6.

Penyakit Yang Terkait Dengan Skenario dan Penyakit Perdarahan Lainnya

A. Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP)

a. Definisi dan klasifikasi

Penyakit ITP merupakan kelainan perdarahan yang disebabkan oleh penurunan

jumlah trombosit. Saat awal, ITP merupakan singkatan dari idiopathic
thrombocytopenic purpura karena belum diketahui penyebabnya. Dengan
perkembangan ilmu diketahui ternyata penyebabnya adalah kelainan imun sehingga
singkatan ITP berubah menjadi immune throm- bocytopenic purpura. Di beberapa
literatur terakhir sering disebut sebagai immune thrombocytopenia.
ITP yaitu keadaan trombosit <100.000/uL. Hal ini didasari tiga pemikiran
bahwa (1) kemungkinan perdarahan pada jumlah trombosit 100.000-150.000/uL hanya
sekitar 6,9%; (2) nilai normal trombosit pada etnik Non-Western adalah sekitar
100.000-150.000 /uL; (3) adanya trombositopenia ringan “fisiologik” yang terjadi pada
kehamilan. Trombositopeni adalah penurunan jumlah trombosit yang disebabkan
oleh : artifactual thrombocytopenia, penurunan produksi trombosit, peningkatan
destruksi trombosit, dan distribusi abnormal dari trombosit/pooling.
Trombositopeni yang terjadi dalam ITP disebabkan oleh peningkatan destruksi
trombosit karena reaksi autoimun. Sistem imun mengenali trombosit sebagai
benda asing dan dihancurkan di limpa serta di hepar. Penghancuran trombosit
akan menyebabkan trombositopeni karena pembentukan antibodi IgG anti-
trombosit.
ITP menyebabkan pendarahan masif pada : waktu operasi, kehamilan
terutama dengan pre-eklamsia, pendarahan intraserebral, menorrhagia dan
pencabutan gigi. ITP tidak selalu menyebabkan pendarahan masif, seringkali
hanya berupa pendarahan-pendarahan ringan misal petekiae pada kulit, mukosa
mulut, kaki, epistaksis dan gusi berdarah. Pasien yang sering mengalami
pendarahan ringan dapat mengalami anemia karena kehilangan darah yang terus-
menerus.
Selain itu, klasifikasi ITP juga mengalami perubahan menjadi ITP newly
diagnosed, ITP persisten dan ITP kronik (Tabel 1). Definisi ITP primer adalah keadaan
trombositopenia yang tidak diketahui penyebabnya. Definisi ITP sekunder adalah
keadaan trombositopenia yang disebabkan oleh penyakit primer. Penyakit primer
yang sering berhubungan dengan ITP, antara lain, penyakit autoimun (terutama sindrom
antibodi antifosfolipid), infeksi virus (termasuk Hepatitis C dan human
immunodeficiency virus [HIV]), dan obat-obat tertentu (Tabel 2).

Terminologi Keterangan

Immune Menggantikan terminologi immune thrombocytopenia

thrombocytopenia purpura
Newly diagnosed Menggantikan terminologi ITP akut (jumlah trombosit <
ITP 100.000/uL yang berlangsung hingga 3 bulan)

ITP persisten ITP (jumlah trombosit <100.000/uL) yang berlangsung

3-12 bulan
ITP kronik ITP yang berlangsung >12 bulan

Tabel 1. Terminologi baru untuk ITP

Tabel 2. Penyebab ITP sekunder

Sindrom antifosfolipid
Trombositopenia autoimun (contoh Sindrom Evans)
Efek samping pemberian obat
Infeksi Cytomegalovirus, Helicobacter pylori, Hepatitis C, Human
Immunodeficiensy virus, varicella zoster
Kelainan limfoproliferatif
Efek samping transplantasi sumsum tulang
Efek samping vaksinasi
Systemic lupus erythematosus

b. Jenis ITP

Secara klinik dan etiologi dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu :

1. ITP akut
ITP akut lebih sering terjadi pada anak, setelah infeksi virus akut atau
 vaksinasi, sebagian besar sembuh spontan, tetapi 5 -10% berkembang
menjadi kronik (berlangsung lebih dari 6 bulan).
2. ITP kronik
ITP kronik terutama dijumpai pada wanita umur 15-50 tahun. Perjalanan
penyakit bersifat kronik, hilang timbul berbulan – bulan.

