NEFROPATI DIABETIK

Pembimbing,
dr. Mudzakir Djalal, Sp. PD

Disusun oleh :
Silvani Kristanto Setiawan (406117001)
Ferawati Siswo
Kartika Sari

(406117005)
(406117037)

DEFINISI
Pada umumnya, nefropati diabetik didefinisikan
sebagai sindrom klinis pada pasien diabetes
melitus yang ditandai dengan albuminuria
menetap (>300 mg/24 jam atau >200 ig/menit)
pada minimal dua kali pemeriksaan dalam kurun
waktu 3 sampai 6 bulan.

FAKTOR ETIOLOGI TIMBULNYA PENYAKIT GINJAL DIABETIK

Kurang terkendalinya kadar
gula darah (GDP >140-160
mg/dl; A1C >7-8%)
Faktor genetis
Kelainan hemodinamik
(peningkatan aliran darah dan
laju filtrasi glomerulus,
peningkatan tekanan
intraglomerulus)
Hipertensi sistemik
Sindrom resistensi insulin
(Sindrom Metabolik)
Peradangan
Perubahan permeabilitas
pembuluh darah
Asupan protein berlebih
Gangguan metabolic (kelainan
metabolism polyol,
pembentukan AGEs,
peningkatan produksi sitokin)
Pelepasan Growth Factors

Kelainan metabolism
karbohidrat/lemak/protein
Kelainan struktural hipertrofi
glomerulus, ekspansi
mesangium, penebalan
membrane basalin glomerulus)
Gangguan ion pumps
(peningkatan Na+-H+ pump dan
penurunan Ca2+- ATPase pump)
Hiperlipidemia
(hiperkolesterolemia dan
hipertrigliseridemia)
Aktivasi protein kinase C

Tabel 1. Tahapan Nefropati Diabetik oleh Mogensen

Tahap

Kondisi
Ginial

AER

LFG

TD

Prognosis

Hipertrofi
Hiperfung
si

Kelainan
struktur

Mikroalbu
minuria
persisten

Makroalbu
minuria
Proteinuri
a

Uremia

/N

Reversibel

Mungkin
reversibel

20 200
mg/menit

/N

Mungkin
reversibel

>200
mg/menit

Rendah

Tinggi/ren
dah

>10ml/m
enit

Hipertensi Mungkin

bisa

stabilisasi

Hipertensi Kesintasa
n 2 tahun
+ tahun
50%

Tabel 2. Laju Ekskresi Albumin Urin

Kondisi

Laju Ekskresi Albumin Urin

24 jam
(mg/hari)

Normoalbuminuri <30
a
30 300
Mikroalbuminuria >300
Makroalbuminuri
a

Sewaktu
(g/ menit)

Perbandingan
Albumin UrinKreatinin
(/mg)

< 20
20 200
>200

<30
30 300 (299)
>300

Urinalisis
Urinalisis rutin
rutin untuk
untuk
deteksi
deteksi protein
protein

Negatif
Negatif

Tes
Tes untuk
untuk
mikroalbumin
mikroalbumin (30(30300
300 mg/hari)
mg/hari)

Positif
Positif

Nefropati
Nefropati yang
yang jelas
jelas
Tentukan
Tentukan jumlah
jumlah ekskresi
ekskresi
protein
protein
Memulai
Memulai terapi
terapi

Jika
Jika tes
tes mikroalbumin
mikroalbumin
positif,
positif, ulang
ulang 2x
2x
dalam
dalam 3
3 bulan
bulan

Jika
Jika 2
2 dari
dari 3
3 tes
tes positif,
positif,
diagnosis
diagnosis
mikroalbuminuria
mikroalbuminuria
ditegakkan
ditegakkan

Memulai
Memulai terapi
terapi

Pantau
Pantau
kreatinin
kreatinin
serum
serum

Periksa
Periksa adanya
adanya
penyakit
penyakit jantung
jantung
iskemik
iskemik

Periksa
Periksa dan
dan
obati
obati
hipertensi
hipertensi
secara
secara
agresif
agresif

Periksa
Periksa
adanya
adanya
retinopati
retinopati

Mikroalbuminuria
Mikroalbuminuria

Cari
Cari penyebab
penyebab
lain
lain kelainan
kelainan
ginjal
ginjal

Periksa
Periksa adanya
adanya
penyakit
penyakit
pembuluh
pembuluh darah
darah
perifer
perifer

