Intoksikasi Digoxin

Pada CHF
Disusun Oleh:
Juvensius Viosandy (406136006)
Thomas Kosasih (406137009)
Damianus Danny (406137010)
Pembimbing:
Dr. Lukman, SpPD

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT

DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
TARUMANAGARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KUDUS

PENDAHULUAN

Gagal jantung didefinisikan sebagai kondisi di manajantung

tidak lagidapat memompakan cukup darah ke jaringan
tubuh. Keadaan ini dapat timbuldenganatau tanpa penyakit
jantung.
Gangguan
fungsi
jantung
dapat
berupagangguanfungsi
diastolikatausistolik,
gangguaniramajantung, atauketidaksesuaianpreloaddan
afterload. Keadaan ini dapat menyebabkan kematian pada
pasien.

Gagal jantung dapat dibagi menjadi gagal jantung kiri dan

gagal jantung kanan.Gagal jantung juga dapat dibagi
menjadi gagal jantung akut, gagal jantung kronis
dekompensasi, gagal jantung merupakan tahap akhir dari
seluruh penyakit jantung danpenyebab peningkatan
morbiditas danmortalitaspasienjantung.

Digoksin merupakan komponen tertua dalam

pengobatan kardiovaskular yang terus-menerus
digunakan dalam praktek kedokteran saat ini.
Obat ini merupakan obat yang paling sering
diresepkan dan sejak dulu menjadi penyebab efek
samping obat yang paling umum. Meskipun pada
kenyataannya salah satu preparat digitalis ini telah
banyak digunakan lebih dari 200 tahun, diagnosis
intoksikasi digoksin masih sulit ditegakkan. Gejala
dan tanda intoksikasi tidak spesifik, begitu pula
gambaran perubahan EKG, sementara kadar terapi
dan toksik tumpang tindih.

Digoksin mempunyai batas aman yang sempit, dimana dosis

terapinya dapat mencetuskan intoksikasi. Terlebih lagi respon
tubuh terhadap obat ini dipengaruhi oleh beberapa faktor.
Meskipun manifestasinya tidak spesifik, akan tetapi pada
pasien dalam terapi digoksin dengan manifestasi klinis yang
mengarah pada intoksikasi digoksin, maka intoksikasi digoksin
harus menjadi salah satu diagnosis banding kita. Diagnosis ini
ditunjang oleh manifestasi EKG dan dikonfirmasi dengan
pemeriksaan kadar digoksin plasma. Meskipun demikian kadar
digoksin yang normal pun dapat menyebabkan intoksikasi.
Penatalaksanaan awal intoksikasi digoksin adalah pengenalan
disritmia dan atau manifestasi kardiak yang berhubungan
dengan intoksikasi digoksin, serta penghentian digoksin.
Sementara itu terapi lini pertama pada kasus dengan
hemodinamik stabil seperti pada kasus ini adalah imunoterapi.

DEFINISI CHF

Gagal jantung adalah sebuah sindroma klinis yang

terjadi pada pasien yang memiliki abnormalitas pada
struktur dan/atau fungsi jantung, baik itu didapat,
maupun diturunkan, yang menimbulkan serangkaian
gejala klinis (dispneu dan fatigue), dan tanda (edema
dan ronkhi), dan akhirnya menyebabkan pasien
menjadi sering dirawat , kualitas hidup yang rendah,
dan harapan hidup yang lebih pendek. 1
Gagal jantung adalah kondisi patofisiologi pada jantung
di mana terjadi abnormaliatas pada fungsi jantung
(terdeteksi atau tidak), yang menyebabkan jantung
menjadi gagal untuk memompa darah, dengan laju
yang tidak sesuai dengan kebutuhan tubuh. 2

PATOFISIOLOGI CHF

Saat ini, gagal jantung dikategorikan menjadi 2 kategori

utama, berdasarkan dari fraksi ejeksi ventrikel kiri, yaitu
gagal jantung dengan penurunan fraksi ejeksi (terutama
pada disfungsi sistolik) dan gagal jantung fraksi ejeksi
yang terkompensasi (terutama pada disfungsi diastolik). 3
GAGAL JANTUNG DENGAN PENURUNAN FRAKSI EJEKSI (disfungsi
sistolik)

Pada keadaan disfungsi sistolik, ventrikel yang terlibat akan

mengalami penurunan kapasitas untuk memompa darah karena
gangguan dari kontraktilitas miokard atau tekanan yang berlebihan
(peningkatan afterload). Penurunan dari kontraktilitas dapat
disebabkan karena kerusakan miosit, fungsi miosit yang abnormal
atau fibrosis. Tekanan yang berlebihan akan menganggu ejeksi
ventrikel dengan adanya peningkatan resistensi aliran. 3

 GAGAL
JANTUNG
DENGAN
FRAKSI
TERKOMPENSASI (disfungsi diastolik)

EJEKSI

Pasien gagal jantung dengan fraksi ejeksi yang

terkompensasi sering disebabkan karena fungsi dari
diastolik ventrikel yang abnormal: bisa karena gangguan
pada early diastolic relaxation, peningkatan kekauan dari
dinding ventrikel, atau keduanya. Iksemi miokard akut
merupakan salah satu contoh dari kondisi yang dapat
menghambat penyebaran energi dan relaksasi diastolik.
Hipertrofi
ventrikel
kiri,
fibrosis,
atau
restriksi
kardiomiopati secara kronis menyebabkan dinding
ventrikel kiri menjadi kaku. Pasien dengan disfungsi
diastolik sering menimbulkan tanda kongesti vaskular
karena peningkatan tekanan diastolik ditransmisikan
secara retrograd ke pulmonal dan vena sistemik.3

MEKANISME KOMPENSASI

Beberapa mekanisme fisiologis akan terjadi

pada pasien dengan gagal jantung yang akan
menahan penurunan cardiac output dan
membantu menjaga tekanan darah agar tetap
adekuat untuk memberikan energi pada organorgan vital. Mekanisme-mekanisme tersebut
antara lain Frank-Starling mechanism, alterasi
neurohormonal,
dan
hipertrofi-remodeling
ventrikel.3

INTOKSIKASI DIGOXIN

Insidensi dari intoksikasi digitalis sudah mulai

berkurang beberapa tahun belakangan ini,
karena berkurangnya penggunaan obat ini,
bersamaan dengan meningkatnya teknologi
untuk memonitor kadar obat. Meskipun
demikian, intoksikasi digitalis tetap menjadi
sebuah perhatian, karena penggunaannya yang
luas, dan sempitnya rentang dosis terapi pada
obat ini.4

DIGOXIN
Berasal dari daun tumbuhan digitalis (daun
yang dipakai sebagai obat memperkuat
jantung). Digoxin membantu membuat detak
jantung lebih kuat dan dengan irama yang lebih
teratur.5
Digoxin

inotropik,
bekerja
dengan
meningkatkan kuantitas kalsium interseluler
untuk
diikat
oleh
protein
otot,
atau
meningkatkan sensitivitas protein kontraktil
kepada kalsium. 6

Dosis terapetik harian dari digoxin berkisar antara

5-15 mcg/kg, dengan onset 30-120 menit setelah
pemberian secara per oral, 5-30 menit setelah
pemberian secara intravena.4
6580% diserap setelah pemberian secara oral,
distribusi digoxin relatif lambat, dengan waktu
paruh eliminasi digoksin adalah 36 jam pada pasien
dengan fungsi ginjal normal diberikan sekali
dalam sehari. 7
Dikarenakan sempitnya indeks terapi, penggunaan
obat ini pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal
dan pada pasien usia lanjut harus sangat hati-hati
sekali.7

