Disusun Oleh: Audrey Natalia

07120110014
Pembimbing: dr. Margaret Merlyn Tjiang,
SpPD

Nama

Ny. M

Jenis Kelamin

Perempuan

Tanggal Lahir

56 tahun

Alamat

Tangerang

Agama

Islam

Pendidikan

SLTA

Pekerjaan

Ibu Rumah Tangga

Status Perkawinan

Menikah

Aloanamnesa
12 Februari 2016 di Bangsal Medical Lantai

2
Suami Pasien

Lemas yang memberat sejak 1

minggu SMRS

Lemas lemas sejak 1 minggu SMRS

Lemas nya makin lama makin memberat
hingga akhirnya dibawa ke Poli IPD RSUS
Mual mual & nyeri ulu hati
Tidak nafsu makan
Merasa berat badan berkurang tidak
timbang BB
BAK normal, banyak, warna kuning jernih
Menyangkal keluhan bengkak-bengkak

Selama 5 tahun terakhir ini, pasien

mengatahui bahwa ia menderita
darah tinggi, pasien tidak mau rutin
mengonsumi obat-obat darah tinggi
karena bosan minum obat.

Saat 1 tahun lalu pasien dirawat di

RSU Siloam, pasien mengetahui
bahwa ia memiliki masalah ginjal.
Suami pasien mengatakan pasien
selama 1 tahun terakhir ini pasien
sedang
mencoba
pengobatan
alternatif dan pergi ke tabib-tabib,
namun tidak ada perbaikan.

Suami pasien menceritakan bahwa

saat kecil pasien pernah demam
tinggi dan kejang-kejang, kemudian
pasien mengalami kehilangan
pendengaran. Pasien sudah lama
menggunakan alat pendengaran
namun saat masuk RSU Siloam ini
baterai alat pendengarannya sedang
habis.

HT (+) sejak 5 tahun terakhir

Asma, DM, Jantung, TB (-)
Operasi (-)
Dirawat di RS 1 tahun lalu, karena
acute on CKD
Alergi Obat, Makanan, Debu (-)

Pasien belum mengonsumsi obatobatan. Saat dirawat Maret 2015 di RSU

Siloam, pasien diberikan Irbesartan 1 x
300 mg, Bicnat 3 x 500 mg.
Sebelumnya
pasien
mengonsumsi
Captopril 2 x 12.5 mg, Atenolol 1x1 tab.
Menurut suami pasien, pasien tidak
pernah rutin mengonsumsi obat-obatan
karena mudah bosan dengan minum
obat, biasa hanya diminum sekitar 1
bulan pertama kemudian tidak mau
minum obat lagi.

Riwayat penyakit HT di keluarga (+)

Riwayat penyakit asma, DM, HT,
jantung dan penyakit kronik dalam
keluarga disangkal.

Ibu Rumah Tangga

Tinggal bersama suaminya
Merokok, alkohol, NAPZA disangkal
Ekonomi menengah

KU

Tampak sakit sedang

Kesadaran

Compos Mentis; GCS E4M6V5

TD

160/90

RR

15 kali per menit

Nadi

87 kali per menit

Suhu

36.50 C

Berat Badan

52 kg

Tinggi Badan

158 cm

IMT

20.8 Normal

Kepala

normocephal, deformitas (-), bekas luka (-) rambut

hitam, distribusi merata

Mata

konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)

Hidung septum deviasi (-), sekret (-/-), hiperemis (-/-)

Telinga Bentuk normal di kedua telinga, serumen (-/-), sekret
(-/-), pendengaran kedua telinga normal
Mulut

Mukosa normal, faring hiperemis (-), stomatitis (-),

karies (-)

Leher

Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran

kelenjar tiroid (-), deviasi trakea (-)

Aksilla

Tidak terlihat maupun teraba

pembesaran kelenjar getah bening

benjolan

ataupun

Mammae

Simetri (+), Perubahan Kulit (-), Massa (-), Nipple

discharge (-)