Stop
Stop merokok
merokok
Periksa
Periksa profil
profil
lemak
lemak

Perketat
Perketat
kendali
kendali
gula
gula darah
darah

PATOFISIOLOGI

PERJALANAN
PENYAKIT

Nefropati
Nefropati

Hiperfiltrasi
Hiperfiltrasi
Mikroalbuminuria
Mikroalbuminuria
Hipertensi
Hipertensi

Permulaan
Permulaan
DM
DM

Ginjal
Ginjal

Perubahan
Perubahan
fungsi
fungsi
GFR
GFR
meningkat
meningkat
Ginjal
Ginjal

2-5
2-5
tahun
tahun

11-23
11-23 thn
thn
permulaan
permulaan
preoteinuria
preoteinuria
hipertensi
hipertensi

Lamany
a DM

Perubahan
Perubahan
struktural
struktural
Membran
Membran basal
basal
glomerulus
glomerulus makin
makin
menebal,
menebal,
mesangium
mesangium
bertambah
bertambah

13-25
13-25
thn
thn
kreatinin
kreatinin
meningk
meningk
at
at

15-27
15-27
thn
thn GGT
GGT
ginj
al

Karakteristik nefropati diabetik

Peningkatan material matriks mesangium
Penebalan membran basalis glomerulus
Hialinosis arteriol aferen dan eferen
Penebalan membran basalis tubulus
Atrofi tubulus
Fibrosis interstisial

PEMANTAUAN FUNGSI GINJAL PADA PASIEN DIABETES

TES

EVALUASI AWAL

FOLLOW UP

Penentuan
mikroalbuminuria

Sesudah
pengendalian gula
darah awal (dlm 3
bulan diagnosis
ditegakkan)

Diabetes tipe 1: tiap

mtahun setelah 5
tahun
Diabetes tipe 2:
Tiap tahun setelah
diagnosis ditegakkan

Klirens kreatinin

Saat awal diagnosis

ditegakkan

Tiap 1-2 tahun

sampai laju filtrasi
glomerulus <100
ml/men/1,73m,
kemudian tiap tahun
atau lebih sering

Kreatinin serum

Saat awal diagnosis

ditegakkan

Tiap tahun atau lebih

sering tergantung
dari laju penurunan
fungsi ginjal

TATALAKSANA
Pada saat diagnosa diabetes mellitus ditegakkan,
kemungkinan adanya penurunan fungsi ginjal
juga harus dievaluasi. Pemantauan yang
dianjurkan oleh ADA adalah pemeriksaan
terhadap adanya mikroalbuminuria serta
penentuan kreatinin serum dan klirens kreatinin
dengan menggunakan rumus dari Cockroft-Gault,
yaitu :
Klirens kreatinin =

X (0,85 untuk
72
x Kreatinin
(140
umur )serum
X beratwanita)
badan

Pada pasien yang penurunan fungsi

ginjalnya berjalan terus, maka saat laju
filtrasi glomerulus mencapai 10-12
ml/menit ( setara dengan klirens kreatinin
<15 ml/menit atau serum kreatinin >6
mg/dl ) dianjurkan untuk memulai dialysis (
hemodialisis atau peritoneal dialysis ).
Pilihan pengobatan gagal ginjal terminal
yang lain adalah cangkok ginjal, dan pada
kasus nefropati diabetik di Negara maju
sudah sering dilakukan cangkok ginjal dan
pancreas sekaligus

Proteinuri
Proteinuri pada
pada
diabetik
diabetik
Singkirkan
Singkirkan infeksi
infeksi saluran
saluran kemih
kemih
Sedimen
Sedimen urin:
urin: cast
cast eritrosit,
eritrosit, leukosit
leukosit
Hitung
Hitung proteinuria
proteinuria kualitatif
kualitatif
USG
USG ginjal
ginjal
Jika
Jika diduga
diduga glomerulonefritis,
glomerulonefritis, serologi
serologi ANCA,
ANCA, antibodi
antibodi
DNA,C3,
DNA,C3, C4
C4
Nefropati
Nefropati diabetik
diabetik
yang
yang khas
khas
DM
DM tipe
tipe 1
1>
> 10
10 thn
thn
Retinopati
Retinopati
Mikroalbuminuria
Mikroalbuminuria
sebelumnya
sebelumnya
Tdk
Tdk ada
ada hematuri
hematuri
makroskopik,
makroskopik,
eritrosit
eritrosit
USG
USG normal
normal