c. Patofisiologi ITP

Penyakit ITP adalah penyakit autoimun yang disebabkan adanya

destruksi trombosit normal akibat adanya antibodi (antibody-mediated destruction
of platelets) dan gangguan produksi megakariosit. Penyakit ITP merupakan kelainan
akibat disregulasi imun dengan hasil akhir adanya hilangnya toleransi sistem
imun terhadap antigen diri yang berada di permukaan trombosit dan
megakariosit. Sel T teraktivasi akibat pengenalan antigen spesifik trombosit
pada APC (antigen presenting cell) yang kemudian menginduksi ekspansi
antigen-spesifik pada sel B. Kemudian sel B menghasilkan autoantibodi yang
spesifik terhadap glikoprotein yang diekspresikan pada trombosit dan
megakariosit. Trombosit yang bersirkulasi diikat oleh autoantibodi trombosit
kemudian terjadi pelekatan pada reseptor FC makrofag limpa yang
mengakibatkan penghancuran trombosit.
 d. Gambaran klinis ITP

Pasien ITP mempunyai gambaran klinis yang khas, yaitu terjadi pada anak
usia 4-6 tahun yang tampak “sehat” dengan gambaran perdarahan kulit seperti
hematom dan petekiae. Sebanyak 75% pasien datang dengan jumlah
trombosit <20.000/ uL. Sebagian besar kasus (hampir 2/3 kasus)
mempunyai riwayat penyakit infeksi yang terjadi hingga 4 minggu
sebelumnya. Pemeriksaan fisis juga hanya mendapatkan perdarahan kulit
akibat trombositopenia. Gambaran darah tepi menunjukkan jumlah trombosit
rendah tanpa sel blast.
Frekuensi komplikasi ITP anak hanya 0,2% atau 1 per 500 kasus. Komplikasi
perdarahan intrakranial terjadi pada jumlah trombosit <10.000/uL. Komplikasi
perdarahan berat hanya terjadi pada 3% kasus ITP dengan jumlah trombosit
<20.000/ uL berupa epistaksis, melena, menorrhagia dan/atau perdarahan
intrakranial yang membutuhkan perawatan dan/atau transfusi darah. Bahkan,
penelitian lain menemukan bahwa hanya 3 dari 505 kasus (0,6%) yang
mengalami perdarahan hebat.
1. Onset pelan dengan perdarahan melalui kulit atau mukosa berupa: petechie,
ecchymosis, easy bruising, menorrhagia, epistaksis atau perdarahan gusi.
2. Perdarahan SSP jarang terjadi tetapi jika terjadi bersifat fatal.
3. Splenomegali dijumpai pada <10% kasus.

Dapat timbul mendadak, terutama pada anak, tetapi dapat pula hanya berupa
kebiruan atau epistaksis selama jangka waktu yang berbeda – beda. Tidak jarang
terjadi gejala timbul setelah suatu peradangan atau infeksi saluran napas bagian atas
akut yang disebabkan oleh virus merupakan 90% dari kasus pediatric
trombositopenia imunologik. Virus yang paling banyak diidentifikasi adalah
varisella zoster dan Ebstein barr. Kelainan yang paling sering ditemukan ialah
petekia dan kemudian ekimosis yang dapat tersebar di seluruh tubuh. Keadaan ini
kadang – kadang dapat dijumpai pada selaput lendir terutama hidung dan mulut
sehingga dapat terjadi epitaksis dan perdarahan gusi dan bahkan dapat timbul tanpa
kelainan kulit.
 Pada ITP akut dan berat dapat timbul pula pada selaput lendir yang
berisi darah (bulla hemoragik). Gejala lainnya ialah perdarahan traktus
genitourinarius (menorargia, hematuria), traktus digestivus (hematemesis,
melena), pada mata (konjungtiva, retina) dan yang terberat namun agak jarang
terjadi ialah perdarahan pada SSP (perdarahan subdural dan lain-lain). Pada
pemeriksaan fisis umumnya tidak banyak dijumpai kelainan kecuali adanya
petekia dan ekimosis. Pada kira – kira seperlima kasus dapat dijumpai
splenomegali ringan (terutama pada hiperslpenisme). Mungkin pula ditemukan
demam ringan bila terdapat perdarahan berat atau perdarahan traktus
gastrointestinalis. Renjatan (shock) dapat terjadi bila kehilangan darah banyak.
Pada ITP menahun, umumnya hanya ditemukan kebiruan atau
perdarahan abnormal lain dengan remisi spontan dan eksaserbasi. Remisi yang
terjadi umumnya tidaklah sempurna. Harus waspada terhadap kemungkinan ITP
menahun sebagai gejala stadium praleukemia.

