Abstrak

Kehamilan pada penyakit ginjal kronis jarang terjadi dan berhubungan dengan tingginya
angka morbiditas ibu dan janin. Lebih banyak wanita dengan gagal ginjal kronis, karena
manajemen yang lebih baik dan modalitas pengobatan, mampu hamil dan melanjutkan
kehamilan dan persalinannya. Laporan kasus menjelaskan anestesi untuk operasi caesar
pada ibu melahirkan dengan gagal ginjal kronis dan meninjau literatur.

Kata kunci: Anestesi, insufisiensi ginjal kronis, kehamilan

Pendahuluan
Gejala penyakit ginjal kronis (CKD) sering muncul saat kerusakan ginjal sudah lanjut;
oleh karena itu sering didiagnosis pada tahap selanjutnya. CKD dibagi menjadi lima
tahap berdasarkan fungsi ginjal. [1] Kehamilan pada tahap 3-5 CKD jarang terjadi
karena penurunan kesuburan dan peningkatan kejadian keguguran dini. [2] Pada
pasien dengan CKD, hipertensi dan proteinuria diketahui memburuk selama kehamilan.
[3] Teknik anestesi yang digunakan untuk operasi caesar harus menjaga fungsi ginjal
dan menjaga keseimbangan cairan dan stabilitas hemodinamik. Kami menjelaskan
manajemen anestesi pada pasien wanita 30 tahun dengan CKD stadium V untuk operasi
caesar pada 32 minggu kehamilan.
Laporan kasus
Seorang wanita 30 tahun dirujuk untuk operasi caesar pada 32 minggu kehamilan. Dia
didiagnosis menderita CKD stadium V pada pemeriksaan rutin pada trimester kedua
kehamilan. Dia melakukan tindak lanjut rutin dengan dokter kandungan dan nefrolog di
institut kami, selama periode antenatal. Dia dirawat secara medis pada periode
antenatal, dan dialisis tidak dimulai. Pada 31 minggu dan 5 hari kehamilan, hemoglobin
adalah 7,9 g / dl dan kreatinin serum 5,6 mg / dl. Kreatinin serum pada 20 minggu
adalah 3,8 mg / dl. Meskipun kalium serumnya dalam kisaran normal, itu menunjukkan
tren peningkatan pada minggu ke-31 kehamilan. Tidak ada perubahan pada jumlah
keluaran urin. Operasi caesar elektif direncanakan setelah 32 minggu selesai.
Malam sebelum operasi, pasien mengeluh tidak nyaman saat bernapas dan pada
auskultasi dada, krepitasi ringan dicatat. Tekanan darahnya 124/78 mm Hg dan denyut
nadi 100 / menit. Pemeriksaan hematologi menunjukkan kreatinin serum 5,89 mg / dl,
kalium 5 mmol / l, kalsium 9,4 mg / dl dan Rasio Normalisasi Internasional 0,90.
Pemeriksaan rutin urin menunjukkan berat jenis 1.010, pH 7.0, protein +, gula ++,
keton–, nitrit +, jejak darah tersembunyi, sel nanah 4-5 / hpf, sel darah merah 2-3 / hpf
dan sel epitel 10-12 / hpf. Elektrokardiogram dan ekokardiogram dua dimensi normal.
Rencana anestesi termasuk pemasangan kateter dialisis di vena jugularis internal kanan
dengan anestesi lokal diikuti dengan anestesi spinal. Di ruang operasi
elektrokardiogram, tekanan darah noninvasif, oksimetri nadi, tekanan vena sentral (CVP)
dipantau. Kateter hemodialisis dimasukkan dengan panduan ultrasonografi. Pasien
dapat berbaring di meja operasi tanpa rasa tidak nyaman. Pada auskultasi, suara nafas
sama, dan tidak ada krepitasi. Pemasangan kateter hemodialisis berjalan lancar, dan
digunakan secara intraoperatif untuk mengukur CVP. Setelah preloading dengan 200
ml saline normal, anestesi spinal diberikan dengan 8 mg bupivakain hiperbarik pada
ruang intervertebral L3-L4 menggunakan jarum spinal ukuran 25, pada posisi lateral kiri.
Blok sensorik dinilai sampai level T6. Operasi caesar berjalan lancar dan bayi lahir
dengan berat 1.500 gram. Tekanan darah tetap stabil sekitar 120/70 mm Hg dan
denyut jantung 98 denyut / menit dengan penurunan awal setelah tulang belakang
yang tidak memerlukan intervensi apapun. Tekanan darah sistolik berkisar antara 90
dan 120 mm Hg dan tekanan darah diastolik antara 60 dan 70 mm Hg. 500 ml saline
normal intraoperatif ditransfusikan. Kehilangan darah intraoperatif diperkirakan sekitar
100 ml.
Untuk manajemen pasca operasi, pasien dipindahkan ke Unit Perawatan Intensif. Dia
dimulai dengan dialisis bebas heparin selama 3 jam bersama dengan transfusi satu unit
sel darah merah segera setelah pergantian pasien. Tekanan darahnya stabil pada
130/70 mm Hg dan denyut jantung sekitar 88 denyut / menit. Karena efek spinal mulai
berkurang, dia diberi parasetamol intravena dan infus fentanil intravena secara terus
menerus pada 20 μg / jam sementara dialisis dilanjutkan. Tidak ada sekuel anestesi
spinal yang merugikan seperti sakit kepala akibat tusukan postdural. Pasien
membutuhkan satu siklus dialisis lagi dan satu unit darah lagi ditransfusikan selama dia
dirawat. Seiring waktu, pasien keluar dari rumah sakit.

