BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Purpura Trombositopenia Idiopatik (ITP) merupakan kelainan didapat yang

berupa gangguan autimun yang mengakibatkan trombositopenia karena adanya

penghancuran trombosit secara dini dalam system retikuloendotel akibat adanya

autoantibody terhadap trombosit yang berasal dari Immunoglobulin G.1

Adanya trombositopenia pada ITP ini akan mengakibatkan gangguan pada

system hemostase karena trombosit bersama dengan system vaskulerfaktor

koagulasi darah terlihat secara bersamaan dalam mempertahankan hemostase

normal. Manifestasi klinis ITP sangat bervariasi mulai dari manifestasi

perdarahan ringan, sedang sampai dapat mengakibatkan kejadian-kejadian yang

fatal. Kadang juga simptomatik.1

Berdasarkan etiologi ITP dibagi menjadi 2 yaitu: primer (idiopatik) dan

sekunder. Berdasarkan awitan penyakit dibedakan tipe akut bila kejadiannya

kurang atau sama dengan 6 bulan (umumnya terjadi pada anak-anak) dan kronik

bila lebih dari 6 bulan (umumnya terjadi pada orang dewasa). 2

BAB II

1
 TINJAUAN PUSTAKA

A. TROMBOSIT

Trombosit disebut juga platelet atau keping darah. Sebenarnya trombosit

tidak dapat dipandang sebagai sel utuh karena ia berasal dari sel raksasa yang

berada disumsum tulang, yang dinamakan megakariosit. Dalam pematangannya,

megakariosit ini pecah menjadi 3000 – 4000 serpihan sel yang dinamai

trombosit. Trombosit mempunyai bentuk bicembung dengan garis tengah 0.75 –

2.25 mm. Ciri-ciri trombosit adalah:2

1. Tidak memiliki inti tetapi masih bila melakukan sintesa protein walaupun

terbatas, karena didaam sitoplasma masih ada sejumlah RNA.

2. Mempunyai mitokondria, butir glikogen yang mungkin berfungsi sebagai

cadangan energi dan 2 jenis granula yaitu granula α yang berisi enzim

hidrolase asam/ lisosom dan granula yang padat yang berisi factor

penggumpalan atau factor V, factor pertumbuhan serta beberapa jenis

glikoprotein.

Umur trombosit setelah pecah dari sel dan masuk ke dalam darah ialah

antara 8 – 14 hari. Konsentrasi trombosit didalam darah ialah antara 10 5 – 106/mL

darah. Perubahan dalam jumlah trombosit umumnya penurunan yang

dihubungkan dengan fungsinya. Keadaan lain yang dapat menyebabkan

trombositopenia ialah kelainan yang disebabkan oleh mekanisme autoimun.

Dalam keadaan ini, tubuh membuat antibody terhadap trombosit yang dibuatnya

2
sendiri. Trombositopenia dapat pula disebabkan oleh berkurangnya produksi sel-

sel megakariosit oleh sumsum tulang.2

B. IDIOPATIK TROMBOSITOPENIA PURPURA (ITP)

Definisi dan Epidemiologi

ITP adalah singkatan dari Idiopathic Thrombocytopenic Purpura atau

singkatan dari 'Immune Thrombocytopenic Purpura'. 'Idiopathic' berarti tidak

diketahui penyebabnya. 'Thrombocytopenic' berarti darah yang tidak cukup

memiliki sel darah merah (trombosit). 'Purpura' berarti seseorang memiliki luka

memar yang banyak (berlebihan).3

ITP adalah suatu gangguan autoimun yang ditandai dengan trombositopenia

yang menetap (angka trombosit darah perifer kurang dari 150.000/μL) akibat

autoantibody yang mengikat antigen trombosit menyebabkan destruksi premature

trombosit dalam system retikuloendotel terutama di limpa. 1

Insidensi ITP pada anak-anak antara 4,0 – 5,3 per 100.000 ITP akut

umumnya menyerang anak-anak usia antara 2 – 6 tahun. 7 – 28 % anak-anak

dengan ITP akut berkembang menjadi kronik 15 – 20 %. ITP pada anak

berkembang menjadi bentuk ITP kronik pada beberapa kasus menyerupai ITP

dewasa yang khas. Insideni ITP pada anak diperkirakan 0,46 per 100.000 anak

per tahun. Insidensi ITP kronis dewasa adalah 58 – 66 kasus baru per satu juta

populasi pertahun (5,8 – 6,6 per 100.000) di Amerika dan serupa yang ditemukan

di Inggris. ITP kronik pada umumnya terdapat pada orang dewasa dengan median

rata-rata usia 40 – 45 tahun. Rasio antara perempuan dan laki-laki adaah 1:1 pada

