Presentasi Kasus

Obstetri

Disusun Oleh: Audrey Natalia 07120110014

Pembimbing: dr. Dyana Safitri Velies, SpOG

Identitas
Nama

Ny. SK Br G (00-64-59-24)

Jenis Kelamin

Perempuan

Tanggal Lahir

8 Desember 1989 (25 tahun)

Alamat

Tangerang

Agama

Islam

Pendidikan

SLTA

Pekerjaan

Ibu Rumah Tangga

Status Perkawinan

Menikah

Anamnesa
Autoanamnesa
16 April 2015, Pukul 03.05

Keluhan Utama
Mulas teratur sejak 8 jam SMRS dan keluar

air-air sejak 3 jam SMRS

Riwayat Penyakit
Sekarang
8 jam SMRS mulas
teratur

3 jam SMRS keluar air-air

Pembukaan Lengkap

Dipimpin meneran
& Partus tidak maju

Datang ke RSUS
Rencana Vakum

Riwayat Penyakit
Dahulu
Asma, DM, HT, Jantung, TB (-)
Operasi (-)
Dirawat di RS (-)
Alergi Obat, Makanan, Debu (-)

Riwayat Menstruasi
Menarche

15 tahun

Siklus

Teratur

Lama Haid

5 hari

Pembalut

3 pembalut per hari

Dismenorea

(-)

Riwayat Obstetri
Status Obstetri

G1P0A0

G1

Hamil Sekarang

HPHT

24/6/2014

TP

31/3/2015

ANC

Teratur; bidan; 1x/bulan

Riwayat Kontrasepsi
Tidak pernah memakai kontrasepsi

Riwayat Pernikahan
Jumlah pasangan seksual

1 orang

Usia Pernikahan

1 tahun

Riwayat Pengobatan
Pasien

apapun

tidak mengonsumsi obat-obatan

Riwayat Penyakit
Keluarga
Riwayat penyakit asma, DM, HT, jantung

dan penyakit
disangkal.

kronik

dalam

keluarga

Riwayat Sosial, Ekonomi,

Pribadi
Ibu Rumah Tangga
Tinggal bersama suaminya
Merokok, alkohol, NAPZA disangkal
Ekonomi menengah ke bawah

Tanda-Tanda Vital
KU

Tampak sakit sedang

Kesadaran

Compos Mentis

TD

120/90

RR

18 kali per menit

Nadi

60 kali per menit

Suhu

360C

Antropometri
Berat Badan

68 kg

Tinggi Badan

165 cm

Total Kenaikan Berat Badan

Selama Hamil

13 kg

IMT

20,2 Normal

Status Generalis (1)

Kepala

normocephal, deformitas (-), bekas luka (-) rambut

hitam, distribusi merata

Mata

konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung septum deviasi (-), sekret (-/-), hiperemis (-/-)

Telinga Bentuk normal di kedua telinga, serumen (-/-), sekret
(-/-), pendengaran kedua telinga normal
Mulut

Mukosa normal, faring hiperemis (-), stomatitis (-),

karies (-)

Leher

Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran

kelenjar tiroid (-), deviasi trakea (-)

Aksilla

Tidak terlihat maupun teraba

pembesaran kelenjar getah bening

benjolan

ataupun

Status Generalis (2)

Mammae

Simetri (+), Perubahan Kulit (-), Massa (-), Nipple

discharge (-)

Kardiovaskular

Regularitas: reguler, S1/S2 (+), Murmur (-), Gallop (-)

Respirasi

Simetri (+/+), Suara Nafas: vesikuler, Ronki (-),

Wheezing (-)

Abdomen

Pembesaran sesuai usia kehamilan

Ekstremit
as

Edema (-), Kulit d.b.n

Pelvis

Vulva: terdapat edema

Pemeriksaan
Obstetri
Tinggi Fundus Uteri

34 cm

Leopold I

Bokong

Leopold II

Punggung Kiri

Leopold III

Kepala

Leopold IV

Divergen, 3/5

Kontraksi Uterus

2-3 kali per 10 menit; 30 detik

DJJ (dengan Doppler)

