Tablet - -
<50kg adalah 450 mg, BB >50kg oleh Mycobacterium
adalah 600mg (pasien dengan tuberculosis dalam kombinasi
gangguan fungsi hati tidak lebih dari dengan obat antituberkulosis
8mg/kgBB). ANAK: 10-20 lain dan dalam kombinasi
mg/kgBB sebagai dosis harian (dosis dengan obat antilepra untuk
total tidak lebih dari 600 mg). pengobatan lepra dengan
mengubah keadaan infeksi
menjadi keadaan noninfeksi.
Peroral 15-30 mg/kg BB sekali sehari. Dosis - - Tuberkulosis yang disebabkan
3. Pirazinamid (Z) Tablet - - maksimal sehari 3 g. Digunakan oleh Mycobacterium
pada 2 bulan pertama dari 6 bulan tuberculosis dalam kombinasi
pengobatan. Untuk pasien dengan dengan anti tuberkulosis
gangguan fungsi ginjal 20-30 mg/kg lainnya.
BB tiga kali seminggu.

Peroral Dewasa dan anak di atas 6 tahun, 15- - - Tuberkulosis dalam kombinasi
4. Etambutanol (E) Tablet - -
25 mg/kgBB sebagai dosis tunggal. dengan obat lain untuk
pengobatan tuberkulosis yang
disebabkan oleh
Mycobacterium tuberculosis;
pengobatan yang disebabkan
oleh Mycobacterium avium
complex
Keterangan tambahan (misalnya : kecepatan timbulnya Efek
Samping Obat, reaksi setelah obat dihentikan, pengobatan yang Data Laboratorium (bila ada).
diberikan untuk mengatasi ESO)
nilai SGPT 102 mg/dL; SGOT 104 mg/dL; GDA 180 mg/dL.

Tgl. Pemeriksaan :

Samarinda, tgl. 29 April 2021

Tanda Tangan Pelapor

(………………………….)

Obat antitubercolosis kategori 1 untuk kasus baru BTA positif; BTA negatif/rontgen positif dengan kelainan
parenkim luas; Kasus TB ekstra paru berat. Fase intensif 2HRZE dan Fase lanjutan 4H3R3. E=Etambutol;
H=Isoniazid; R=Rifampisin; Z=Pirazinamid; S=Streptomisin. Angka sebelum regimen menunjukkan lamanya
pengobatan dalam bulan. Angka indeks menunjukkan frekuensi pemberian per minggu. Bila tidak ada angka
indeks sesudah obat berarti obat diberikan tiap hari. Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas, dosis
maksimal untuk pengobatan adalah 500 mg tanpa memperhatikan berat badan.
 FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT Kode Sumber Data :
PENDERITA
Nama (Singkatan) Umur : Suku : Berat Badan : Pekerjaan :
U 61 - 85kg -
Penyakit Utama : Kesudahan Penyakit Utama (Beri Tanda
Kelamin (beri tanda ✔) : Cellulitis ✔) :
Sembuh
Pria............................... Meninggal
Sembuh dengan gejala sisa
Wanita : ✔
✔ Belum sembuh
Hamil.................... Tidak Tahu

Tidak hamil.......... Penyakit/ kondisi lain yang menyertai (beri tanda ✔) :

Tidak tahu............ Gangguan Ginjal Kondisi medis lainnya

Gangguan Hati Faktor Industri, pertanian, kimia.
Alergi ✔ Lain-lain (Cellulitis)
EFEK SAMPING OBAT (E.S.O)

Bentuk/manifestasi E.S.O. yang terjadi : Saat/Tanggal mula terjadi : Kesudahan E.S.O. (beri tanda ✔ : Tanggal:
keluhan kaki bengkak, kemerahan, dan - ……………………………
melepuh bernanah. Setelah
mendapatkan pengobatan pasien Sembuh
mengaku badan sedikit lemas di malam Meninggal
hari. Sembuh dengan gejala sisa
✔ Belum sembuh
Tidak tahu
Riwayat E.S.O yang pernah dialami :
-

OBAT

Nama Bentu No. Beri Pemberiaan

(Nama k Bets tanda Cara Dosis/Waktu Tgl. Mula Tgl. Indikasi
Dagang/Nama Sedia ✔untuk akhir penggunaan
Generik/Pabrik/ an obat
IF) yang
dicurigai
Subkutan 3 x 8 UI . Dengan injeksi - - Diabetes Mellitus
1. Insulin Injeksi - -
subkutan segera sebelum
novorapid
makan atau jika
diperlukan secepatnya
setelah makan, sesuai
kebutuhan. Dengan infus
subkutan, injeksi
intravena atau infus
intravena sesuai
kebutuhan.
Peroral Oral 250 mg tiap 8 jam, - - Infeksi saluran kemih,
2. Amoxicillin Tablet - -
dan dosis digandakan pada otitis media, sinusitis,
Clavulanat
intravena infeksi berat. Injeksi infeksi pada mulut,
intramuscular dan bronchitis, pneumonia,
intravena 500 mg tiap 8 influenza,
jam atau 500 mg 3 x 1. salmonellosis invastif,
dan liksterial
meningitis.
Peroral, Dosisi 500 mg tiap 8 jam Urethritis dan vaginitis
3. Metrodinazole Tablet, - -
rektal, dan atau 500 mg 3 x sehari. karena Trichomas
suppo,
intravena vaginalis, amoeba
dan
intestinal dan hepar,
injeksi
pencegahan infeksi
anaerob pasca operesi,
giardiasis karena
Giardia lambliasis.

Keterangan tambahan (misalnya : kecepatan timbulnya Efek

Samping Obat, reaksi setelah obat dihentikan, pengobatan yang Data Laboratorium (bila ada).
diberikan untuk mengatasi ESO) Hasil TTV: temp 38ºC, BP 120/90, nadi 90x/menit, hasil Lab GDA:
450 mg/dl, Natrium 128 mEq/dl, K (N)RP:DM terkontrol.
 Tgl. Pemeriksaan :

Samarinda, tgl. 29 April 2021

Tanda Tangan Pelapor

(………………………….)
KASUS 2

KASUS 3

FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT Kode Sumber Data :

PENDERITA
Nama (Singkatan) Umur : Suku : Berat Badan : Pekerjaan :
NMR 32 tahun - - -
Penyakit Utama : Kesudahan Penyakit Utama (Beri Tanda
Kelamin (beri tanda X) : Nyeri sendi ✔) :
Sembuh Meninggal
Pria : ✔ Sembuh dengan gejala sisa Belum sembuh
Tidak Tahu
Wanita :

Hamil....................
Penyakit/ kondisi lain yang menyertai (beri tanda ✔) :
Tidak hamil..........
Gangguan Ginjal Kondisi medis lainnya
Tidak tahu............ Gangguan Hati Faktor Industri, pertanian, kimia.
Alergi ✔Lain-lain
EFEK SAMPING OBAT (E.S.O)

Bentuk/manifestasi E.S.O. yang terjadi : Saat/Tanggal mula terjadi : Kesudahan E.S.O. (beri tanda ✔) : Tanggal:
mengeluh mata bengkak sejak tadi - ……………………………
malam
dan pada pagi ini semakin bertambah Sembuh
bengkaknya. Meninggal
Sembuh dengan gejala sisa
✔ Belum sembuh
Tidak tahu
Riwayat E.S.O yang pernah dialami :
-

OBAT

Nama Bentuk No. Beri Pemberiaan

(Nama Sediaa Bets tanda X Cara Dosis/Waktu Tgl. Tgl. Indikasi
Dagang/Nama n untuk Mula akhir penggunaan
Generik/Pabrik obat
/IF) yang
dicurigai
Peroral Dewasa: 7,5-15 mg per hari. - - meredakan gejala
Meloxicam Tablet - -
Lansia: 7,5 mg per hari. penyakit radang
Anak-anak ≥ 60 kgBB: 7,5 mg sendi atau arthritis,
per hari. seperti
1 tablet 7,5 mg, di minum satu pembengkakan dan
kali sehari, jika diperlukan nyeri sendi.
dosis dapat ditingkatkan hingga
1 tablet 15 mg, di minum satu
kali sehari.
Keterangan tambahan (misalnya : kecepatan timbulnya Efek
Samping Obat, reaksi setelah obat dihentikan, pengobatan yang Data Laboratorium (bila ada).
diberikan untuk mengatasi ESO) -

Tgl. Pemeriksaan :

Samarinda, tgl. 29 April 2021

Tanda Tangan Pelapor

(………………………….)

Kelompok 3 :
 Felisia
 Elvina Bolang
 Erika Novita Sari
 Dewi Indrawati Karoma’