Proteinuria
Proteinuria yg
yg tidak
tidak
khas
khas
DM
DM tipe
tipe 1
1 <10
<10 tahun
tahun
Tdk
Tdk ada
ada retinopati
retinopati
Proteinuria
Proteinuria tanpa
tanpa
mikroalbuminuria
mikroalbuminuria dulu
dulu
Hematuria
Hematuria makroskopik
makroskopik
Cast
Cast eritrosit
eritrosit

Tidak
Tidak khas
khas
Azotemia
Azotemia dgn
dgn
proteinuria
proteinuria <1
<1 g/hari
g/hari
Nekrosis
Nekrosis papiler
papiler
(piuria,
(piuria, hematuria)
hematuria)
TB
TB (piuria,
(piuria,
hematuria)
hematuria)
Penyakit
Penyakit
renovaskular
renovaskular

Tidak perlu biopsi

ginjal

Biopsi
ginjal

Tidak perlu biopsi

ginjal

Tanpa
mikroalbumin
uria

Mikroalbumin
uria

Albuminuria
Klinis/insufisie
nsi ginjal

<6 7 %

<6-7%

<7-8%

Tekanan darah * 120-130/80

(mmHg)

120-130/80

120-130/80

MAP (mmHg)

90-95

90-95

90-95

Asupan protein
(g/kg/hari)

>1,0-1,2

0,8-1,0

0,6-0,8

A1C

*Jika tekanan darah pasien diabetes diketahui sebelumnya dan

<120-130/80-85 mmHg, nilai ini dipakai sbg end-point terapi
jika pasien mendapat ACEI, asupan diet bisa lebih tinggi (0,81,0 g/kg/hari)

RUJUKAN
Jika laju filtrasi glomerulus mencapai <60
ml/men/1,73m2, atau jika ada kesulitan dalam
mengatasi hipertensi atau hiperkalemia Rujuk
kepada dokter ahli dalam perawatan nefropati
diabetik.
Jika GFR <30 ml/men/1,73m2 atau pasien dengan
resiko penurun fungsi ginjal yang cepat Rujuk
kepada dokter konsultan nefrologi

KESIMPULAN
Nefropati diabetik adalah komplikasi diabetes
mellitus pada ginjal yang dapat berakhir sebagai
gagal ginjal. Diagnosa nefropati diabetik
ditegakkan apabila memenuhi persyaratan :
Diabetes mellitus
Proteinuria yang persisten selama dua kali
pemeriksaan dalam kurun waktu 3 sampai 6 bulan.

Nefropati diabetik ditandai oleh terjadinya

albuminuria, hipertensi dan penurunan fungsi
ginjal.

KESIMPULAN

Faktor-faktor etiologis timbulnya penyakit ginjal

diabetik

Kurang terkendalinya kadar gula

darah (gula darah puasa >140160 mg/dl [7,7-8,8 mmol/l]); AIC
>7-8%

Gangguan metabolik (kelainan

metabolisme polyol, pembentukan
advanced glycation end products,
peningkatan produksi sitokin)

Faktor-faktor genetis

Pelepasan growth factors

Kelainan hemodinamik
(peningkatan aliran darah ginjal
dan laju filtrasi glomerulus,
peningkatan tekanan
intraglomerulus)

Kelainan metabolisme karbohidrat/

lemak/ protein

Hipertensi sistemik

Kelainan struktural (hipertrofi

glomerulus, ekspansi mesangium,
penebalan membrane basalis
glomerulus)

Sindrom resistensi insulin

(sindroma metabolik)

Gangguan ion pumps (peningkatan

Na+ -H+ pump dan penurunan Ca2+ATPase pump)

Keradangan

Hiperlipidemia (hiperkolesterolemia
dan hipertrigliseridemia)

Perubahan permeabilitas
pembuluh darah

Aktivasi protein kinase C

KESIMPULAN
Prinsip tatalaksana nefropati diabetik adalah
melalui pengendalian gula darah, tekanan darah,
perbaikan fungsi ginjal dan pengendalian faktor
komorbid.