LAPORAN PENDAHULUAN

KEPERAWATAN ANAK
DENGAN IMMUNE TROMBOCYTOPENIA PURPURA
(ITP) PADA PASIEN An. M
DI RUANG DAHLIA ATAS RSUD KAB. TANGERANG
Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Anak
Dosen Pembimbing : Ema Hikmah, Skp., M.Kep.

Disusun Oleh :
ANICAH SOVIANTI
(P27901121056)

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES BANTEN
TAHUN AKADEMIK 2023
A. Pengertian penyakit Immune Trombocytopenia Purpura (ITP)
a. Definisi
ITP merupakan singkatan dari Idiopatik Trombositopenia Purpura.
Idiopatik artinya penyebabnya tidak diketahui. Trombositopenia artinya
berkurangnya jumlah trombosit dalam darah atau darah tidak mempunyai
platelet yang cukup. Purpura artinya perdarahan kecil yang ada di dalam kulit,
membrane mukosa atau permukaan serosa (Dorland, 1998).
ITP adalah suatu penyakit perdarahan yang didapat sebagai akibat dari
penghancuran trombosit yang berlebihan (Suraatmaja, 2000).
ITP adalah suatu keadaan perdarahan yang disifatkan oleh timbulnya
petekia atau ekimosis di kulit ataupun pada selaput lendir dan adakalanya terjadi
pada berbagai jaringan dengan penurunan jumlah trombosit karena sebab yang
tidak diketahui (FK UI, 1985).
Trombositopenia  adalah  suatu  kekurangan  trombosit,  yang merupakan
bagian dari pembekuan darah. ITP adalah jenis trombositopenia berat yang dapat
mengancam kehidupan dengan jumlah trombosit < 10.000 mm3  yang ditandai
dengan mudahnya timbul memar serta perdarahan subkutaneus yang multiple.
Biasanya penderita menampakkan bercak-bercak kecil berwarnan ungu. Karena
jumlah trombosit sangat rendah, maka pembentukan bekuan tidak memadai dan
konstriksi pembuluh yang terlukan tidak adekuat.
ITP adalah suatu keadaan perdarahan berupa petekie/ekimosis di kulit
maupun selaput lendir dan berbagai jaringan dengan penurunan jumlah
trombosit karena sebab yang tidak diketahui. Purpura Trombositopenia
Idiopatika adalah suatu kelainan yang didapat, yang ditandai oleh
trombositopenia, purpura, dan etiologi yang tidak jelas. ITP adalah singkatan
dari Idiopathic Thrombocytopenic Purpura. Idiopathic berarti tidak diketahui
penyebabnya. Thrombocytopenic berarti darah yang tidak cukup memiliki
keping darah (trombosit). Purpura berarti seseorang memiliki lukamemar yang
banyak (berlebihan). Istilah ITP ini juga merupakan singkatan dari Immune
Thrombocytopenic Purpura. (Family Doctor, 2006).
 ITP adalah syndrome yang di dalamnya terdapat ppenurunan jumlah
trombosit yang bersirkulasi dalam keadaan sum-sum normal. ITP adalah suatu
keadaan perdarahan berupa petekie atau ekimosis di kulit / selaput lendir dan
berbagai jaringan dengan penurunan jumlah trombosit karena sebab yang tidak
diketahui. (ITP pada anak tersering terjadi pada umur 2 – 8 tahun), lebih sering
terjadi pada wanita. (Kapita selekta kedokteran jilid 2). ITP adalah salah satu
gangguan perdarahan didapat yang paling umum terjadi.(Perawatan Pediatri
Edisi 3). ITP adalah syndrome yang di dalamnya terdapat penurunan jumlah
trombosit yang bersirkulasi dalam keadaan sum-sum normal.
Idiopatik trombositopenia purpura (ITP) merupakan suatu kelainan yang
berupa gangguan autoimun yang mengakibatkan trombositopenia oleh karena
adanya penghancuran trombosit secara dini dalam sistem retikuloendotel akibat
adanya autoantibody terhadap trombosit yang biasanya berasal dari
Immunoglobulin G. Adanya trombositopenia pada ITP ini akan megakibatkan
gangguan pada sistem hemostasis karena trombosit bersama dengan sistem
vaskular faktor koagulasi darah terlibat secara bersamaan dalam
mempertahankan hemostasis normal.