TANDA DAN GEJALA

Gejala ekstrakardiak:
Gejala CNS4
Mengantuk

Pusing

Lesu

Bingung

Kelelahan

Halusinasi

Neuralgia

Kejang (jarang)

Sakit kepala

Parestesi dan nyeri neuropati

 Gejala Visual4
Pandangan berkabut

Penurunan ketajaman penglihatan

Fotofobia

Halo ketika melihat cahaya dari lampu

Fotopsia

Ambliopia/scotoma transien

 Gejala GI4
Anoreksia

Muntah

Penurunan berat badan

Nyeri abdomen

Gagal tumbuh (pada pasien anak)

Diare

Mual

Iskemia

mesenteric

pemberian secara IV)

(komplikasi

jarang

dari

 Gejala kardiak:4
Palpitasi

Bradikadi

Shortness of breath

Hipotensi

Sinkop

Dispneu

Pembengkakan ekstremitas bawah

PEMERIKSAAN FISIK

Pasien bisa saja memasuki periode asimptomatik

beberapa menit sampai beberapa jam setelah ingesti
dosis toksis. Mual, muntah, dan rasa mengantuk
merupakan gejala yang paling sering terjadi. Gejala
visual biasa menyertai intoksikasi kronik. 4
Denyut nadi dapat menjadi irregular apabila pasien
memiliki fibrilasi atau aritmia yang timbul akibat
intoksikasi digoxin itu sendiri. Hipotensi dapat terjadi
apabila pasien menderita gagal jantung kronik. Pada
leher dapat ditemukan peningkatan JVP. Temuan
kardiovaskuler berhubungan dengan kegawatan dari
CHF, disritmia, atau ketidakstabilan hemodinamik. 4

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Serum digoxin level

Digunakan sebagai panduan untuk memberi dosis
tepat dan untuk memonitor efek obat, dan dapat
digunakan untuk mendeteksi adanya keracunan.
Dosis terapetik digoxin bervariasi, batas bawah
berkisar antara 0.6-1.3 ng/mL, sementara batas
atasnya 2.6 ng/mL. pada intoksikasi kronis, kadar obat
dalam plasma lebih dari 6 ng/mL.4

Elektrolit
Temuan yang sering hiperkalemi, diakibatkan oleh
inaktivasi dari pompa Na+/K+ -ATPase.
Pada penggunaan digoxin jangka panjang, hipokalemi
juga sering ditemukan, karena penggunaan diuretik
secara terus menerus.4

ECG
Intoksikasi digoxin dapat menyebabkan hampir
seluruh disritmia. Disritmia yang terjadi
biasanya berhubungan dengan peningkatan
automatisitas
dan
penurunan
konduksi
atrioventricular
(misal
takikardia
atrial
paroksismal dengan blok 2:1, torsa de pointes).
Sinus bradikardi dan blok AV merupakan
tampilan paling sering pada pasien anak,
sementara gambaran ektopik ventrikel lebih
sering pada pasien dewasa.4

 Kontraksi ventrikel premature merupakan

bentuk disritmia yang paling sering. Sinus
bradikardia dan bradiaritmia lainnya, blok AV
juga sering terjadi.4
Digitalis effect, gambaran T wave inverted atau
mendatar, disertai dengan depresi segmen ST,
memendeknya
interval
QT
(karena
berkurangnya waktu repolarisasi ventrikel),
pemanjangan interval PR (peningkatan aktivitas
vagal).8

PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan bervariasi, mulai dari penghentian pemakaian,
digoxin immune therapy, pacu jantung, obat anti aritmia,
magnesium, dan hemodialisis. Sebagai tindakan prehospital,
diberikan oksigen, IV access, atropine untuk pasien dengan
unstable bradiaritmia, lidocaine untuk pasien dengan ventricular
takikardi.4
Prinsip dasar tatalaksana meliputi:

Penilaian derajat intoksikasi dan etiologinya.

