Penatalaksanaan Hipertensi Krisis

Ria Bandiara
Divisi Ginjal Hipertensi, Dept/SMF I. Penyakit Dalam
FK Unpad / RS Hasan Sadikin Bandung
• Prevalensi hipertensi : 48% pada pria dan 43% pada wanita
• Sekitar 1-2% dari subyek dengan hipertensi kronis mengalami
peningkatan tekanan darah (TD) akut → hipertensi emergensi
• 50% pasien yang datang ke unit gawat darurat dengan hipertensi
krisis tidak mendapat penanganan yang optimal
ED Visits With Diagnoses for Acute Hypertension 2006–2013

Janke AT. J Am Heart Assoc. 2016;5: doi: 10.1161/JAHA.116.004511

Proportion of ED Visits for Hypertensive Emergency 2006–2013

Janke AT. J Am Heart Assoc. 2016;5: doi: 10.1161/JAHA.116.004511

 DEFINISI

• HIPERTENSI KRISIS :
• peningkatan mendadak tekanan darah sistolik (TDS) lebih
dari 180 mmHg dan / atau peningkatan tekanan darah
diastolik (TDD) lebih dari 120 mmHg.
• Berdasarkan adanya kerusakan target organ yang akut
(sedang berlangsung), krisis hipertensi dapat dibagi
menjadi :
• hipertensi emergensi
• hipertensi urgensi

Mako K. Journal of Cardiovascular Emergencies 2018;4(2):73-83

HIPERTENSI EMERGENSI

• kenaikan TD yang kritis (lebih dari 180/120 mmHg) dengan disertai kerusakan
target organ yang sedang berlangsung, progresif, atau dapat terjadi perburukan

• Contoh kerusakan target organ :

• hipertensi ensefalopati
• perdarahan intraserebral
• stroke iskemik akut
• infark miokard akut
• gagal ventrikel kiri akut dengan edema paru
• angina tidak stabil
• aneurisma aorta diseksi
• gagal ginjal akut
• eklampsia.

Mako K. Journal of Cardiovascular Emergencies 2018;4(2):73-83

What Constitutes a Hypertensive Emergency?

1 Varon and Marik. Chest 2000;118:214-27.

2 Rynn et al. J Pharm Prac 2005;18:363-76.
HIPERTENSI EMERGENSI

• Sering kali mengancam jiwa

• Memerlukan penanganan segera dan seksama
• Tingkat kematian dalam 1 tahun lebih dari 79%
• Median periode survival : 10,4 bulan bila hipertensi emergensi ini tidak
ditangani dengan baik
• Subjek dengan hipertensi kronis secara signifikan dapat mentolerir
nilai TD yang jauh lebih tinggi daripada mereka yang sebelumnya
memiliki nilai TD normal
• Untuk menurunkan tekanan darah memerlukan obat intravena

Mako K. Journal of Cardiovascular Emergencies 2018;4(2):73-83

HIPERTENSI URGENSI

• Peningkatan TD yang tinggi pada pasien hipertensi kronis tanpa

disertai adanya kerusakan target organ yang sedang berlangsung.
• Tidak patuh terhadap rejimen anti-hipertensi yang ditentukan
• Tidak menunjukkan tanda-tanda klinis atau laboratorium dari cedera
target organ akut
• Penurunan TD dengan penggunaan obat oral
• Pasien tidak memerlukan perawatan di rumah sakit
• Harus ditindaklanjuti di rawat jalan

Mako K. Journal of Cardiovascular Emergencies 2018;4(2):73-83

HIPERTENSI AKUT

• Dikaitkan dengan cedera target organ

• Penyebab
• Konsekuensi
• efek dari stres akut
• Hipertensi primer akut : sebagai penyebab (mekanisme ditetapkan sebagai
momen pertama penyakit hipertensi dengan kerusakan target organ
jantung, retina, otak, dan ginjal)
• Hipertensi sekunder akut : sebagai akibat (penyakit yang disebabkan
volume sirkulasi dan resistensi pembuluh darah perifer)
• Hipertensi terkait akut tanpa hubungan sebab akibat (penyakit ini
merupakan efek dari respons stres akut

Lagi A. Clinical Hypertension. 2015;21:20

MECHANISMS OF HYPERTENSIVE EMERGENCY

Kitiyakara C, Guzman NJ, J Am Soc Nephrol 1998:133-142

PRESENTASI KLINIK

Gejala yang paling sering ditemukan diruang gawat darurat pada pasien
hipertensi emergensi adalah :
• nyeri dada akut (27%)
• sesak napas (22%)
• kelainan neurologis (21%)
• Manifestasi kelainan jantung :
• angina dan / atau infark miokard
• gagal jantung kongestif atau edema paru.