130x/menit

Pemeriksaan Dalam
Portio

Tidak teraba

Selaput amnion

Tidak utuh

Pembukaan

Lengkap

Effacement

100%

Presentasi

Kepala

Caput/Molase

(+)

Station

+3

Posisi Bagian Terendah

Ubun Ubun Kecil

Pengkajian
Pemanjangan Kala 2
Atas dasar:
Anamnesis: Pembukaan sudah lengkap sejak 3

jam SMRS, sudah dipimpin meneran sejak 3

jam SMRS namun partus tidak maju.
Pemeriksaan Fisik: Pada inspeksi vulva terdapat

edema vulva. Pada pemeriksaan dalam,

didapatkan pembukaan lengkap, effacement
100% dengan presentasi kepala, station +3

Diagnosis Kerja
G1P0A0 parturian 38 minggu kala II

dengan pemanjangan kala II + JPTKH

Tatalaksana
Rencana
Rencana

Ekstraksi Vakum
Pemberian Oksitosin 5 IU 40
tpm+
Consent
SCDextrose 5% 500 cc

SC Cito

Informed

Pemeriksaan Penunjang

Cek Lab

Cek Lab (CBC)

Pemeriksaan
CTG Darah
Jam

Lengkap

Pemeriksaan CTG
Kesan

Suspicious

Baseline FHR

130-140x/10 menit

Akselerasi

(-)

Deselerasi

(-)

His

3x/10 menit
Amp. 80-100 (kuat)
30 detik

Pemeriksaan Lab
Pemeriksaan
Pemeriksaan
Hb

HasilLengkap
Darah

Nilai Rujukan

13.95 g/dL

11.70 15.00

Hct

43.49%

35.00 - 47.00

RBC

4.77 x 106 /uL

3.80 - 9.20

WBC

18.11 x 103 /uL

3.60 11.00

Platelet

194.20 x 103/uL

150.00 400.00

MCV

91.26 fL

80.00 100.00

MCH

29.28 pg

26.00 34.00

MCHC

32.08 g/dL

32.00 36.00

PT

9.80 detik

9.4 11.5

APTT

31.00 detik

31.00-47.00

Ringkasan
Pasien perempuan, 25 tahun, G1P0A0 datang ke RSUS

dengan keluhan mulas sejak 8 jam SMRS dan keluar air-air

3 jam SMRS.
Tanda-tanda vital dan status generalis dalam batas normal.

Dari inspeksi vulva didapatkan edema vulva.

Leopold I bokong, II punggung kiri, III kepala, IV divergen

3/5. DJJ 130 kali/menit. Kontraksi uterus 2-3x/10 menit; 30

detik.
Pada PD, selaput ketuban tidak utuh, pembukaan 10 cm,

effacement 100%, presentasi kepala, station +3.

Hasil pemeriksaan darah lengkap dalam batas normal.

Laporan Persalinan
Nama Pasien

Ny. SK Br G

Usia

25 tahun

Tgl Persalinan

16 April 2015

Operator

dr. Dyana Safitri Velies, SpOG

Lama Tindakan

05.25 06.10

Diagnosa Pra
Tindakan

G1P0A0 parturian 38 minggu kala 2 fase aktif

dengan pemanjangan kala 2 + JPKTH

Tindakan

Ekstraksi Vakum + Pelahiran Plasenta + Penjahitan

Episiotomi

Diagnosa
P1A0 partus maturus post-ektraksi vakum a.i. waktu
Pasca Tindakan Lahir bayi laki-laki BBL 3330 gram, PBL 48 cm,
APGAR 8/10

Laporan Persalinan
Uraian Tindakan
Ekstraksi vakum dimulai pada pukul 05.25
Cup vakum dipasang pada flexion point
Tekanan vakum diturunkan -60 kPa sampai terbentuk caput
Ibu dipimpin meneran setiap ada his
Dilakukan tarikan setiap ibu meneran
Dilakukan episiotomi mediolateralis
Pada pukul 05.30 lahir bayi laki-laki dengan ekstraksi vakum, berat
badan 3330 gram, panjang badan 48 cm, Skor APGAR 1 menit dan
5 menit 8 dan 10
Pukul 05.30 disuntikkan oksitosin 10IU intra muskular, kontraksi
baik dan kemudian dilakukan peregangan tali pusat terkendali
Pukul 05.40 plasenta lahir spontan dan lengkap, kotiledon dan
selaput ketuban utuh, tali pusat 2 arteri dan 1 vena. Kemudian
dilakukan penjahitan luka episiotomi selama 30 menit dan selesai
pukul 06.10.