Penilaian faktor yang mempengaruhi pengobatan (umur, riwayat medis,
keparahan intoksikasi, penyakit jantung yang mendasari, insufisiensi renal,
ECG).
Penilaian status hemodinamik berkala, termasuk 12 lead ECG, dan
monitoring jantung.
Penilaian kadar elektrolit dengan cepat, termasuk di dalamnya ion K +, Ca2+,
dan serum kreatinin, dan kadar digoxin. 4

Dekontaminasi GI dilakukan dengan menggunakan arang aktif 6-8

jam setelah ingesti.

Digoxin immune therapy dengan menggunakan digoxin immune

fab, sebuah fragmen immunoglobulin yang berikatan dengan
digoxin, dan merupakan 1st line treatment untuk disritmia yang
disebabkan oleh intoksikasi digoxin. Indikasi penggunaannya
antara lain:

Ingesti digitalis berlebihan (4 mg atau 0.1mg/kg pada anak, 10 mg pada

dewasa).
Serum digoxin > 10ng/mL pada dewasa (6-8 jam setelah ingesti).
Hiperkalemia (> 5 mEq/L).
Perubahan status mental e.c. intoksikasi digoxin.

Obat ini tersedia dalam bentuk vial 40 mg, harus dicampurkan

dengan 4mL akuades, dan diberikan secara IV bolus. Respons
diamati 20-30 menit setelah pemberian. Waktu paruh obat ini kirakira 16 jam. Efek samping antara lain, hipokalemia dan atrial
aritmia e.c. hilangnya efek inotropik dari digoxin. Selain itu obat ini
juga dapat menimbulkan alergi pada pasien yang memiliki alergi
multiple.4

Tatalaksana disritmia
bergantung pada:

yang

terjadi

harus

Ada tidaknya ketidakstabilan hemodinamik.

Jenis disritmia.
Ada tidaknya gangguan elektrolit.
Apakah ada konsul dari dokter spesialis kardiologi.

Pada pasien dengan kondisi hemodinamik

stabil, bradiaritmia dan supraventricular aritmia
yang terjadi dapat ditatalaksana dengan
observasi dan
terapi suportif. Hentikan
pengobatan
dan
berikan
hidrasi
untuk
mengoptimalkan bersihan obat di ginjal.

Pada
premature
ventricular
contractions,
bigeminy atau trigeminy, tatalaksana yang
dilakukan adalah observasi, kecuali apabila
pasien dalam kondisi hemodinamik yang tidak
stabil, di mana dalam keadaan ini diberikan
lidocaine.
Fenitoin merupakan salah satu pilihan untuk
mengurangi aktifitas inotropik dan disritmik
dari digoxin. Fenitoin juga lebih efektif daripada
lidocaine dalam menatalaksana disritmia
supraventricular.4

KESIMPULAN

Digoxin berasal dari daun tumbuhan digitalis (daun yang

dipakai sebagai obat memperkuat jantung). Digoxin
membantu membuat detak jantung lebih kuat dan dengan
irama yang lebih teratur. Digoxin digunakan untuk
mengobati gagal jantung kongestif, juga digunakan untuk
mengobati fibrilasi atrial, gangguan irama jantung pada
atrium.
Mekanisme kerja inotropik dari obat golongan cardiac
gikosida antara lain dengan menghambat dari pompa
Na+/K+-ATPase, sehingga Na+ intrasel meningkat, dan
pertukaran Na+ dan Ca2+ dapat berubah, dan Ca2+ dapat
masuk ke dalam sel. Peningkatan kalsium intraseluler
akhirnya akan mengakibatkan pelepasan Ca 2+ dari
retikulum sarkoplasma, dan meningkatkan kontraktilitas
dari otot jantung.