Diskusi
Insiden kehamilan pada pasien PGK telah meningkat secara bertahap selama bertahun-
tahun menjadi 1-7%, kemungkinan karena teknik dialisis yang lebih baik yang mengarah
ke siklus menstruasi yang teratur dan kesuburan yang meningkat. [4] Kehamilan pada
pasien CKD diketahui memiliki hasil yang buruk baik untuk ibu maupun janin dan
berkorelasi kuat dengan stadium PGK dan jumlah proteinuria. [5] Fungsi ginjal bisa
memburuk, dan hipertensi bisa memburuk dan berkembang menjadi preeklamsia atau
eklamsia. Anemia, yang semakin memburuk selama kehamilan, merupakan penyebab
lain yang perlu dikhawatirkan.
Pada pasien ini, rata-rata periode kehamilan telah dilaporkan menjadi 32 minggu. [4]
Selama pemeriksaan pra-anestesi, komorbiditas lain yang terkait dengan gagal ginjal
harus dinilai secara menyeluruh. Pada pemeriksaan klinis, gambaran kelebihan cairan
dan uremia harus dinilai. Investigasi darah untuk hemoglobin dan hematokrit, jumlah
trombosit, profil koagulasi, kreatinin serum, urea, elektrolit dan status asam basa harus
dilakukan. Elektrolit serum dipantau secara rutin pada pasien tersebut dan nilai kalium
serum sebelum operasi caesar penting. Elektrokardiogram seringkali mencerminkan
gangguan elektrolit. Ekokardiogram dua dimensi berguna untuk mengevaluasi
kemungkinan efek samping CKD pada fungsi jantung. Dialisis mungkin diperlukan
sebelum operasi caesar untuk mengoptimalkan volume cairan dan status elektrolit. Saat
ini tidak ada pedoman mengenai inisiasi dialisis pada pasien PGK hamil. Intensifikasi
dialisis diketahui dapat meningkatkan hasil akhir kehamilan tetapi sejauh mana efek
menguntungkan pada janin belum dapat dipastikan dengan jelas. Gawat janin karena
hipotensi terkait dialisis telah dilaporkan. [6] Oleh karena itu, memulai dialisis pada
wanita hamil adalah hak prerogatif nephrologists. Pasien kami tidak didialisis pada
periode antenatal tetapi didialisis segera setelah operasi bersama dengan infus darah
secara bersamaan. Nitrogen urea darah pada pasien kami adalah 43,9 mg / dl yang jauh
di bawah level target 70 mg / dl yang ditetapkan untuk memulai hemodialisis pada
pasien tersebut. [7]
Untuk hipertensi, penghambat saluran metil-dopa dan kalsium, penghambat beta,
labetalol dan hidralazin biasanya digunakan, sedangkan penghambat enzim pengubah
angiotensin dan penghambat reseptor angiotensin dihindari. Karena diuretik dapat
menyebabkan hipovolemia, obat ini digunakan dengan hati-hati. Pasien kami tidak
menggunakan antihipertensi. Anemia merupakan komplikasi CKD yang diketahui dan
dikaitkan dengan morbiditas kardiovaskular. [8] Hemoglobin dan hematokrit biasanya
dikoreksi secara bertahap pada periode antenatal. Pasien kami diberi erythropoietin
4000 unit dua kali seminggu. Disfungsi trombosit adalah ciri lain dari gagal ginjal yang
diketahui membaik dengan koreksi hemoglobin. [9] Oleh karena itu profil koagulasi
baru-baru ini harus selalu dilakukan sebelum operasi caesar.
Rencana anestesi bervariasi sesuai profil pasien. Faktor predisposisi hiperkalemia harus
dihindari. Ini termasuk pemberian obat-obatan seperti suxamethonium, asidosis,
hiperkarbia, hipoksia, hipotermia, transfusi darah dan dialisis yang tidak memadai.
Dalam anestesi umum, ada kemungkinan klirens obat yang berubah yang menyebabkan
akumulasi metabolit aktif yang bisa jadi nefrotoksik. Pengosongan lambung yang
tertunda dan pH lambung yang berubah meningkatkan kemungkinan pneumonitis
aspirasi. Risiko agen anestesi mempengaruhi janin yang menyebabkan perubahan skor
APGAR harus dipertimbangkan. Neonatus ini sering mengalami retardasi pertumbuhan
intrauterin, berat lahir rendah dan prematur sehingga rentan terhadap efek samping dari
agen anestesi.
Anestesi regional juga dapat dipertimbangkan untuk pasien ini jika profil koagulasi
normal. Neuropati perifer akibat CKD harus dicari dan didokumentasikan. Baik anestesi
epidural dan spinal telah dilaporkan aman pada pasien ini. Meskipun hipotensi
mendadak setelah anestesi spinal menyebabkan penurunan aliran darah uterus adalah
suatu kemungkinan, bagaimanapun, Modi et al. tidak melaporkan penurunan tekanan
darah yang signifikan dalam rangkaian kasus mereka. [10] Anestesi epidural dengan
titrasi dosis untuk mempertahankan hemodinamik yang stabil juga telah dijelaskan. [11]
Kami lebih memilih anestesi spinal untuk meminimalkan risiko pada janin. Pasien telah
stabil secara hemodinamik selama periode antenatal dan output urinnya memadai. Oleh
karena itu, kami mendalilkan bahwa jika terjadi hipotensi akibat anestesi spinal, cairan
dapat diberikan tanpa memicu edema paru. Selain itu, kami merasa bahwa anestesi
umum dapat memperburuk penyakit ginjal yang sudah ada sebelumnya karena
penundaan ekskresi berbagai metabolit.
Pemantauan hemodinamik dapat bersifat invasif atau non-invasif tergantung pada
kondisi pasien. Kami menggunakan port kateter hemodialisis untuk pemantauan CVP
intra-operatif. Karena tekanan darah tetap stabil, kanulasi arteri tidak dilakukan pada
tahap operasi mana pun. Jika memungkinkan, arteri di ekstremitas atas harus
dipertahankan untuk pembentukan fistula arteriovena di masa mendatang. Dialisis
pasca operasi dengan transfusi darah secara bersamaan dilakukan untuk menghilangkan
kelebihan cairan dan untuk memperbaiki peningkatan kalium.
Kesimpulannya, anestesi harus direncanakan untuk mempertahankan fungsi ginjal ibu
dan mencegah efek buruk pada janin.