Follow Up (1)
Tgl 16 April 2015
S

Nyeri di bekas jahitan, skala nyeri 2/10

Tanda Tanda Vital KU: Baik, Kesadaran: CM, TD:

120/70, RR: 20x/menit, Nadi: 84x/menit, Suhu: 36.40C
Kontraksi Uterus: Baik
TFU: 2 jari di bawah pusat
Lokia: Rubra
Jahitan perineum: Baik
Vulva: Tidak edema
BAK: Spontan, lancar

P1A0 partus maturus spontan post-ekstraksi vakum

Lahir bayi laki-laki dengan BBL 3330 gram, PBL 48 cm
dan Skor Apgar 8/10

Observasi KU, TTV (T,N,S,P), Urine Output

Rencana pulang (17 April 2015)

Follow Up (2)
Tgl 17 April 2015
S

Tidak ada keluhan

Tanda Tanda Vital KU: Baik, Kesadaran: CM, TD:

120/70, RR: 20x/menit, Nadi: 88x/menit, Suhu: 370C
Kontraksi Uterus: Baik
TFU: 2 jari di bawah pusat
Lokia: Rubra
Jahitan perineum: Baik
Vulva: Tidak edema
BAK: Spontan, lancar

P1A0 partus maturus spontan post-ekstraksi vakum

Lahir bayi laki-laki dengan BBL 3330 gram, PBL 48 cm
dan Skor Apgar 8/10

Observasi KU, TTV (T,N,S,P), Urine Output

Pasien pulang 17 April 2015 pukul 11.00

Tinjauan Pustaka
Pemanjangan Kala II

Definisi
Nulipara: >2 jam
Multipara: >1 jam

Faktor - Faktor
4P:
Power
Passenger
Passage
Psyche

Penyebab
Disproporsi sefalopelvik
Presentasi abnormal
Dahi
Bahu
Muka

Dampak Pada Ibu

Infeksi Intrapartum
Ruptura Uteri
Cincin Retraksi Patologis
Pembentukan Fistula
Sepsis puerperalis

Dampak Pada Janin

Perubahan tulang kranium & kulit kepala
Kematian Janin

Determinan
Host
Usia, paritas, riw. persalinan, anatomi

tubuh ibu
Agent
Passage, Passenger, Power

Lingkungan
Sosial ekonomi, ketersediaan tenaga ahli &

rujukan

Manajemen
Penggunaan Instrumen:
Forsep
Ekstraksi Vakum

Kesimpulan (1)
Pasien perempuan 25 tahun, G1P0A0, datang

ke RSUS dengan keluhan mulas sejak 8 jam

SMRS dan keluar air-air 3 jam SMRS. TTV dan
status generalis dalam batas normal. Dari
inspeksi vulva didapatkan edema vulva.
Leopold I bokong, II punggung kiri, III kepala, IV
divergen 3/5. DJJ 130 kali/menit.

Kesimpulan (2)
Pada PD, selaput ketuban tidak utuh, pembukaan

10 cm, effacement 100%, presentasi kepala, station

+3. Hasil pemeriksaan darah lengkap dalam batas
normal. Hasil CTG kesan suspicious baseline 130140x/min, akselerasi & deselerasi (-), his 3x/10min;
kuat; 30 detik. Pada pasien ditegakkan diagnosis
pemanjangan kala 2, atas dasar anamnesis dan
pemeriksaan fisik tersebut di atas. Prognosis pada
pasien adalah dubia ad bonam.

Kesimpulan (2)
Pasien kemudian dilakukan tindakan ekstraksi

vakum atas indikasi waktu. Post-ekstraksi

vakum,
pasien
tidak
ada
keluhan
dan
perdarahan minimum. Hasil pemeriksaan Hb
pasien juga dalam batas normal. Dilakukan
monitoring KU, TTV dan tatalaksana yang sesuai.
Pasien pulang dari RSU Siloam pada 17 April
2015.

Thank
You.