Intoksikasi digitalis, meskipun sudah mulai berkurang

beberapa tahun ini, tetap menjadi sebuah perhatian,
karena penggunaannya yang sangat luas, dan karena
sempitnya rentang dosis terapi pada obat ini.
Gejala pada intoksikasi digitalis dibagi menjadi 2, yaitu
gejala ekstrakardiak seperti pada gejala CNS, gejala
visual, gejala GI tract; dan gejala kardiak. Pasien dengan
intoksikasi digitalis bisa masuk ke dalam periode
asimptomatik beberapa menit sampai jam setelah
ingesti digitalis dalam dosis toksik. Mual, muntah, dan
mengantuk, merupakan gejala intoksikasi yang paling
sering terjadi. Temuan kardiovaskuler pada keracunan
digitalis, berhubungan dengan kegawatan dari CHF,
disritmia, atau ketidakstabilan hemodinamik.

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan, antara lain

dengan memeriksa kadar serum digoxin, pemeriksaan
elektrolit, dan ECG. Pada ECG dapat ditemukan berbagai
jenis aritmia yang disebabkan oleh intoksikasi digitalis.
Digitalis effect, gambaran T wave inverted atau mendatar,
disertai dengan depresi segmen ST, memendeknya interval
QT (karena berkurangnya waktu repolarisasi ventrikel),
pemanjangan interval PR (peningkatan aktivitas vagal).
Penatalaksanaan intoksikasi digitalis bervariasi, mulai dari
penghentian pemakaian, digoxin immune therapy, pacu
jantung, obat anti aritmia, magnesium, dan hemodialisis.
Sebagai tindakan prehospital, diberikan oksigen, IV access,
atropine untuk pasien dengan unstable bradiaritmia,
lidocaine untuk pasien dengan ventricular takikardi.

Prinsip dasar tatalaksana meliputi penilaian derajat

intoksikasi dan etiologinya, penilaian faktor yang
mempengaruhi pengobatan (umur, riwayat medis,
keparahan intoksikasi, penyakit jantung yang
mendasari, insufisiensi renal, ECG), penilaian status
hemodinamik berkala, termasuk 12 lead ECG, dan
monitoring jantung, penilaian kadar elektrolit
dengan cepat, termasuk di dalamnya ion K +, Ca2+,
dan serum kreatinin, dan kadar digoxin.
Digoxin immune therapy/digoxine fab merupakan
first line therapy dalam intoksikasi digitalis. Selain
itu, untuk penatalaksanaan aritmia et causa
intoksikasi dapat diberikan lidocaine dan fenitoin.

DAFTAR PUSTAKA
1.

2.

3.

4.

Harrison TR, Resnick WR, Fauci AS, Brauwald E,

Wintrobe MM, Adams RD, et al. Harrisons Principle
of Internal Medicine, 17th edition. San Fransisco :
McGraw-Hill, 2008.
Dumitru I. Heart Failure. Medscape [updated : Jun 9,
2014]. Available from: http://
emedicine.medscape.com/article/163062.
Lilly, Leonard S. Pathophysiology of Heart Disease,
5th edition. Philadelphia : Lippincott Williams &
Wiskins, 2011.
Patel V. DigitalisToxicity Medication. Medscape
[updated : Jan 27, 2014]. Available from: http://
emedicine.medscape.com/article/154336.

DAFTAR PUSTAKA
5.

6.

7.

8.

Drugsite Trust. Digoxin Uses, Dosage, and Side Effects

[Updated Jan 27, 2014]. Available from : http://
www.drugs.com/digoxin.html.
Albert RK, et al. Positive Inotropes. Merck Manuals
[updated : March 2012]. Available from :
www.merckmanuals.com/pharmacology/systemic_pharmacothe
apeutics_of_the_cardiovascular_system/positive_inotrope
s.html
Suprobo DH. Intoksikasi Digoksin: Bagaimana Cara
Mengenali dan Penatalaksanaannya [Published March
2011]. Available from : http://
indonesia.digitaljournals.org/index.php/karidn/article/downl
oad/109/111
.
Lionte C, Bologa C, Sorodoc L.Toxic and Drug-Induced
Changes of the Electrocardiogram [Published : January, 25