Kardiovaskular

Regularitas: reguler, S1/S2 (+), Murmur (-), Gallop

(-)

Respirasi

Simetri (+/+), Suara Nafas: vesikuler, Ronki (-),

Wheezing (-)

Abdomen

Pembesaran sesuai usia kehamilan

Ekstremitas

Edema (-), Kulit d.b.n

Pelvis

Simetris

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Hct

17.40 %

35.00 - 47.00

RBC

2.03 x 106 /uL

3.80 - 9.20

WBC

5.00 x 103 /uL

3.60 11.00

Platelet

344.80 x 103/uL

150.00 400.00

MCV

85.77 fL

80.00 100.00

MCH

26.68 pg

26.00 34.00

MCHC

31.10 g/dL

32.00 36.00

Pemeriksaan
Darah
Lengkap
Hb
5.41 g/dL
11.70 15.00

Kesan: Normal ECG

Kesan: Cor dan pulmo tak tampak

kelainan; Aorta elongatio dan
kalsifikasi

Pasien perempuan 56 tahun, datang ke

Poli IPD RSU Siloam dengan keluhan
lemas yang semakin lama semakin
memberat sejak 1 minggu SMRS. Pasien
juga mual-mual dan nyeri ulu hati.
Pasien memiliki penyakit HT dan
penyakit ginjal yang tidak terkontrol.
Pada pemeriksaan tanda-tanda vital
didapatkan TD 160/90. Status generalis
pasien dalam batas normal.
Pada hasil pemeriksaan darah rutin
didapatkan Hb 5.41.

Anemia
CKD Stage V
Hipertensi
Dyspepsia

Atas dasar:

Pasien datang dengan keluhan lemas

yang semakin lama semakin memberat
sejak 1 minggu SMRS

Cepat lelah bila beraktivitas, tidak bisa

beraktivitas seperti biasanya

Pada pemeriksaan lab, Hb pasien 5.40

g/dL (<12 g/dL pada wanita >15 tahun)

Faktor risiko: Gagal ginjal kronik ESRD

Rencana Terapi:
Pemberian EPO (Epoetin Alfa): not on
dialysis 50-100 units/kg IV/SC 3 kali per
minggu (karena Hb <10 g/dL, penurunan
Hb mengindikasikan butuhnya transfuse
RBC, mengurangi risiko
alloimunisasi/resiko transfuisi RBC
Koreksi cepat anemia bila tidak tersedia
EPO Pemberian PRC 500 cc 1 bag per
hari, dengan pemberian premed Lasix 1
ampul per bag
Bila folate rendah Folavit p.o 1 x 1 tab

Dipikirkan:
Anemia of Chronic Kidney Disease dd/ Iron
Deficiency Anemia

Rencana Diagnostik:
Cek Pemeriksaan darah tepi, retikulosit
absolute, serum ferritin (untuk mengetahui
iron stores), nutrisi (folate, B12) dan serum
TSAT atau CHr (content of Hb in
reticulocytes) untuk mengetahui apakah
zat besi cukup untuk erythropoiesis atau
apakah ada kemungkinan GI bleeding.

Atas dasar:
Pasien mengatakan memang
memiliki masalah ginjal yang sudah
diketahui sejak 1 tahun yang lalu,
tidak terkontrol dengan baik
Pemeriksaan lab eGFR 5.00, Ureum
167, Creatinin 8.77, tahun lalu pasien
GFR nya 21.00
Faktor risiko: hipertensi yang lama
dan tidak terkontrol

Dipikirkan: Chronic Kidney Disease Stage

V (ESRD) non-HD dd/ AKI
Rencana Diagnostik:
Cek UL, ACR apakah ada protein di
urine
Cek cystatin C tidak tergantung dari
jenis kelamin dan muscle mass, marker
yang baik dari GFR
USG Ginjal untuk melihat diferensiasi
corticomedullary dan ukuran renal (normal
ginjal dewasa 10-12 cm x 5.5-7 cm)

Rencana Terapi:
Konsul ke gizi untuk edukasi pasien
tentang nutrisi untuk pasien ESRD
(membatasi protein dan phosphorus,
makanan tinggi kalium, makanan tinggi
garam, membatasi jumlah cairan yang
dikonsumsi)
Konsul ke bagian hemodialisis untuk
edukasi pasien tentang kondisi ESRD nya
dan kemungkinan hemodialisis di masa
depan atau renal replacement therapy

Atas dasar:
Pasien mengaku memiliki hipertensi
sejak lama dan tidak terkontrol dengan
baik
Pasien jarang minum obat-obat
hipertensi karena bosan
Pada pemeriksaan fisik, tekanan darah
pasien 160/90
Pada pemeriksaan penunjang, Xray
Thorax pasien terdapat aorta elongation

Dipikirkan: CKD e.c. Hypertensive

Nephropathy
Rencana Terapi:
Edukasi pasien bahwa target TD
untuk pasien CKD untuk mengurangi
risiko CVD adalah di bawah 130/80
Irbesartan 1 x 300 mg (ARB) dan
Captopril 2 x 25 mg (ACE-Inhibitor)
Diet rendah garam dan batasi cairan

Atas dasar:
Pasien mengeluhkan mual-mual dan
nyeri ulu hati
Nafsu makan pasien menurun karena
mual-mual
Pada pemeriksaan fisik terdapat nyeri
tekan epigastrium
Rencana:
IV Lansoprazole 2 x 30 mg
Curcuma tab p.o 3 x 200 mg

Tgl

12 Februari 2016

Pasien merasa lemas

Tanda Tanda Vital: KU: Tampak sakit berat, Kesadaran: GCS E 4M6V5,
Tekanan Darah: 140/90, RR: 16x/menit, Nadi: 87x/menit, Suhu:
370C NTE: (+)

Anemia + CKD Stage V+ Hipertensi + Dyspepsia

R/ Diagnostik:
Follow up hasil UL
Rencana USG Ginjal
R/ Terapi:
IVFD RL 500 cc/24 jam
IV lansoprazole 2 x 30 mg
Curcuma 3 x 1 tab
Rencana transfusi PRC 1 bag per hari dengan premed Lasix

Tgl

13 Februari 2016

Pasien merasa masih agak lemas,Nyeri ulu hati sudah agak

berkurang
Mual masih ada, tidak ada muntah, BAK dan BAB pasien normal

Tanda Tanda Vital: KU: Tampak sakit berat, Kesadaran: GCS E 4M6V5,
Tekanan Darah: 140/90, RR: 16x/menit, Nadi: 88x/menit, Suhu: 370C
NTE: (+)
Lab 12/02/2016: Yellow, clear, 1.020, pH 7.5, protein 2+ (100),
Urobilinogen 0.2, Erythrocyte 1, Leucocyte 4, Epithel 1+

Anemia + CKD Stage V+ Hipertensi + Dyspepsia

R/ Diagnostik:
USG Ginjal. GD per pagi
R/ Terapi:
IVFD RL 500 ml/24 jam
IV lansoprazole 2 x 30 mg
Curcuma 3 x 1 tab
Transfusi PRC 1 bag per hari dengan premed Lasix 1 ampul per bag

Tgl

14 Februari 2016

Pasien merasa lemas, Sudah tidak nyeri ulu hati, BAK dan BAB
pasien normal

Tanda Tanda Vital: KU: Tampak sakit berat, Kesadaran: GCS E 4M6V5,
Tekanan Darah: 120/80, RR: 20x/menit, Nadi: 82x/menit, Suhu:
370C NTE: (-)

Anemia + CKD Stage V+ Hipertensi + Dyspepsia

R/Tatalaksana:
IVFD PRC 220 ml gol O+ (1 bag per hari) sudah bag ke 1
IV lansoprazole 2 x 30 mg
Curcuma 3 x 1 tab

Tgl

15 Februari 2016

Lemas dan pusing sudah perbaikan, Nyeri ulu hati (-), Mual muntah
(-) BAK dan BAB normal

Tanda Tanda Vital: KU: Tampak sakit berat, Kesadaran: GCS E 4M6V5,
Tekanan Darah: 140/90, RR: 17x/menit, Nadi: 89x/menit, Suhu:
370C NTE: (-)

Anemia + CKD Stage V+ Hipertensi + Dyspepsia

R/ Diagnostik:
USG Ginjal , GD per pagi, Cek CBC post RBC
R/ Terapi:
IVFD PRC 220 ml gol O+ (1 bag per hari) sudah bag ke 2
IV lansoprazole 2 x 30 mg
Curcuma p.o 3 x 1 tab

Tgl

16 Februari 2016

Pasien merasa lemas sudah perbaikan, Nyeri ulu hati tidak ada Mual
muntah (-), BAK dan BAB normal

Tanda Tanda Vital: KU: Tampak sakit berat, Kesadaran: GCS E 4M6V5,
Tekanan Darah: 130/80, RR: 15/menit, Nadi: 87x/menit, Suhu: 37 0C
NTE: (-)

Anemia + CKD Stage V+ Hipertensi + Dyspepsia

R/ Diagnostik:
USG Ginjal 17 Februari 2016 pukul 13.30, GD per pagi, Cek CBC post
RBC
Rencana pulang post USG
R/ Terapi:
IVFD RL 500 cc/24 jam
IV lansoprazole 2 x 30 mg
Curcuma p.o 3 x 1 tab

Tgl

17 Februari 2016

Pasien merasa lemas

Tanda Tanda Vital: KU: Tampak sakit berat, Kesadaran: GCS E 4M6V5,
Tekanan Darah: 140/90, RR: 16x/menit, Nadi: 87x/menit, Suhu:
370C NTE: (+)

Anemia + CKD Stage V+ Hipertensi

R/ Diagnostik:
Follow up hasil UL
Rencana USG Ginjal
R/ Terapi:
IVFD RL 500 cc/24 jam
IV lansoprazole 2 x 30 mg
Curcuma 3 x 1 tab
Rencana transfusi PRC 1 bag per hari dengan premed Lasix

USG 17 Februari
2016:
Fatty liver
Chronic kidney
disease bilateral
Kista renal dextra
Organ-organ
intraabdominal
lainnya dalam batas
normal

PERNEFRI (Perhimpunan Nefrologi

Indonesia): 8,6% dari penduduk
Indonesia menderita Penyakit Ginjal
Kronis (PGK).

Diabetic nephropathy
Hypertensive nephropathy
Nephrosclerosis from vascular
disease
Radang ginjal menahun
Sumbatan/batu dan infeksi
Penggunaan obat-obatan yang
nefrotoksik

Hipertensi
Diabetes Mellitus
Penyakit autoimun
Usia lanjut
Keturunan Afrika
Riwayat keluarga dengan gagal ginjal
Riwayat gagal ginjal akut dengan
adanya proteinuri,
Sedimen urin abnormal
Atau abnormalitas struktur dari traktus
urinarius

HT nephrosclerotic glomerulonephropathy:
i. renal vasculopathy preglomerular
arteries, disfungsi endotelial, penebalan
dinding dan fibrosis
ii. (ii) penyakit microvaskular dari kapiler
glomerular
iii.(iii) glomerulosklerosis difus dan fokal dan
segmental glomerulosklerosis (FSGS),
kerusakan dari barier filtrasi (podosit, sel
mesangial dan membrana basalis)
iv.(iv) fibrosis interstisial

Sesuai dengan penyakit yang mendasarinya

Sindrom uremia lemah, letargi, anoreksia,
mual dan muntah, nokturia, kelebihan volum
cairan, neuropati perifer, pruritus, uremic
frost, perikarditis, kejang-kejang sampai
koma.
Komplikasi: HT, anemia, osteodistrofi renal,
payah jantung, asidosis metabolik,
gangguan keseimbangan elektrolit.

BUN
Serum Creatinine
Urine Creatinine
Creatinine Clearance
Urinalisis
Imaging (US)
Biopsy

1)
2)
3)

Memperlambat progresivitas CKD

Memperlambat progresivitas
diabetic renal disease
Mengatasi komplikasi lain dari CKD

Defisiensi eritropoietin
Defisiensi besi
Kehilangan darah (flebotomi berulang,
retensi
darah
pada
dialiser,
perdarahan saluran cerna)
4) Hiperparatiroid berat
5) Inflamasi akut atau kronis
6) Toksisitas aluminium
7) Defisiensi asam folat
8) Masa hidup eritrosit yang pendek
9) Hipotiroid
10) Hemoglobinopati
1)
2)
3)

Destruksi eritrosit yang disebabkan

oleh aktivasi factor penjamu seperti
makrofag yang memfagosit eritrosit
secara premature.
Resistensi dan inadekuasi eritropoietin.
Keterbatasan besi sehingga
menghambat eritropoiesis.
Kegagalan proliferai sel progenitor
eritroid terutama oleh efek inhibisi
interferon gamma.

Tests

Iron Deficiency

Inflammation

Renal Disease

Hypometablic State

Anemia

Mild to severe

Mild

Mild to severe

Mild

MCV

60-90

80-90

90

90

Morphology

Normo-microcytic

Normocytic

Normocytic

Normocytic

SI

<30

<50

Normal

Normal

TIBC

>360

<300

Normal

Normal

Saturation (%)

<10

10-20

Normal

Normal

Serum ferritin

<15

30-200

115-150

Normal

Iron stores

2-4+

1-4+

Normal

Modalitas

Indikasi

Keadaan Tipikal

Risiko dan Efek Samping

Keuntungan

Transfusi

Iskemia kardiak

Hb <10 g/dL

Infeksi

Mengoreksi cepat anemia

Eritropoietin (EPO)

Kurangnya respons terhadap Nyeri dan perubahan EKG

Kelebihan volume

modalitas lain

Reaksi transfuse

Kelelahan, intoelransi

Hb <10 g/dL

Respons beberapa minggu

Umumnya dapat ditoleransi

terhadap aktivitas berat

Hb 10-12 g/dL

Aplasia eritrosit jarang

dengan baik, dan relative

Gejala anemia

dengan beberapa ebntuk

aman

EPO
Kanker
Mahal
Besi (oral atau parenteral)

Koeksistensi defisiensi besi Diduga defisiensi besi

Efek gastrointestinal (oral)

Resistensi terhadap EPO

Reaksi sistemik dan local

(parenteral)
Menurunkan resistensi
terhadap infeksi

Murah dan relative aman

Pasien perempuan 56 tahun, datang ke Poli

IPD RSU Siloam dengan keluhan lemaslemas yang semakin memberat sejak 1
minggu SMRS. Pasien juga mengeluhkan
mual dan nyeri ulu hati.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan
darah tinggi dan konjungtiva anemis. Status
generalis pasien dalam batas normal.
Pada pemeriksaan penunjang, didapatkan
Hb 5.41, Ureum 168, Creatinine 8.7, eGFR
5.00. Pada urine proteinuria 2+

Pada pasien ditegakkan diagnosis

anemia, CKD Stage V, hipertensi,
dyspepsia. atas dasar anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang tersebut di atas.
Prognosis pada pasien ini adalah dubia ad
malam, karena pasien harus hidup
dengan CKD dan hipertensi dan fungsi
ginjal tidak bisa kembali lagi.

Dilakukan pemberian PRC, obat tekanan

darah tinggi, obat untuk mual dan nyeri
ulu hati,
selama rawat inap. Hasil
pemeriksaan Darah Rutin, dan GDS
pasien juga dalam batas normal.
Dilakukan monitoring KU, TTV dan
tatalaksana yang sesuai. Pasien pulang
dari RSU Siloam pada 17 Februari 2016.

Thank
You.