Immune thrombocytopenic purpura

(ITP)
TUGAS IMMUNOHEMATOLOGI
Prof. Dr. Ami Ashariati, dr, SpPD, K-Hom

Disusun oleh:

Dian Novita W : 091524353001

A.ZAKARIA AMIEN: 091524353006

PROGRAM STUDI S2 IMUNOLOGI

PASCASARJANA UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2016
 BAB I
PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

Immune thrombocytopenic purpura (ITP) biasa dikenal sebagai

autoimun trombositopenik purpura atau imun trombositopenia. Hal ini
tidak lagi dianggap sebagai 'idiopatik'. Meskipun pertemuan konsensus
internasional baru-baru ini menyarankan penggunaan frase 'imun
trombositopenia' yang meliputi subtipe primer dan sekunder, terminologi
akrab ITP akan tetap digunakan. ITP telah memiliki perjalanan panjang
dalam pemahaman patofisiologi, fitur diagnostik dan pengobatan. Makalah
ini membahas tentang definisi saat ini, patofisiogi, gejala,diagnosis dan
managemen dari ITP.

B. Rumusan Masalah

1. Bagaimana Pengertian ITP ?

2. Bagaimana Patofisilogi ITP ?

3. Bagaimana Tanda dan Gejala ITP ?

4. Bagaimana Diagnosa ITP ?

5. Bagaimana Penalatksaanan ITP ?

C. Tujuan

1. Mengetahui pengertian dari ITP

2. Mengetahui Patofisiologi dari ITP

2
3. Mengerti Tanda dan Gejala ITP

4. Mengetahui Diagnosa ITP

5. Mengetahui Pelaksanaan ITP

3
 BAB II
Kajian PUSTAKA

A. Idiopatik T hrombocytopenic Purpura (ITP)

ITP awalnya dideskripsikan pada tahun 1735 oleh seorang dokter

Jerman, Paul ottlieb Werlhof, oleh karena itu sebagai penyakit Werlhof
.Pada tahun 1916, Paul Kaznelson melaporkan keberhasilan pengobatan
pertama untuk ITP setelah pasien menunjukkan respon
terhadap splenektomi.Splenektomi kemudian digunakan sebagai terapi lini
pertama untuk ITP hingga 1950. Pada tahun 1951, William J Harrington
dan James W Hollingsworth menetapkan bahwa ITP adalah suatu kondisi
autoimun. Mereka menyatakan bahwa penghancuran trombosit di ITP
disebabkan oleh faktor yang beredar dalam darah. Percobaan oleh
Harrington yaitu dengan cara penggunaan darah dari pasien ITP yang
dalam waktu 3 jam kemudian mengakibatkan jumlah trombosit menurun
drastis sehingga menyebabkan kejang. Butuh waktu 5 hari untuk trombosit
nya hitung untuk kembali ke tingkat normal. Antibodi, biasanya
imunoglobulin G, khusus untuk glikoprotein membran platelet (GPIIb-IIIa
kompleks adalah yang paling umum) telah diidentifikasi sebagai faktor
yang terlibat dalam penghancuran trombosit di ITP. ITP sampai saat ini
telah disebut thrombocytopenic purpura idiopatik, namun diubah menjadi
imuntrombositopenia untuk mencerminkan fakta bahwa banyak pasien
tidak mengalami purpura dan dalam sebagian besar kasus itu adalah
kekebalan (autoimun) daripada gangguan idiopatik.

Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) atau imun

trombositopenia purpura adalah penyakit yang ditandai dengan jumlah
trombosit yang rendah (<150.000 / IL) yang disebabkan oleh kerusakan
autoantibody-mediated platelet. ITP akut primer lebih sering terjadi pada
anak-anak 2-6 tahun, dengan kejadian yang sama antara laki-laki dan