Referensi
1. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney
disease: Evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39:S1-266.
2. Coresh J, Selvin E, Stevens LA, Manzi J, Kusek JW, Eggers P, et al. Prevalence of
chronic kidney disease in the United States. JAMA 2007;298:2038-47.
3. Williams D, Davison J. Chronic kidney disease in pregnancy. BMJ 2008;336:211-5.
4. Bili E, Tsolakidis D, Stangou S, Tarlatzis B. Pregnancy management and outcome in
women with chronic kidney disease. Hippokratia 2013;17:163-8.
5. Piccoli GB, Attini R, Vasario E, Conijn A, Biolcati M, D’Amico F, et al. Pregnancy and
chronic kidney disease: A challenge in all CKD stages. Clin J Am Soc Nephrol
2010;5:844-55.
6. Unzelman RF, Alderfer GR, Chojnacki RE. Pregnancy and chronic hemodialysis. Trans
Am Soc Artif Intern Organs 1973;19:144-9.
7. Shemin D. Dialysis in pregnant women with chronic kidney disease. Semin Dial
2003;16:379-83.
8. SarinKapoor H, Kaur R, Kaur H. Anaesthesia for renal transplant surgery. Acta
Anaesthesiol Scand 2007;51:1354-67.
9. Gotti E, Mecca G, Valentino C, Cortinovis E, Bertani T, Remuzzi G. Renal biopsy in
patients with acute renal failure and prolonged bleeding time: A preliminary report. Am
J Kidney Dis 1985;6:397-9.
10. Modi MP, Vora KS, Parikh GP, Shah VR, Misra VV, Jasani AF. Anesthetic
management in parturients with chronic kidney disease undergoing elective Caesarean
delivery: Our experience of nine cases. Indian J Nephrol 2014;24:20-3.
11. Ankichetty SP, Murphy C, Angle P, Halpern S. Elective cesarean delivery in non-
dialyzed parturient with chronic renal failure. J Anaesthesiol Clin Pharmacol
2013;29:102-4.