e. Kelainan Laboratorik
Pada ITP dapat dijumpai kelainan laboratorium berupa:
1. Darah tepi: trombosit paling sering antara 10.000-50.000/mm3
2. Sumsum tulang: jumlah megakariosit meningkat disertai inti banyak
(multinuclearity) disertai lobulasi.
3. Imunologi: adanya antiplatelet Ig G pada permukaan trombosit atau dalam
serum. Yang lebih spesifik adalah antibody terhadap gpIIb/IIIa atau gpIb.

f. Diagnosis ITP

Diagnosis ITP ditegakkan setelah penyebab trombositopenia

lain dapat disingkirkan. Beberapa infeksi perlu disingkirkan seperti
HIV, Hepatitis C, Helicobacter Pylori, dan CMV. Kecurigaan ke arah
keganasan dan pengaruh obat seperti valproat, heparin juga harus
disingkirkan. Pemeriksaan antibodi antifosfolipid dan lupus anticoagulant
harus diperiksa bila gejala ITP menjadi persisten/kronik.
 Bila gambaran klinis sangat mendukung ke arah ITP, maka
pemeriksaan sumsum tulang tidak perlu dilakukan (Grade 1B).
Pemeriksaan sumsum tulang juga tidak dilakukan bila pasien tidak
memberikan respon setelah diberikan IVIG (Grade 1B). Pemeriksaan
sumsum tulang juga tidak dilakukan sebelum pemberian kortikosteroid
atau splenektomi (Grade 2C). Pemeriksaan sumsum tulang
dilakukan bila ITP tidak memberikan respons dalam waktu 3 bulan
(mengarah ke ITP persisten).

g. Tata laksana pada ITP

Gambar 1. Alur tata laksana pasien ITP newly diagnosed

Terapi untuk ITP terdiri atas:

1. Terapi untuk mengurangi proses imun sehingga mengurangi perusakan
trombosit.
a. Terapi Kortikosteroid
i. Untuk menekan aktivitas mononuclear phagocyte (makrofag)
sehingga mengurangi destruksi trombosit.
ii. Mengurangi pengikatan Ig G oleh trombosit.
iii. Menekan sintesis antibody.
Preparat yang diberi: prednisone 60-80 mg/hari kemudian
turunkan perlahan-lahan, untuk mencapai dosis
 pemeliharaan. Dosis pemeliharaan sebaiknya kurang dari 15
mg/hari. Sekitar 80% kasus mengalami remisi setelah terapi
steroid.
b. Jika dalam 3 bulan tidak memberi respons pada kortikosteroid
(trombosit <30x109/l) atau perlu dosis pemeliharaan yang tinggi
maka diperlukan:
i. Splenektomi-sebagian besar memberi respons baik.
ii. Obat-obat imunosupresif lain: vincristine, cyclophosphamide
atau azathioprim.
2. Terapi suportif, terapi untuk mengurangi pengaruh trombositopenia
a. Pemberian androgen (danazol)
b. Pemberian high dose immunoglobulin untuk menekan fungsi
makrofag.

h. Prognosis

Pada ITP akut bergantung kepada penyakit primernya. Bila penyakit

primernya ringan, 90% akan sembuh secara spontan. Prognosis ITP
menahun kurang baik, terutama bila merupakan stadium praleukemia
karena akan berakibat fatal. Pada ITP menahun yang bukan merupakan
stadium praleukemia, bila dilakukan splenektomi pada waktunya akan
didapatkan angka remisi sekitar 90%.
Referensi:
Abdoerachman, M.H, Affandi, M.B, Agusman S, Alatas. H, dkk. 2007.
Idiopathic thrombocytopenic purpura. Buku Kuliah 1 Ilmu Kesehatan Anak
Oleh Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia. Jakarta: Infomedika.
Bakta, I Made. 2007. Purpura Thrombositopenik Idiopatik. Hematologi
Klinik Ringkas. Jakarta: EGC.

Sari, Teny. 2018. Immune Thrombocytopenic Purpura. Jurnal Vol. 20 No.

1. Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia.