LAPORAN KASUS

PSIKIATRI

Disusun oleh :
Audrey Natalia
07
Pembimbing :
dr. Ashwin Kandouw, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

SANATORIUM DHARMAWANGSA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

Periode 16 Februari 21 Maret 2015

LAPORAN KASUS PSIKIATRI

No. Rekam Medis

: 113.1105

Tanggal Masuk Rumah Sakit

: 12 November 2014

Dokter yang merawat

: dr. Richard Budiman, Sp.KJ

Riwayat Perawatan

: Kedua

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn.IY
Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 47 tahun

Bangsa/ Suku

: Indonesia / Manado

Agama

: Islam

Pendidikan terakhir

: SMA

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Status Pernikahan

: Bercerai

Alamat

: Buncit Indah Blok N/7, Pejaten barat, Pasar Minggu, Jak-Sel

RIWAYAT PSIKIATRIK
Anamnesis diperoleh dari:
- Autoanamnesis (pada tanggal 24 Februari - 12 Maret 2015 di Sanatorium
-

Dharmawangsa)
Alloanamnesis
Didapat dari
Hubungan dengan pasien
Tanggal wawancara
Tempat wawancara

: Suster Laila, Suster Gideon

: Perawat
: 12 Maret 2015
: Ruang Perawat Sanatorium Dharmawangsa

A. Keluhan Utama
Pasien dirawat atas permintaan keluarga pasien karena pasien menolak minum
obat dan mengakibatkan pasien menjadi kembali sering mengembara ke luar rumah dan
tidur di kuburan.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien mulai dirawat di Sanatorium Dharmawangsa pada tanggal 12 November
2014. Sejak tahun 2013, pasien sering kabur dari rumah untuk mengembara ke pasar dan
tidur di kuburan. Pasien merasa nyaman tinggal di kuburan dan merasa bahwa kuburan
tersebut adalah rumahnya. Pasien hanya pulang ke rumah aslinya untuk meminta uang ke
1

orang tuanya saja, dan akan marah meledak-ledak bila permintaannya tidak terpenuhi.
Uang tersebut biasanya dibagi-bagikan oleh pasien ke teman-teman gelandangannya di
area kuburan.
Saat baru datang, pasien menerima injeksi Valdimex 1 ampul dan Abilify 1 vial
agar tenang. Berikutnya pasien menerima pengobatan Seroquel, Hexymer, Sephris,
Asthm Force, Allopurinol, Garamycin. Dari hasil pemeriksaan penunjang, ditemukan
nilai asam urat meningkat, maka diberikan Allopurinol. Pasien juga dikonsulkan ke
dokter spesialis mata di Eye Center Mataraja, dr. Noviani, SpM, dan diberikan Prednison,
Cravox, Cenfresh, Levofloxacin, Hervis Acyclovir, Cendotropi. Namun Prednison tidak
diberikan karena akan menyebabkan kekambuhan.
Setelah diberi obat dan berjalan beberapa bulan, pasien mulai membaik. Pasien
menceritakan tentang permasalahannya dengan keluarganya, usaha-usaha bisnis nya di
masa lampau. Pasien sudah bisa realistis dan memiliki preokupasi ingin pulang. Ada
kalanya dimana pasien berbohong, menyangkal bahwa Marshanda adalah anak
pertamanya namun sering berusaha mengirimkan pesan untuk Marshanda dengan
mengatasnamakan diri sebagai Papa.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien mengaku pernah didiagnosa depresi dan berobat jalan di Sanatorium
Darmawangsa pada tahun 1995. Setelah merasa agak membaik, pasien berhenti minum
obat anti-depresan nya. Pada tahun 2013, pasien mengalami kebangkrutan dan mulai
kabur dari rumah dan tidur di kuburan. Di tahun yang sama, pasien dibawa secara paksa
dari kuburan ke Sanatorium Darmawangsa. Pasien juga pernah berhasil melarikan diri
saat sedang dalam perjalanan menuju klinik spesialis mata. Namun akhirnya berhasil
dibawa paksa kembali ke Sanatroium Darmawangsa.
2. Riwayat Gangguan Medis
Pasien menyangkal pernah dirawat di rumah sakit atau mengalami sakit serius.
Pasien pernah kecelakaan dan mengalami trauma pada mata. Pasien menyangkal
adanya riwayat kencing manis, penyakit jantung, penyakit paru-paru, penyakit ginjal,
ataupun kanker. Kadar asam urat pasien akhir-akhir ini meningkat.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif (NAPZA)

Pasien merokok rokok jenis Djarum Super sebanyak 1 bungkus per hari sejak
usia 17 tahun. Pasien tidak pernah minum minuman beralkohol ataupun
menggunakan obat-obatan terlarang.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien merupakan anak ke 2 dari 4 bersaudara. Pasien lahir di Jakarta pada
tanggal 18 Agustus 1967. Pasien lahir cukup bulan secara normal. Persalinan dibantu
oleh dokter kebidanan di rumah sakit. APGAR Score asien normal dan tidak dijumpai
komplikasi pasca kelahiran. Tidak dijumpai adanya komplikasi kehamilan pada ibu
pasien. Pada saat kehamilan dan melahirkan, Ibu Pasien dalam keadaan sehat baik
fisik maupun mental.
2. Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun)
Pasien diasuh oleh orang tua kandungnya. Pertumbuhan dan perkembangan pada
masa bayi dan kanak-kanak normal. Riwayat sakit cukup berat disangkal.
3. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Normal sesuai dengan usianya. Bergaul baik dengan teman seusianya.
4. Riwayat masa kanak akhir (pubertas) dan remaja
???
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Dari SD, SMP, SMA Pasien menempuh pendidikan di Jakarta, kemudian
melanjutkan kuliah di Melbourne, Australia selama 2 tahun, kemudian berhenti
sebelum lulus. Pasien melanjutkan kuliah di Jakarta dan berhenti kuliah lagi 6
bulan kemudian.
b.

Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja di perusahaan pelatihan TKI yang merupakan bisnis
keluarga selama 15 tahun. Kemudian

c.

d.

Riwayat psikoseksual (pernikahan)

Pasien telah menikah dan bercerai satu kali. Pasien menikah pada tahun
1995 dan memiliki 4 orang anak.
Riwayat kehidupan beragama

Pasien mengatakan bahwa keluarga pasien beragama Islam. Dalam

kehidupan beragamanya, pasien cukup baik namun jarang sholat.
e. Riwayat pelanggaran hukum
Pasien mengaku tidak pernah masuk penjara.
E. Riwayat Keluarga

PEDIGREE (SILSILAH KELUARGA)

Keterangan :
Ayah

Ibu

Saudara Laki laki

Ayah
Ibu
Anak I
Anak II
Anak III
Anak IV

Pasien

Saudara Perempuan

: Tn. RY
: Ny. S
: Ny. L
: Tn. IY (Pasien)
: Tn. K
: Ny. C

F. Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang

Kehidupan ekonomi pasien adalah menengah ke atas, keluarga mempunyai bisnis
keluarga sendiri. Cukup membiayai seluruh kebutuhan keluarganya.
G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien merasa tidak perlu dirawat di Sanatorium Darmawangsa. Pasien merasa

senang dan nyaman tinggal di kuburan. Obat-obatan yang diberikan di SDW diminum
secara teratur, hanya berhenti minum obat bila tidak di SDW.
H. Impian, Fantasi, dan Nilai
???
III. STATUS MENTAL (Tanggal 22 November 2014)
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien adalah seorang laki-laki berusia 47 tahun, tampak sesuai dengan
usianya. Pakaian sehari-hari pasien adalah kaos dan celana pendek. Postur
tubuh agak gemuk, tampak sehat dengan gizi lebih. Tinggi badan sekitar
165cm. Kulitnya sawo matang. Rambutnya berawarna hitam, hanya ada sedikit
uban di pinggir rambut, dan tidak tersisir dengan rapi Tingkat kebersihan dan
perawatan diri pasien tampak tidak terlalu baik.
2. Perilaku dan aktifitas psikomotor
Sebelum Wawancara:
Pasien terlihat jarang mengobrol dengan pasien lain, lebih banyak diam
dan tidur siang. Sehari-harinya, pasien hanya berinteraksi seperlunya saja.
Selama Wawancara:
Pasien terlihat tenang dan kooperatif. Saat sedang berbincang-bincang
sambil duduk, pasien hampir selalu terpake pada televisi dan jarang menatap
langsung ke mata pewawancara. Pasien tenang dalam menjawab pertanyaan.
Cara berdiri dan berjalan pasien juga baik, gerakan tubuhnya normal.
Sesudah Wawancara:
Pasien akan kembali ke kamarnya, hanya sesekali keluar kamar.
3. Sikap terhadap pemeriksa :
Pasien sangat kooperatif dan bersikap terbuka terhadap pemeriksa,
sehingga pasien cukup banyak bercerita saat diajukan pertanyaan. Terkadang
pasien akan menanyakan tentang keberadaan pemeriksa kepada teman-teman
sejawat pemeriksa. Pasien bersikap sopan dan menghormati pemeriksa dengan
tidak pernah melakukan kontak fisik apapun.
B. Pembicaraan
Kuantitas
: Banyak, aktif, menjawab dengan latar belakang ceritanya
Kualitas
: Spontan, tidak terlalu cepat, tidak begitu keras, lancar, intonasi
cukup, artikulasi jelas, irama sesuai dengan pembicaraan, ide cerita
cukup, dapat menjawab pertanyaan dengan baik.
C. Alam Perasaan (Emosi)
5

 Mood
Afek
Keserasian
D. Gangguan Persepsi
1. Ilusi
2. Halusinasi
3. Depersonalisasi
4. Derealisasi

: Euthym
: Tidak ditemukan kelainan
: Serasi
: Terdapat waham
: Tidak ada
: Tidak ada
: Terdapat derealisasi, mengira kuburan adalah rumahnya

E. Proses Pikir
1. Arus pikir
a. Produktivitas
b. Kontinuitas
c. Hendaya berbahasa
2. Isi pikir
Ditemukan waham
Pasien memiliki waham

: Tidak terganggu, banyak ide

: Tidak terganggu
: Tidak ada
karena merasa kuburan adalah rumahnya.

Pasien tidur di kuburan dan merasa lebih nyaman di kuburan daripada

di rumahnya sendiri.
F. Fungsi Intelektual (Sensorium dan Kognisi)
1. Sensorium/Taraf Kesadaran dan Kesigapan
Kesadaran Neurologis
: Kompos Mentis
Kesadaran Psikiatrik
: Terganggu (ada waham)
2. Fungsi Kognitif
Intelegensi
: Sesuai pendidikan, rata-rata
Kemampuan Informasi
: Tidak terganggu
Orientasi
o Orientasi waktu: Tidak terganggu
Pasien mengetahui hari serta tanggal saat wawancara.
o Orientasi tempat: Tidak terganggu
Pasien mengetahui bahwa ia sedang dirawat di Sanatorium
Dharmawangsa
o Orientasi orang: Tidak terganggu
Pasien mengingat dokter yang merawatnya dan nama pasien lain.
Daya ingat
o Jangka panjang: Tidak terganggu
Pasien dapat mengingat kejadian-kejadian tentang masa lalunya dan
keluarganya dengan baik.
o Jangka menengah: Tidak terganggu
Pasien mampu menceritakan kegiatan yang dilakukan beberapa bulan
sebelumnya saat dia dibawa ke Sanatorium.
o Jangka pendek: Tidak terganggu
6

Pasien dapat menceritakan apa yang dia lakukan kemarin dan dimana
dan makanan siang kemarin.
o Daya ingat segera: Tidak terganggu
Pasien dapat mengulangi 4 huruf (1467) yang tidak berhubungan yang
diberitahu sebelumnya

dan mengucapkan kembali apa yang

ditanyakan sebelumnya langsung.

Konsentrasi dan Perhatian
Tidak terganggu. Pasien dapat melakukan 7 jump test dengan mengurangi

100 dengan 7 dan seterusnya (sampai 65).

Kemampuan Membaca dan Menulis
Tidak terganggu. Pasien masih dapat menulis frase dan membaca kamus

dengan baik dan riwayat pendidikan juga baik.

Kemampuan Visuospasial
Tidak terganggu. Pasien dapat menggambarkan jam 11.10 dengan benar.
Pasien dapat menggambar 2 pentagon yang tumpang tindih dengan 2 sisi

nya saling bersinggungan.

Pikiran Abstrak
Tidak terganggu. Pasien dapat mengartikan peribahasa/kiasan lebih besar

pasak daripada tiang, tangan panjang.

Kemampuan Menolong Diri Sendiri
Baik. Pasien dapat melakukan kegiatan sehari-hari seperti makan dan
mandi tanpa bantuan orang lain.

G. Pengendalian Impuls

: Tidak terganggu

H. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial
2. Uji daya nilai
3. Penilaian realita
4. Tilikan

: Tidak terganggu
: Tidak terganggu
: Terganggu, ditandai dengan adanya waham
: Derajat 2

I. Taraf Dapat Dipercaya

Secara keseluruhan, pernyataan pasien dapat dipercaya
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A . Status Internus
Keadaan umum
Kesadaran
Tensi
Nadi

: Baik
: Kompos Mentis
: 130/80
: 88 x/min

Suhu badan
Frekuensi pernapasan
Kepala
Mata
Hidung
Telinga
Mulut
Jantung
Paru-paru
Abdomen
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah

: tidak diperiksa
: 18 x/menit

: Bentuk normal, rambut pendek, hitam.

: Sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-)
: Bentuk normal, tidak ada sekret
: Bentuk normal, fungsi pendengaran baik
: Tidak ada kelainan.
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan

B. Status Neurologik
Rangsang meningeal
Peningkatan TIK
N. Craniales
Pupil
Sensibilitas
Motorik
Fungsi Serebelum & Koordinasi
Fungsi Luhur
Refleks fisiologis
Refleks patologis

: Kaku kuduk (-)

: (-), tidak ada nyeri kepala, muntah proyektil (-)
: tidak dilakukan
: Bulat, isokor, diameter 3 mm,Refleks cahaya (+/+)
: Baik
: Tidak dilakukan
: Tidak terganggu
: Bahasa dan kognitif tidak terganggu
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan

Kesan : Kondisi medis secara umum dalam batas normal

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium tanggal 14 November 2014
Hemoglobin
: 15.8 mg/dl
Leukosit
: 8.4 rb/ul
Hitung jenis
Basofil
:0%
Eosinofil
:2%
Neutrofil batang
:2%
Neutrofil segmen
: 66 %
Limfosit
: 25 %
Monosit
:5%
LED
: 8 mm/jam
Eritosit
: jt/ul
Hematokrit
:%
Trombosit
: rb/ul
MCV
: fl
MCH
: pg
MCHC
: g/dl
SGOT
: 31 mg/dl
8

SGPT
Gamma GT
Trigliserida
Total cholesterol
HDL
LDL
Glukosa puasa
Ureum
Creatinin
BUN
Asam urat
Urin Lengkap
Warna
Berat jenis
pH
Leukosit
Nitrit
Protein
Glukosa
Keton
Urobilinogen
Bilirubin
Darah samar
Sedimen
Eritrosit
Leukosit
Epitel
Silinder
Kristal
Bakteri

: 51 mg/dl
: unit/l
: 269 mg/dl
: 187 mg/dl
: 39 mg/dl
: 94 mg/dl
: 100 mg/dl
: 39 mg/dl
: 1.12 mg/dl
: 18 mg/dl
: 8 mg/dl
:
:
:
:
:
:
:
:
: E.U
:
:
: / LBP
: / LBP
:
:
:
:

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I
Berdasarkan Ikhtisar Penemuan Bermakna, kasus ini menurut PPDGJ-III digolongkan
ke dalam gangguan jiwa F2 Skizofrenia.

Diagnosis skizofrenia pada pasien ditegakan dengan:

Waham: Pasien mengira bahwa kuburan adalah rumahnya dan merasa

nyaman tidur di kuburan.

Keluhan pasien sudah lebih dari 1.5 tahun

Aksis II
Tidak ada diagnosis
Aksis III
Tidak ada diagnosis.
Aksis IV
Problem psikososial dam lingkungan pada kasus ini berupa masalah pekerjaan
dan masalah keluarga.

10

Aksis V
Berdasarkan skala Global Assessment of Functioning (GAF), kasus ini pada saat
dievaluasi mempunyai skala GAF 61-70 (Beberapa gejala ringan dan menetap,
disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik).

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I
: F2 (Skizofrenia)
Skizofreniform
Aksis II
: Tidak ada diagnosis
Aksis III
: Tidak ada diagnosis
Aksis IV
: Masalah pekerjaan dan keluarga
Aksis V
: GAF 61 70
IX.

DAFTAR PROBLEM
1. Organobiologik
Pasien tidak memiliki masalah.
2. Psikologik
- Gangguan penilaian realita yaitu waham
3. Sosial/Keluarga/Budaya
- Pasien memiliki masalah pekerjaan karena tidak dapat bekerja akibat bisnis
-

keluarga yang bangkrut

Pasien tidak memiliki hubungan yang baik dengan keluarga terutama ayah
sehingga memilih untuk tinggal sendiri di kuburan

X.

PROGNOSIS
A . Faktor-faktor yang mendukung ke arah prognosis baik:
Pasien tidak mengalami gangguan mental organik
Pasien kooperatif dengan dokter pemeriksa dan mau minum obat secara
teratur
Gejala waham sudah berkurang saat terakhir follow up di sanatorium dan rutin
mendapatkan pengobatan.
B . Faktor-faktor yang mendukung ke arah prognosis buruk :
Kondisi keluarga yang belum siap untuk menerima keadaan pasien
Pasien masih menganggap dirinya tidak sakit (tilikan derajat 2)
Kesimpulan prognosisnya adalah dubia ad bonam.

XI.

TERAPI
B. Psikoterapi

11

XII. DISKUSI
Diagnosis
Terapi
XIII. TINDAK LANJUT (FOLLOW UP)

12