4
 perempuan, sedangkan bentuk kronis biasanya ditemui pada orang dewasa
dengan usia rata-rata 40-45 tahun. Tanda-tanda klinis dari ITP adalah
purpura, ekimosis, petechiae dan perdarahan saluran pencernaan,
perdarahan gingiva, epistaksis, dan perdarahan saluran
kemih. Spontaneous mucosal, intrakranial, dan perdarahan gastrointestinal
dapat terjadi pada jumlah trombosit dari <10000 / Il. Sampai saat ini,
diagnosis ITP masih dalam pengecualian, yaitu dengan penghapusan
penyebab lain dari trombositopenia. Diagnosis ITP juga memerlukan
riwayat medis (anamnesis), pemeriksaan fisik, jumlah trombosit, dan
pemeriksaan Pap darah perifer. Pemeriksaan terakhir di ITP menunjukkan
rendahnya jumlah trombosit berukuran normal, kadang-kadang juga
trombosit raksasa, sedangkan eritrosit dan leukosit memiliki morfologi
normal. Sumsum tulang biasanya normal atau menunjukkan peningkatan
megakaryosit. Penilaian antibodi anti-trombosit dapat membantu dalam
menetapkan diagnosis ITP. Manajemen ITP didasarkan pada trombosit
dan tingkat keparahan perdarahan. Pengobatan ditujukan untuk
mengganggu antibodi yang merusak trombosit, dengan menghambat
fungsi reseptor makrofag FCA dan penurunan produksi antibodi
antiplatelet. Thrombopoietin (TPO) agonis reseptor termasuk eltrombopag
dan romiplostim telah menawarkan opsi baru yang penting dalam
mengobati ITP.

B. Patofisiologi

ITP disebabkan oleh autoantibodi trombosit spesifik yang

mengikat trombosit. Autoantibody-coated platelets menjalani percepatan
kliring dalam limpa dan hati setelah mengikat reseptor Fc diekspresikan
pada makrofag jaringan. Kehancuran platelet mungkin dipicu oleh
antibodi, yang mengarah ke pembentukan neoantigens, sehingga
mengakibatkan produksi autoantibodi dalam jumlah yang cukup untuk
menyebabkan trombositopenia. Gambar 1 memberikan penjelasan tentang
faktor-faktor pemicu produksi autoantibodi, yang sampai saat ini masih
belum diketahui. Pada tahap awal, glikoprotein IIb / IIIa diakui oleh

5
autoantibodi, sedangkan antibodi mengenali glikoprotein Ib / IX belum
terbentuk pada tahap ini. Trombosit autoantibody berlapis akan mengikat
antigen presenting sel (APC), yaitu makrofag, melalui reseptor Fc, dan
kemudian diinternalisasi dan terdegradasi.

Proses APC tidak hanya glikoprotein IIb / IIIa, tetapi juga

glikoprotein lainnya. APC yang diaktifkan mengungkapkan peptida baru
pada permukaan mereka, dibantu oleh kostimulasi (ditunjukkan oleh
interaksi antara CD154 dan CD40). Peptida baru kemudian disajikan ke
sel T, dimana sel T diaktifkan ini menghasilkan sitokin dan mengaktifkan
sel B untuk menghasilkan antibodi terhadap glikoprotein trombosit
tertentu. Selain kerusakan autoantibody-coated platelets, ITP juga dapat
disebabkan oleh produksi trombosit suboptimal.

6
C. Sign and Symptoms

Sejak trombosit memainkan peran penting dalam hemostasis

primer, kuantitatif dan / atau kelainan kualitatif dapat hadir dengan gejala
perdarahan. Pada pasien dengan ITP, gejala perdarahan yang paling sering
dicirikan sebagai mucocutaneous bleeding dan pendarahanberkepanjangan
setelah cedera ringan. Jarang, pasien hadir dengan pendarahan di organ
vital atau perdarahan yang berlebihan setelah hemostatik. Secara umum,
perdarahan internal jarang terjadi pada anak-anak dengan ITP akut.

SITE GEJALA

Kulit Petechiae, purpura, ekimosis, hematoma

subkutan.
Mukosa Perdarahan gusi, epistaksis, perdarahan
konjungtiva, menorrhagia, hematuria,
perdarahan gastrointestinal.
Intern Perdarahan intrakranial, perdarahan
dalamorgan-organ lain seperti hati, limpa.
hemostatik Berkepanjangan pendarahan setelah minor
hallenges C bedah
intervensi atau cedera. Perdarahan setelah T
& A, menorrhagia, perdarahan setelah
ekstraksi gigi, post-partum pendarahan.

7
8
D. Diagnosa

ITP adalah diagnosis clinicopathologic. Sebuah sejarah rinci,

termasuk onset dan pola perdarahan, adalah penting dalam diagnosis ITP
dalam hubungannya dengan pengujian laboratorium yang sesuai.

1. Hitung darah dan evaluasi smear perifer

Aturan dari tes ini adalah keterlibatan jalur sel lain seperti eritrosit dan
sel darah putih. Adanya anemia memungkinkan pada pasien dengan
perdarahan yang signifikan termasuk epistaksis atau menorrhagia tetapi
juga dapat menjadi indikasi anemia hemolitik sindrom Evan. Sebuah
tinjauan dari hapusan darah oleh individu yang terlatih adalah kunci untuk
memastikan bahwa gangguan ganas seperti leukemia, gangguan
myeloinfiltrative termasuk osteopetrosis, dan gangguan mikroangiopati
seperti purpura trombotik trombositopenik (TTP) dan sindrom uremik
hemolitik (HUS) tidak hadir. Mewarisi gangguan fungsi trombosit seperti
sindrom Bernard-Soulier atau MYH-9 gangguan di mana trombosit
raksasa diamati mungkin juga dicurigai berdasarkan review dari hapusan
darah.

Penyakit terkait MYH-9 berhubungan dengan inklusi

neutrofil. Kondisi tambahan yang dapat ditentukan berdasarkan ulasan
blood smear termasuk pseudothrombocytopenia, artefak in vitro yang
disebabkan oleh penggumpalan trombosit pada EDTA antikoagulan dan
aglutinin dingin.

2. Evaluasi sumsum tulang

Jika presentasi klinis dan ulasan dari blood smear khas untuk ITP,
maka aspirasi sumsum tulang dan biopsi sering tidak
diindikasikan. Temuan khas dalam biopsi sumsum tulang dari pasien
dengan ITP adalah peningkatan megakaryocytes tanpa kelainan penyerta

9
lainnya. Sumsum tulang aspirasi dan biopsi dilakukan berdasarkan konteks
klinis dan akan diindikasikan pada pasien dengan fitur berikut:

a. Gejala klinis atipikal :

Kehadiran malaise, limfadenopati, hepatosplenomegali atau
cytopenias lainnya.

b. Usia :
Banyak hematologist melakukan bone marrow aspirate dan
biopsi pada pasien di atas usia 60 tahun (lihat rekomendasi
baru) karena kekhawatiran potensi keberadaan sindrom
myelodysplastic. Perhatian yang paling mendesak untuk dokter
anak mendiagnosis ITP adalah untuk memastikan bahwa
leukimia tidak terjawab sebelum memulai pengobatan dengan
steroid. Data retrospektif dari Pediatric Oncology Group
mengungkapkan bahwa di sekitar 2.000 anak-anak yang
mengalami trombositopenia terisolasi, tidak ada kasus
leukemia akut yang hadir.
c. ITP refrakter:
Jika pasien tidak merespon terapi yang tepat, pemeriksaan
sumsum tulang harus dilakukan untuk menyingkirkan
gangguan hematologi lainnya.

3. Blood typing dan pengujian Coombs langsung

Pasien dengan gangguan perdarahan harus memiliki golongan darah

yang sebelumnya telah didokumentasikan dan diberitahu tentang hasil
ini. Blood typing juga membantu dalam menentukan kesesuaian pilihan
pengobatan tertentu seperti terapi Anti-D. Pengujian DAT dapat
mendeteksi antibodi sel darah merah yang terlihat pada sindrom Evan di
mana trombositopenia dikaitkan dengan anemia hemolitik.

10
 4. Viral studies

HIV dan infeksi virus Hepatitis C sulit dibedakan dari ITP primer dan
dapat menghasilkan trombositopenia sebagai gejala tunggal. Oleh karena
itu pasien dewasa harus menjalani evaluasi serologi rutin.

5. Immunoglobulin quantitation

Tingkat dasar harus dipertimbangkan pada pasien sebelum pengobatan

IVIG. Ini dapat mengungkapkan CVID atau kekurangan IgA
selektif. Pilihan terapi untuk ITP pada pasien dengan CVID dapat dibatasi
untuk menghindari imunosupresi yang mendalam sementara pasien
dengan defisiensi IgA selektif mungkin berisiko untuk anafilaksis pada
paparan intravena gamma globulin.

6. Eva luation untuk antibodi trombosit

Pengujian untuk antibodi trombosit hanya dilakukan di laboratorium

khusus. Tidak adanya antibodi trombosit tidak mengesampingkan ITP,
oleh karena itu, tes antibodi trombosit tidak dilakukan secara rutin.

E. Manajemen ITP

Beberapa faktor memainkan peran dalam pengelolaan ITP adalah

bleeding, komorbiditas hemoragik predisposisi, komplikasi pengobatan
khusus, aktivitas hidup dan gaya hidup, dan toleransi terhadap efek
samping. Pengobatan jarang diindikasikan pada pasien dengan jumlah
trombosit di atas 50.000 per il, tanpa perdarahan yang berhubungan
dengan disfungsi platelet atau cacat hemostatik lainnya, trauma, dan
pembedahan. Pengelolaan ITP tergantung pada trombosit dan derajat
perdarahan. Pengobatan ditujukan untuk mengganggu antibodi yang
mampu penghancuran platelet, dengan menghambat fungsi reseptor
makrofag FCA dan penurunan produksi antibodi antiplatelet.

11
 Pengobatan lini pertama meliputi pengamatan, kortikosteroid, IV
Ig, atau anti-D. Terapi kortikosteroid pada pasien dengan ITP bertujuan
untuk meningkatkan jumlah trombosit melalui beberapa mekanisme
, mengurangi kemampuan pengancuran platelet dari makrofag,
mengurangi produksi autoantibodi, menghambat pengikatan
plateletautoantibody, dan meningkatkan tingkat thrombopoeitin untuk
merangsang progenitor megakaryocyte. Pengobatan dengan kortikosteroid,
seperti prednison dengan dosis 1-2 mg / kg / hari dapat meningkatkan
jumlah trombosit sekitar 75%. Prednison sebagai terapi standar firstline
awal untuk pasien dengan ITP biasanya diberikan dengan dosis 0,5-2 mg /
kg / hari, sampai jumlah trombosit meningkat> 30,000-50,000 / Il, yang
membutuhkan waktu beberapa hari sampai beberapa minggu.

Untuk mencegah komplikasi dari penggunaan kortikosteroid,

prednison dapat diberikan dengan tapering off dan kemudian berhenti, jika
tidak ada respon setelah empat minggu terapi. Pemberian parenteral dari
methylprednisone highdose diindikasikan untuk mengobati pasien yang
gagal untuk merespon pengobatan firstline. Ada beberapa penelitian
tentang terapi kortikosteroid pada pasien dewasa dengan ITP. Studi ini
menemukan bahwa 51,9% -80% dari pasien memiliki respon yang baik
untuk deksametason, dengan jumlah trombosit meningkat setelah
pengobatan. Anti-D immunoglobulin adalah salah satu perawatan untuk
ITP, setelah Food and Drug Administration (FDA) berlisensi penggunaan
intravena Rh (D) imunoglobulin (anti-D IVIg) pada Maret 1995. Anti-D
immunoglobulin hanya efektif di non -splenectomized Rh (D) positif, di
mana antibodi terikat pada antigen D pada sel darah merah.

Anti-D immunoglobulin bertindak dengan clearance anti-D dilapisi

sel darah merah melalui reseptor makrofag Fc dalam sistem
retikuloendotelial, sehingga meminimalkan clearance platelet antibodi
berlapis dan meningkatkan jumlah trombosit. Dosis standar intravena
imunoglobulin anti-D adalah 50 mg / kg / hari dan persiapan yang
memakan waktu 72 jam untuk menghasilkan peningkatan yang signifikan

12
 dalam jumlah platelet. Pengobatan dengan anti-D immunoglobulin tidak
dianjurkan sebagai pengobatan firstline untuk meningkatkan jumlah
trombosit pada pasien dengan trombositopenia canggih.Tujuan pengobatan
secondline, seperti splenektomi pada pasien dengan ITP adalah untuk
mencapai peningkatan jumlah trombosit. Splenektomi diindikasikan pada
pasien yang gagal untuk menanggapi terapi kortikosteroid atau
membutuhkan terapi platelet terus menerus. Splenektomi mengurangi
interaksi antara sel T dan B yang terlibat dalam sintesis antibodi. Indikasi
untuk splenektomi setelah terapi kortikosteroid adalah sebagai berikut:
a) jumlah trombosit kurang dari 50.000 per il setelah 4 minggu terapi
b) jumlah trombosit yang tersisa di bawah normal setelah 6-8 minggu
c) platelet yang normal penting, namun menurun pada pengurangan dosis
kortikosteroid.

13
 BAB 3
DAFTAR PUSTAKA

Cines DB, Bussel JB, Liebman HA, Prak ETL. The ITP syndrome: keragaman
patogen dan klinis. Darah 2.009,11-21.
Cooper N, Bussel J. Patogenesis kekebalan thrombocytopenic purpura. Br J
Haematol 2.006,64-74.
Psaila B, Bussel T. Idiopathic thrombocytopenic purpura. Hematol Oncol Clin
Nortn Am 2.007,43-59.
Sekhon SS, Roy V. Trombositopenia pada orang dewasa pendekatan praktis untuk
evaluasi dan manajemen. Southern Med J 2.006,1-8.
Werlhof PG. Opera omnia. Hannover, Helwig, 1775, 748. Dikutip oleh: Kuter DJ,
Gernsheimer TB. Thrombopoietin dan platelet produksi trombositopenia
imun kronis. Hematol Oncol Clin Utara Am 2009. 193-211.

14