• Manifestasi neurologis spesifik dari hipertensi ensefalopati :

• sakit kepala oksipital
• gangguan penglihatan
• Muntah
• perubahan status mental
• Kejang
• papilledema.

• Kerusakan ginjal
• terjadi oliguria
• karakteristik khas dari acute kidney injury
 Examples of Acute Target-Organ Damage and Clinical Manifestations of
Hypertensive Emergency End-Organ System Prevalence (%)

End-Organ System Prevalence (%)

Neurologic
Cerebral infarction 24.5
Hypertensive encephalopathy 16.3
ICH or SAH 4.5
Cardiovascular
Acute pulmonary edema (left ventricular failure) 22.5
Acute congestive failure (left and/or right ventricular failure) 14.3
Acute coronary ischemia (myocardial infarction or unstable angina) 12
Renal
Acute kidney injury/failure < 10
Liver
Liver enzyme elevation (most commonly associated with HELLP 0.1–0.8
syndrome)
Ocular
Retinal hemorrhage/exudate 0.01–0.02
Vascular
Eclampsia 4.5
Aortic dissection (type A or B) 2
Scott. CCSAP 2018 Book 1 • Medical Issues in the ICU
 PENDEKATAN KLINIK

• Anamnesis yang cepat tetapi lengkap , termasuk :

• riwayat hipertensi yang sudah ada sebelumnya
• penggunaan obat anti hipertensi saat
• kepatuhan terhadap jadwal minum obat
• kepatuhan terhadap dosis obat
 PENDEKATAN KLINIK

• Pemeriksaan fisik harus dilakukan dengan cepat untuk mengenali

tanda-tanda yang terkait dengan cedera target organ :
• Pengukuran TD harus dilakukan pada kedua lengan, dengan manset
berukuran tepat
• penilaian denyut nadi pada semua tungkai
• auskultasi paru-paru (adanya ronkhi untuk edema paru)
• Pemeriksaan jantung (murmur, irama gallop)
• arteri renalis (bruit)
• pemeriksaan neurologis
• Pemeriksaan mata (fundoskopik)
Pemeriksaan Umum untuk Hipertensi Emergensi

• Funduskopi
• Elektrokardiogram 12 sandapan
• Hemoglobin dan hitung trombosit
• Kreatinin, eLFG, elektrolit
• Rasio albumin-kreatinin urine (mikroalbuminuria, urinalisis lengkap)

Konsensus Penatalaksanaan Hipertensi 2019 INA SH

Pemeriksaan Spesifik Berdasarkan Indikasi

• Troponin, CK-MB atau NT-proBNP (bila ada kecurigaan masalah jantung,

misalnya nyeri dada akut atau gagal jantung akut)
• Foto toraks (bila ada tanda bendungan di paru)
• Ekokardiografi (bila ada kecurigaan diseksi aorta, gagal jantung atau iskemi
miokard)
• CT angiografi toraks dan/atau abdomen bila ada kecurigaan diseksi aorta
akut)
• CT atau MRI otak (bila ada kecurigaan masalah system saraf)
• USG ginjal (bila ada kecurigaan gangguan ginjal atau stenosis arteri renalis)
• Penapisan obat dalam urin (bila ada kecurigaan penggunaan
metamfetamin atau kokain)

Konsensus Penatalaksanaan Hipertensi 2019 INA SH

Penatalaksanaan Hipertensi Emergensi

• Konfirmasi organ target terdampak, tentukan penatalaksanaan spesifik selain

penurunan tekanan darah
• Tentukan kecepatan dan besaran penurunan tekanan darah yang aman
• Tentukan obat antihipertensi yang diperlukan
• Obat intravena dengan waktu paruh pendek merupakan pilihan ideal untuk titrasi
tekanan darah secara hati-hati, dilakukan di fasilitas kesehatan yang mampu melakukan
pemantauan hemodinamik kontinyu

Konsensus Penatalaksanaan Hipertensi 2019 INA SH

Treatment Goal Decision-algorithm in Hypertensive Crisis.

