FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN UKT

SEMESTER GANJIL 2021 / 2022

Hal: Permohonan Perubahan UKT. Samarinda, 12 Juli 2021

Kepada Yth. Dekan Fakultas Farmasi

Universitas Mulawarman
di - Samarinda

Saya yang beridentitas berikut ini:

NIM : 1913015012
Nama : ERIKA NOVITA SARI
Program Studi : FARMASI
Fakultas : FARMASI
Semester ke :5
Alamat : Jln masjid rt 7
Kontak Mahasiswa : 081351998245
Kontak Orang Tua : 081351998245
Email : Erikanovitasari84@gmail.com

bersama dengan ini memgajukan permohonan untuk mendapatkan Pengurangan UKT, dengan alasan
karena kurangnya penghasilan orang tua, dan melampirkan dokumen pendukung yang telah
diunggah pada situs https://ukt.unmul.ac.id.

Permohonan yang saya sampaikan adalah benar dan siap menerima konsekuensi apabila dikemudian
hari terbukti permohonan ini tidak benar, atas perkenannya saya sampaikan terima kasih.

Mengetahui, Pemohon,
Orang Tua/Wali,

..................................... ERIKA NOVITA SARI

 SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN PERUBAHAN UKT

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh data yang saya isikan dan berkas yang diunggah
pada situs ukt.unmul.ac.id adalah benar adanya. Jika dikemudian hari data tersebut terbukti tidak
benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi UKT Kategori Tertinggi dari pihak Universitas
Mulawarman.

Mengetahui, Pemohon,
Orang Tua/Wali,

Materai 6000

..................................... ERIKA NOVITA SARI