Case-Based Discussion

Atrial Fibrilasi pada impending

thyroid storm

dr. Imam Manggalya Adhikara

Pembimbing:
dr. Vita Yanti Anggraeni, M.Sc, PhD, Sp.PD, Sp.JP
Identitas

Ny. S, 64 thn
No CM : 01.89.30.xx
Alamat : Kalasan, Sleman, DIY
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak bekerja
Suku : Jawa
Agama : Islam
Dirawat di : UGD  CVCU
Indikasi rawat : Diagnostik dan Terapi
 Keluhan Utama
Sesak nafas (rujukan RS B dengan AF + WPW)

1HSMRS

Pasien mengeluhkan pemberatan sesak nafas, dirasakan

setelah aktivitas biasa (menyapu dan bersih-bersih)
berdebar (+), nyeri dada (+), demam (-), mual muntah (-),
kemudian pingsan (+)  OS dibawa ke RS B dilakukan
rekam jantung dan dikatakan ada AF + WPW diberikan
terapi amiodarone 150mg bolus, dilanjutkan 1mg-
0.5mg/jam.
HSMRS

Diberikan diltiazem 100mg di RS B 

observasi 24 jam  tidak membaik 
rujuk RSS. Keluhan di UGD RSS: sesak nafas
membaik, berdebar (+) berkurang, nyeri
dada (-), pingsan (-), nggliyer (-), demam
(-), nyeri kepala (-), mual muntah (-)
 RPD:
- 1 BSMRS OS mulai mengalami sesak nafas timbul saat aktivitas ringan-
sedang. Membaik dengan istirahat, tidur dengan 1 bantal  OS tidak berobat.
Kaki bengkak 2 mgg yll, riwayat nyeri dada (-), ampeg (-), berdebar2 (+)
sesekali, riwayat darah tinggi (+) dikatakan sampai 150  tidak berobat

- Faktor risiko : HT (+), DM (-), Dyslipidemia (-), Family History (-), Smoker (-)
 KU: CM, lemah
TD : 107/79 mmHg
PEMERIKSAAN FISIK HR : 102 x/menit irreguler
RR : 24 x/mnt
Kepala T : 36,7 C
CA : (-), SI: (-) SpO2: 98%
Exopthalmus (+)
Leher
Pulmo JVP 5 ± 3 cmH2O, thyroid
I : simetris ttb, bruit (-)
P : fremitus taktil ka = ki
Cor
P : sonor/sonor
I : IC tampak di SIC VI 2 jari
A : vesikuler (+) , RBB +/+ 1/3
lateral LMCS
lapang paru, RBK -/-
P : IC teraba di SIC VI 2 jari lateral
LMCS
Abdomen
P : cardiomegali (+)
I : DP // DD
A : S1 tunggal, S2 normal, bising (-)
A : peristaltik (+) N
P : tympani, massa (-), ascites
(-), shifting dullness (+)
P : massa (-), NT (-), H/L ttb Ekstremitas
edema : - -
- -
EKG di RS
perujuk
EKG di UGD
EKG di UGD
EKG di UGD
 LABORATORIUM
Hb 13,9 GDS 109 APTT 33,5
AL 11.45 HbsAg NR K 30.2
AT 131 Alb 3.78 PPT 25.5
AE 4,99 OT 841 K 14.4
Hct 41.2 PT 420 INR 2.01

S 81.6 BUN 33.9 TSH 1.04

L 12.9 Creat 1.24 fT4 2.60
M 5.4 Na 137
E 0.0 K 4.51
B 0,.1 Cl 106
Ca 2.2
Mg 2.03
Burtch wartowsky
Diagnosis Kerja :
- Atrial fibrilasi AFRVR dengan WPW syndrome
- CHF cf II ec DA: cardiomegali, DE: HHD
- Impending thyroid storm
- Peningkatan enzym transaminase ec susp congestive
hepatopathy dengan pemanjangan diastase perdarahan
Terapi di IGD :
• O2 NK  NRM
• Cardioversi 120J, 150J, 200J

Plan terapi di CVCU :

- O2 NK 3lpm Plan :
- Amiodarone 0.5mg/menit overlapping • Monitoring KU/VS
amiodarone 2x200mg p.o. • Pantau Balans Cairan dan UOP
- Inj. Furosemid 1A/12j • Cek GDP, HbA1C, profil lipid
- Inj. SNMC 1A/12j • Echo + Ro thorax
- Thyrozol 1x20mg • Evaluasi EKG/24 jam
- UFH 600 U/j • Heparinisasi ~ aPTT
- Candesartan 2x4mg
Ro thorax
Kesan:
- Awal edem pulmo
- Cardiomegaly dengan
aortosclerosis
Hasil Echo
• EF 43% Hemodinamik:
• LVIDd 46 • LVOT 20 • LA dilatasi
• ILVIDs 37 • VTI 18 • Fungsi diastolik LV terganggu (disfungsi
diastolik gr III)
• IVSd 6 • IVC 15
• Fungsi sistolik LV turun
• LVPWd 9 • Kolaps 250
• Fungsi sistolik RV baik
• LVPWs 9 • RAP 8
• Global hipokinetik
• RA 29 • CO 4.5
• MR mild CVC 0.3cm, ERO 0.2, RV 23ml
• RV 29 • CI 3.3
• AR mild (ARPHT 542ms)
• TAPSE 17 • SVR 1350
• PR mild (PRPHT 400ms)
• LA 32
• TR mild (TRV 2.4 m/s, TVG 22mmHg)
• LAVI 75
 Follow Up

S : sesak (-), nyeri dada (-) ampeg (-)

P:
O : KU : sedang, CM Terapi :
TD : 108/80 mmHg • Furosemid 40mg/12jam
HR : 74 x/menit regular on TPM • Amiodarone 0.5mg/mnt  amiodarone p.o
RR : 22 x/mnt • UFH 600U/jam
T : 36,7 • Candesartan 4mg/12jam
SpO2 : 98% on room air • SNMC 1A/12jam
A: • Thyrozol 20mg/24jam
- AF RVR dengan WPW syndrome 
• Lugol 10tts/8jam
konverted AF NVR • Rythmonorm 150mg/12jam
- CHF cf II ec DA kardiomegali DE HHD/THD
- Impending thyroid storm
• Ev OT/PT/PTT/aPTT
- Peningkatan enzim transaminase ec susp
• Ev EKG
congestive hepatopathy dd related • Ev TSH, FT3, FT4
hyperthyroid • USG abdomen
- Pemanjangan diastase perdarahan
EKG di UGD
EKG di UGD
DISKUSI
Management
Treatment of WPW associated arrhythmias comprises the following:

- Radiofrequency ablation of the accessory pathway

- Antiarrhythmic drugs to slow accessory pathway conduction
- AV nodal blocking medications in adult patients to slow AV nodal
conduction in certain situations (ie, Mahaim or atriofascicular
pathway-mediated SVT; typically, AV node-conduction blocking
medications are avoided in the acute setting of WPW)
- For adult WPW patients, address the triggers that perpetuate the
dysrhythmia, which include coronary heart disease (CAD),
ischemia, cardiomyopathy, pericarditis, electrolyte disturbances,
thyroid disease, and anemia
Mekanisme Kerja Hormon Tiroid
Efek tiroid terhadap sistem kardiovaskuler

• Efek langsung pada organ jantung

• Efek yang diperantarai oleh sistem saraf

simpatis

• Efek sekunder terkait perubahan

hemodinamik
 Hipertiroid dan af

Fibrilasi atrial menjadi wujud gangguan irama kedua tersering setelah sinus takikardi dengan
prevalensi berkisar antara 2-20 % pada tirotoksikosis dan 2-2,3 % pada hipertiroidism.

AF makin sering terjadi bila pasien hipertiroid berusia tua (15 % pada polpulasi pasien berumur
> 70 % ).
 Mekanisme hubungan keduanya
belum jelas, diduga berupa

Tiroid mempersingkat
Kombinasi
genomic dan non Pembesar durasi potensial aksi
otot atrial sehingga
genomic pada mudah terstimulasi
kanal ion atrium an atrium untuk menerima impuls
baru
 Hipertiroid dan af

Akibat high output state terjadi pembesaran atrium meningkatkan tekanan atrium kiri yang terjadi akibat pembesaran
ventrikel kiri. Akibatnya dapat terbentuk fokus-fokus baru untuk terjadinya aktivitas ektopik di atrium kiri

Aktivitas ektopik sel otot atrium kiri ini berlanjut menyebabkan AF melalui 2 jalur : early
afterdepolarization dan re-entry
Thyroid storm treatment
five ‘Bs’: Block synthesis (i.e. antithyroid
drugs); Block release (i.e. iodine);
consider the five ‘Bs’: Block synthesis
(i.e. antithyroid drugs); Block release (i.e.
iodine); Block T4 into T3 conversion (i.e.
high-dose propylthiouracil [PTU],
propranolol, corticosteroid and, rarely,
amiodarone); Beta-blocker; and Block
enterohepatic circulation (i.e.
cholestyramine).
TERIMA KASIH
MOHON ASUPAN