Acute elevations in BP
(Hypertensive Crisis)
Physical exam
Laboratory tests
Diagnostic exams
Signs of End-organ Dysfunction?
Yes No

Hypertensive Emergency Hypertensive Urgency

Exception to General No General Hypertensive

Treatment Goal? Emergency

Aortic Preeclampsia
Dissection Stroke & Eclampsia

Scott. CCSAP 2018 Book 1 • Medical Issues in the ICU

Whelton PK. Hypertension. 2018;71:12691324
 BP Treatment Goals for Hypertensive Emergency
Goal Timea BP Target

First hour Reduce MAP by 25% (while maintaining goal DBP ≥ 100 mm Hg)

Hours 2–6 SBP 160 mm Hg and/or DBP 100–110 mm Hg

Hours 6–24 Maintain goal for hours 2–6 during first 24 hr

Outpatient BP goals according to the 2017 Guidelines for

24–48 hr
Management of High Blood Pressure in Adults

See exceptions to these goals for conditions that qualify.

a

BP = blood pressure; JNC = Joint National Committee

Mancia G. European Heart Journal (2018) 00,1–9

Intravenous
Antihypertensive Drugs
for Treatment of
Hypertensive Emergencies

Whelton PK. Hypertension. 2018;71:12691324

Whelton PK. Hypertension. 2018;71:12691324
Konsensus Penatalaksanaan Hipertensi 2019 INA SH
Konsensus Penatalaksanaan Hipertensi 2019 INA SH
Hipertensi Urgensi

• Hipertensi urgensi:
• Hipertensi berat tanpa bukti klinis keterlibatan organ target.
• Umumnya tidak memerlukan rawat inap
• Dapat diberikan obat oral sesuai dengan algoritma
penatalaksanaan hipertensi urgensi
 KESIMPULAN
• Langkah pertama dalam menilai pasien hipertensi krisis adalah menentukan ada tidaknya kerusakan
organ target

• Penilaian kerusakan organ target berasal dari keluhan utama (anamnesis) pasien, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan laboratorium rutin dan terarah, dan pemeriksaan diagnostik.

• Setelah pasien dipastikan dalam keadaan hipertensi emergensi, mereka harus diskrining untuk
pengecualian (mis., Stroke, hipertensi akut terkait kehamilan, dan diseksi aorta)

• Pada hipertensi emergensi (tanpa pengecualian), tujuan pengobatan dalam 60 menit pertama adalah
mengurangi MAP sebesar 25%.

• Pemilihan obat yang digunakan adalah yang dapat menurunkan tekanan darah dengan cepat tetapi
“aman”, mengoptimalkan variabilitas tekanan darah dengan obat-obatan yang dapat dititrasi serta
dapat menghindari komplikasi efek samping obat tersebut

• Diperlukan pengetahuan tentang PK, PD, hemodinamik, dan profil efek samping dari obat tersebut
TERIMA KASIH
MANAGEMENT OF ACUTE ISCHEMIC STROKE

Remains controversial, elevated BP is a protective physiologic response

to maintain cerebral perfusion
AHA recommends: thrombolysis candidates iv treatment when
SBP>185 or DBP >110 mmHg and for non thrombolysis candidates IV
treatment inisiated when the SBP >220 or DBP>120 mmHg
BP goal lowered by 15-15% within 24 hours
Less aggressive than hypertensive encephalopathy without stroke
Nicardipine and Labetalol are appropiate first-line agents
SPONTANEOUS INTRACEREBRAL HEMORRHAGE

Causes rise in ICP

No evidence shows lowering BP is protective
AHA recommends: BP reduction if SBP>200 mmHg or MAP>150 mmHg
, or for patient with SBP >180 or MAP >130 mmHg and evidence of
elevated ICP
Nicardipine and Labetalol are effective first-line agents