b. Etiologi
Penyebab dari ITP tidak diketahui secara pasti, mekanisme yang terjadi
melalui pembentukan antibodi yang menyerang sel trombosit, sehingga sel
trombosit mati.(Imran, 2008). Penyakit ini diduga melibatkan reaksi autoimun,
dimana tubuh menghasilkan antibodi yang menyerang trombositnya sendiri.
Dalam kondisi normal, antibodi adalah respons tubuh yang sehat terhadap
bakteri atau virus yang masuk kedalam tubuh. Tetapi untuk penderita ITP,
antibodinya bahkan menyerang sel-sel keping darah tubuhnya sendiri. (Family
Doctor, 2006). Meskipun pembentukan trombosit sumsum tulang meningkat,
persediaan trombosit yang ada tetap tidak dapat memenuhi kebutuhan tubuh.
Pada sebagian besar kasus, diduga bahwa ITP disebabkan oleh sistem imun
tubuh.
 Secara normal sistem imun membuat antibodi untuk melawan benda
asing yang masuk ke dalam tubuh. Pada ITP, sistem imun melawan platelet
dalam tubuh sendiri. Alasan sistem imun menyerang platelet dalam tubuh masih
belum diketahui. (ana information center,2008). ITP kemungkinan juga
disebabkan oleh hipersplenisme, infeksi virus, intoksikasi makanan atau obat
atau bahan kimia, pengaruh fisis (radiasi, panas), kekurangan factor pematangan
(misalnya malnutrisi), koagulasi intravascular diseminata (KID),  autoimun.
Berdasarkan etiologi, ITP dibagi menjadi 2 yaitu primer (idiopatik) dan
sekunder. Berdasarkan penyakit dibedakan tipe akut bila kejadiannya kurang
atau sama dengan 6 bulan (umumnya terjadi pada  anak-anak) dan kronik bila
lebih dari 6 bulan (umunnya terjadi pada orang dewasa).  (ana information
center, 2008) Selain itu, ITP juga terjadi pada pengidap HIV. Sedangkan obat-
obatan seperti heparin, minuman keras, quinidine, sulfonamides juga boleh
menyebabkan Rombositopenia. Biasanya tanda-tanda penyakit dan faktor-faktor
yang berkatan dengan penyakit ini adalah seperti yang berikut : purpura,
pendarahan haid darah yang banyak dan tempo lama, pendarahan dalam lubang
hidung, pendarahan rahang gigi, immunisasi virus yang terkini, penyakit virus
yang terkini dan calar atau lebam.
ITP penyebab pasti belum diketahui (idiopatik) tetapi kemungkinan
akibat dari:
 Hipersplenisme,
 Infeksi virus,
 Intoksikasi makanan/obat (asetosal para amino salisilat (PAS). Fenil
butazon, diamokkina, sedormid).
 Bahan kimia,
 Pengaruh fisi (radiasi, panas),
 Kekurangan factor pematangan (malnutrisi),
 Koagulasi intra vascular diseminata CKID,
 Autoimnue.
 c. Jenis ITP
a. Akut
i. Awalnya dijumpai trombositopenia pada anak.
ii. Jumlah trombosit kembali normal dalam 6 bulan setelah diagnosis (remisi
spontan).
iii. Tidak dijumpai kekambuhan berikutnya.
2.4.2   Kronik
  Trombositopenia berlangsung lebih dari 6 bulan setelah diagnosis.
  Awitan tersembunyi dan berbahaya.
  Jumlah trombosit tetap di bawah normal selama penyakit.
  Bentuk ini terutama pada orang dewasa.
2.4.3   Kambuhan
  Mula-mula terjadi trombositopenia.
  Relaps berulang.
  Jumlah trombosit kembali normal diantara waktu kambuh.

2.5         Epidemologi
Ada dua tipe ITP berdasarkan kalangan penderita. Tipe pertama
umumnya menyerang kalangan anak-anak, sedangkan tipe lainnya menyerang
orang dewasa. Anak-anak berusia 2 hingga 4 tahun yang umumnya menderita
penyakit ini. Sedangkan ITP untuk orang dewasa, sebagian besar dialami oleh
wanita muda, tapi dapat pula terjadi pada siapa saja. ITP bukanlah penyakit
keturunan. (Family Doctor, 2006).
ITP juga dapat dibagi menjadi dua, yakni akut ITP dan kronik ITP.
Batasan yang dipakai adalah waktu jika dibawah 6 bulan disebut akut ITP dan
diatas 6 bulan disebut kronik ITP. Akut ITP sering terjadi pada anak-anak
sedangkan kronik ITP sering terjadi pada dewasa. (Imran, 2008)
 Tabel Perbedaan ITP akut dengan ITP kronik
(Bakta, 2006; Mehta, et. al, 2006)
ITP akut ITP kronik
Awal penyakit 2-6 tahun 20-40 tahun
Rasio L:P 1:1 1:2-3
Trombosit <20.000/mL 30.000-100.000/mL
Lama penyakit 2-6 minggu Beberapa tahun
Perdarahan Berulang Beberapa
hari/minggu

2.6    Patologi dan Patofisiologi

2.6.1 Patologi
1.    ITP akut :
       Proses alergi terhadap trombosit, megakariosit dan terhadap pembuluh darah.
       Didapat antiplatelet aglutinin da atau lysin, akan tetapi sukar memperlihatkan
aglutininl/lysin tersebut.
2.    ITP menahun
Pengaruh hormonal memegang peranan pada tahap ini terutama terhadap
terjadinya purpura dan trombositopenia sebelum menstruasi
2.6.2     Patofisiologi
Diatas telah di singgung bahwa trombosit dapat dihancurkan oleh
pembentukan antibodi yang diakibatkan oleh obat (seperti yang ditemukan pada
kinidin dan senyawa emas) atau oleh autoantibodi (antibodi yang bekerja
melawan jaringnnya sendiri). Antibodi tersebut menyerang trombosit sehingga
lama hidup trombosit diperpendek. Seperti kita ketahui bahwa gangguan –
gangguan autoimun yang bergantung pada antibodi manusia, palling sering
menyerang unsur-unsur darah, terutama trombosit dan sel darah merah. Hal ini
 terkait dengan penyakit ITP, yang memiliki molekul-molekul IgG reaktif dalam
sirkulasi dengan trombosit hospes.
Meskipun terikat pada permuakaan trombosit, antibodi ini tidak
menyebabkan lokalisasi protein komplemen atau lisis trombosit dalam sirkulasi
bebas. Namun, trombosit yang mengandung molekul-molekul IgG lebih mudah
dihilangkan dan dihancurkan oleh makrofag yang membawa reseptor membran
untuk IgG dalam limpa dan hati. Manifestasi utama dari ITP dengan trombosit
kurang dari 30.000/mm3 adalah tumbuhnya petechiae. Petechiae ini dapat
muncul karena adanya antibodi IgG yang ditemukan pada membran trombosit
yang akan mengakibatkan gangguan agregasi trombosit dan meningkatkan
pembuangan serta penghancuran trombosit oleh sistem makrofag. Agregaasi
trombosit yang terganggu ini akan menyebabkan penyumbatan kapiler-kapiler
darah yang kecil. Pada proses ini dinding kapiler dirusak sehingga timbul
perdarahan dalam jaringan.
Bukti yang mendukung mekanisme trombositopenia ini disimpulkan
berdasarkan pemeriksaan pada penderita ITP dan orang-orang percobaan yang
menunjukkan kekurangan trombosit berat tetapi singkat, setelah menerima
serum ITP. Trombositopenia sementara, yang ditemukan pada bayi yang
dilahirkan oleh ibu dengan ITP, juga sesuai dengan kerusakan yang disebabkan
oleh IgG, karena masuknya antibodi melalui plasenta. ITP dapat juga timbul
setelah infeksi, khususnya pada masa kanak-kanak, tetapi sering timbul tanpa
peristiwa pendahuluan dan biasanya mereda setelah beberapa hari atau beberapa
minggu.

2.7    Manifestasi Klinik

1. ITP akut :

       Hanya 16% yang betul-betul idiopatik.

       Perdarahan dapat didahului oleh infeksi, pemberian obat-obatan atau menarche.
       Pada permulaan perdarahan sangat hebat selain terjadi trombositopenia
rusaknya megakariosit, juga terjadi perubahan pembuluh darah.
       Sering terjadi perdarahan GIT, tuba falopi dan peritoneum.
       Kelenjar lymphe, lien dan hepar jarang membesar

2. ITP menahun :

        Biasanya pada dewasa, terjadi beberapabulan sampai beberapa tahun, kadang
menetap.
        Permulaan tidak dapat ditentukan, ada riwayat perdarahan menahun, menstruasi
yang lama.
        Perdarahan relatif lebih ringan.
        Jumlah trombosit 30.000-80.000/mm3.
        Biasanya tanpa anemi, lekopeni dan splenomegali.
        Penghancuran trombosit lebih dari normal.
        Sering terjadi relaps dan remisi yang berulang-ulang

3. ITP recurrent

∞       Diantaranya episode perdarahan, trombosit normal dan tak ada

purpura/petechiae dan masa hidup trombosit norma.
∞       Hasil pengobatan dengn kortikosteroid baik.
∞       Kadang tanpa pengobatan, dapat sembuh sendiri.
∞       Remisi berkisar bebrapa minggu sam pai 6 bulan

4. ITP siklik

Menstruasi hebat pada wanita. Secara umum, gambaran klinis ITP adalah
:
o   Adanya petechiae, echymose atau perdarahan .
o   Trombositopenia.
 o   Megakariosit dalam sumsum tulang normal / bertambah dengan morfologi
abnormal.
o   Splenomegali atau tidak
2.8    Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan  adalah :
1.      Pada pemeriksaan darah lengkap. Pada pemeriksaan ini ditemukan bahwa:
         Hb sedikit berkurang, eritrosit normositer, bila anemi berat hypochrome
mycrosyter.
         Lekosit meninggi pada fase perdarahan dengan dominasi PMN.
         Pada fase perdarahan, jumlah trombosit rendah dan bentuknya abnormal.
         Lymphositosis dan eosinofilia terutama pada anak
2.      Pemeriksaan darah tepi.
Hematokrit normal atau sedikit berkurang
3.      Aspirasi sumsum tulang
Jumlah megakaryosit normal atau bertambah, kadang mudah sekali
morfologi megakaryosit abnormal (ukuran sangat besar, inti nonboluted,
sitoplasma berfakuola dan sedikit atau tanpa granula).
Hitung (perkiraan jumlah) trombosit dan evaluasi hapusan darah tepi
merupakan pemeriksaan laboratorium pertama yang terpentong. Karena dengan
cara ini dapat ditentukan dengan cepat adanya trombositopenia dan kadang-
kadang dapat ditentukan penyebabnya.

2.9         Penatalaksaan Klinis

a.       ITP Akut
  Ringan: observasi tanpa pengobatan → sembuh spontan.
  Bila setelah 2 minggu tanpa pengobatan jumlah trombosit belum naik, maka
berikan kortikosteroid.
  Bila tidak berespon terhadap kortikosteroid, maka berikan immunoglobulin per
IV.
  Bila keadaan gawat, maka berikan transfuse suspensi trombosit.
b.      ITP Menahun
          Kortikosteroid diberikan selama 5 bulan.
Misal: prednisone 2 – 5 mg/kgBB/hari peroral. Bila tidak berespon terhadap
kortikosteroid berikan immunoglobulin (IV).
         Imunosupressan: 6 – merkaptopurin 2,5 – 5 mg/kgBB/hari peroral.
o   Azatioprin 2 – 4 mg/kgBB/hari per oral.
o   Siklofosfamid 2 mg/kgBB/hari per oral.
         Splenektomi.
o   Indikasi:
  Resisten terhadap pemberian kortikosteroid dan imunosupresif selama 2 – 3 bulan.
  Remisi spontan tidak terjadi dalam waktu 6 bulan pemberian kortikosteroid saja
dengan gambaran klinis sedang sampai berat.
  Penderita yang menunjukkan respon terhadap kortikosteroid namun perlu dosis
tinggi untuk mempertahankan klinis yang baik tanpa perdarahan.
o   Kontra indikasi:
  Anak usia sebelum 2 tahun: fungsi limpa terhadap infeksi belum dapat diambil
alih oleh alat tubuh yang lain (hati, kelenjar getah bening dan thymus)
2.10     Komplikasi
Komplikasi yang mungkin terjadi, antara lain :
  Hemorrhages
  Penurunan kesadaran
  Splenomegali

2.11     Prognosis
          Pada umumnya baik. Pada anak kadang terjadi remisi lengkap tanpa
pengobatan.
          ± 90% penderita ITP mengalami remisi setelah mendapat pengobatan selama 3
minggu-3 bulan dan tidak timbul lagi gejala.
          10% jadi ITP menahun dan < 1% meninggal.
          Pada dewasa sering relaps dalam waktu 4-15 tahun.
          Prognosa lebih buruk pada wanita hamil dan bila ada komplikasi, terutama
perdarahan otak yang dapat menyebabkan kematian.
 ASUHAN KEPERAWATAN

1.1 Asuhan Keperawatan

Proses keperawatan adalah suatu sistem dalam merencanakan pelayanan
asuhan keperawatan yang mempunyai empat tahapan yaitu pengkajian,
perencanaan, palaksanaan dan evaluasi.
Proses keperawatan ini merupakan suatu proses pemecahan masalah
yang sistimatik dalam memberikan pelayanan keperawatan serta dapat
menghasilkan rencana keperawatan yang menerangkan kebutuhan setiap klien
seperti yang tersebut diatas yaitu melalui empat tahapan keperawatan. (Proses
keperawatan : 9 & 12)
1)      Pengkajian
a.       Asimtomatik sampai jumlah trombosit menurun di bawah 20.000.
b.      Tanda-tanda perdarahan.
a)        Petekie terjadi spontan.
b)        Ekimosis terjadi pada daerah trauma minor.
c)        Perdarahan dari mukosa gusi, hidung, saluran pernafasan.
d)       Menoragie.
e)        Hematuria.
f)         Perdarahan gastrointestinal.
c.       Perdarahan berlebih setelah prosedur bedah.
d.      Aktivitas / istirahat.
a)    Gejala : Keletihan, kelemahan, malaise umum. Toleransi terhadap latihan
rendah.
b)   Tanda : Takikardia / takipnea, dispnea pada beraktivitas / istirahat. Kelemahan
otot dan penurunan kekuatan.
e.       Sirkulasi.
a)        Gejala : Riwayat kehilangan darah kronis, misalnya perdarahan GI kronis,
menstruasi berat. Palpitasi (takikardia kompensasi).
b)        Tanda : TD: peningkatan sistolik dengan diastolic stabil.
f.       Integritas ego.
 a)      Gejala : Keyakinan agama / budaya mempengaruhi pilihan pengobatan:
penolakan transfuse darah.
b)      Tanda : Depresi.
g.      Eliminasi.
a)      Gejala : Hematemesis, feses dengan darah segar, melena, diare, konstipasi.
b)      Tanda : Distensi abdomen.
h.      Makanan / cairan.
a)      Gejala : Penurunan masukan diet. Mual dan muntah.
b)      Tanda : Turgor kulit buruk, tampak kusut, hilang elastisitas.
i.        Neurosensori.
a)      Gejala : Sakit kepala, pusing. Kelemahan, penurunan penglihatan.
b)      Tanda : Epistaksis.
c)      Mental: Tak mampu berespons (lambat dan dangkal).
j.        Nyeri / kenyamanan.
a)      Gejala : Nyeri abdomen, sakit kepala.
b)      Tanda : Takipnea, dispnea.
k.      Pernafasan.
a)      Gejala : Nafas pendek pada istirahat dan aktivitas.
b)      Tanda : Takipnea, dispnea.
l.        Keamanan
a)      Gejala : Penyembuhan luka buruk sering infeksi, transfuse darah sebelumnya.
b)      Tanda : Petekie, ekimosis.
      Analisa data
Data yang sudah terkumpul dikelompokkan dan dianalisis untuk
menentukan masalah klien. Untuk mengelompokkan data ini dilihat dari jenis
data yang meliputi data subyek dan dan data obyek. Data subyek adalah data
yang diambil dari ungkapan klien atau keluarga klien sedangkan data obyek
adalah data yang didapat dari suatu pengamatan atau pendapat yang digunakan
untuk menentukan diagnosis keperawatan. Data tersebut juga bisa diperoleh dari
keadaan klien yang tidak sesuai dengan standart kriteria yang sudah ada. Untuk
perawat harus jeli dan memahami tentang standart keperawatan sebagai bahan
 perbandingan apakah keadaan kesehatan klien sesuai tidak dengan standart yang
sudah ada. (Lismidar, 1990).
      Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan suatu pernyataan yang jelas tentang
masalah kesehatan klien yang dapat diatasi dengan tindakan keperawatan.
Diagnosa keperawatan ditetapkan berdasarkan analisa dan interpretasi data yang
diperoleh dari pengkajian data. Demam menggambarkan tentang masalah
kesehatan yang nyata atau potensial dan pemecahannya membutuhkan tindakan
keperawatan sebagai masalah klien yang dapat ditanggulangi. (Lismidar, 1990).
Dari analisa data yang diperoleh maka diagnosa keperawatan yang
muncul pada kasus demam tifoid dengan masalah peningkatan suhu tubuh
adalah sebagai berikut:
1.      Kekurangan volume cairan b.d perdarahan
2.      Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler
yang diperlukan untuk pengiriman oksigen dan nutrisi ke sel.
3.      Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan.
2)      Perencanaan
Pada tahap perencanaan ini meliputi penentuan prioritas diagnosa
keperawatan, menetapkan tujuan dan kriteria hasil, merumuskan rencana
tindakan dan mengemukakan rasional dari rencana tindakan. Setelah itu
dilakukan pendokumentasian diagnosa aktual atau potensial, kriteria hasil dan
rencana tindakan. (Lismidar, 1990 : 34&44).
Rencana keperawatan yang digunakan untuk memberikan asuhan
keperawatan klien pada dasarnya sesuai dengan masalah yang ditemukan pada
klien dengan demam tifoid dan hal ini sesuai dengan diagnosa keperawatan yang
telah ada. Perencanaan berisi suatu tujuan pelayanan keperawatan dan rencana
tindakan yang akan digunakan itu untuk mencapai tujuan, kriteria hasil dan
rasionalisai berdasarkan susunan diagnosa keperawatan diatas, maka
perencanaan yang dibuat sebagai berikut :

No Diagnosa Tujuan Kriteria Intervensi/rasional

 Keperawatan Hasil
1 Perfusi perifer
tidak efektif b.d
2 Gangguan
Integritas Kulit
Berhubungan
dengan

3)      Pelaksanaan
Pelaksanaan sesuai dengan ITP dengan intervensi yang sudah ditetapkan
(sesuai dengan literature). Pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan
untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah
rencana tindakan disusun dan ditujukan kepada perawat untuk membantu klien
mencapai tujuan yang diharapkan. Adapun tujuan dari pelaksanaan adalah
membantu klien untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan meliputi
peningkatan kesehatan atau pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan dari
fasilitas yang dimiliki.
Perencanaan tindakan keperawatan akan dapat dilaksanakan dengan baik
jika klien mempunyai keinginan untuk berpartisiasi dalam pelaksanaan tindakan
keperawatan. Selama perawatan atau pelaksanaan perawat terus melakukan
pengumpulan data dan memilih tindakan perawatan yang paling sesuai dengan
kebutuhan klien. dan meprioritaskannya. Semua tindakan keperawatan dicatat
ke dalam format yang telah ditetapkan institusi.
3.      Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah terakhir proses keperewatan untuk
melengkapi proses keperawatan, rencana tindakan dan pelaksanaan telah
berhasil dicapai, melalui evaluasi memungkinkan perawatan untuk memonitor
kealpaan yang terjadi selama tahap pengkajian, analisa perencanaan dan
pelaksanaan tindakan. Penilaian sesuai dengan criteria standart yang telah
ditetapkan dengan perencanaan.
Meskipun tahap evaluasi diletakkan pada akhir proses keperawatan ,
tetapi evaluasi merupakan bagian integral pada setiap tahap proses keperawatan.
Diagnosa juga perlu dievaluasi untuk menentukan apakah realistik dapat dicapai
dan efektif.

DAFTAR PUSTAKA

Staf Pengajar FKUI. 1985. Ilmu Kesehatan Anak. FKUI: Jakarta

——–. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3 Jilid 2. FKUI: Media
Aesculapius.
D o r l a n d , W . A N e w m a . 2 0 0 6 . Kamus Kedokteran Dorland, E d i s i
2 9 . Jakarta: EGC.
Guyton. 2003. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi 9. EGC: Jakarta
Behrman. 2006. Ilmu Kesehatan Anak Nelson Edisi 15. EGC: Jakarta