pasien ITP akut sedangkan pada ITP kronik adalah 2 – 3 : 1.1

3
 Pasien ITP refrakter didefinisikan sebagai suatu ITP yang gagal diterapi

dengan kortikosteroid dosis standard dan splenektomi yang selanjutnya mendapat

terapi karena angka trombosit dibawah normal. Pasien ITP refrakter ditemukan

kira-kira 25 – 30 % dari jumlah pasien ITP. Kelompok ini mempunyai respon

jelek terhadap pemberan terapi dengan morbiditas yang cukup bermakna dan

mortalitas kira-kira 16 %.1

Penyebab

Penyebab ITP ini tidak diketahui. Seseorang yang menderita ITP, dalam

tubuhnya membentuk antibodi yang mampu menghancurkan sel-sel darah

merahnya. Dalam kondisi normal, antibodi adalah respons tubuh yang sehat

terhadap bakteri atau virus yang masuk ke dalam tubuh. Tetapi untuk penderita

ITP, antibodinya bahkan menyerang sel-sel darah merah tubuhnya sendiri.3

Jenis-jenis ITP

Ada 2 tipe ITP, antara lain:3

1. Umumnya menyerang kalangan anak-anak. berusia 2 hingga 4 tahun yang

umumnya menderita penyakit ini. ITP yang dialami anak-anak berbeda

dengan yang dialami oleh orang dewasa. Sebagian besar anak yang

menderita ITP memiliki jumlah sel darah merah yang sangat rendah dalam

tubuhnya, yang menyebabkan terjadinya perdarahan tiba-tiba. Gejala-

gejala yang umumnya muncul di antaranya luka memar dan bintik-bintik

kecil berwarna merah di permukaan kulitnya. Selain itu juga mimisan dan

gusi berdarah.

4
 2. Menyerang orang dewasa. sebagian besar dialami oleh wanita muda, tapi

dapat pula terjadi pada siapa saja (ITP bukanlah penyakit keturunan).

Penyakit ITP untuk penderita orang dewasa dapat berlangsung lebih lama

dibandingkan yang dialami anak-anak. Pada saat dilakukan diagnosa,

sebagian besar penderita dewasa ITP umumnya telah mengalami adanya

perdarahan yang terus meningkat dan mudah sekali mengalami luka

memar dalam kurun waktu beberapa minggu, atau bahkan bulan. Untuk

pasien wanita, meningkatnya aliran darah menstruasi juga merupakan

tanda-tanda utama.

Patofisiologi

Sindroma ITP disebabkan oleh antibody trombosit spesifik yang berikatan

dengan trombosit autolog kemudian dengan cepat dibersihkan dari sirkulasi oleh

system fagosit mononuklir melalui reseptor Fe makrofag. Pada tahun 1982 Van

Leeuwen pertama mengidentifikasi membrane trombosit glikoprotein IIb/IIIa

(CD41) sebagai antigen yang dominant dengan mendemostrasikan bahwa delusi

autoantibody dari trombosit pasien ITP berikatan dengan trombosit normal.4

Dari gambar 1 dapat memperjelas bahwa, factor yang memicu produksi

autoantibody tidak diketahui. Kebanyakan pasien mempunyai antibody terhadap

glikoprotein pada permukaan trombosit pada saat penyakit terdiagnosis secara

klinis. Pada awalnya glikoprotein II/IIIa dikenali autoantibody, sedangkan

antibody yang mengenali glikoprotein Ib/IX belum terbentuk pada tahap ini (1).

Trombosit yang diselimuti autoantibodi akan berikatan dengan sel penyaji antigen

(makrofag atau sel dendritik) melalui reseptor Fcg kemudian mengalami proses

internalisasi dan degradasi (2). Sel penyaji antigen yang teraktivasi (4)

5
mengekspresikan peptide baru pada permuakaan sel dengan bantuan kostimulasi

(yang ditunjukkan oleh interaksi antara CD 154 dan CD 40) dan sitokin yang

memfasilitasi proliferasi inisiasi CD4-positif T cellclone (T-cell clone-1) dan

spesifitas tambahan (T-cell clone-2) (5). Reseptor sel immunoglobulin sel B yang

mengenali antigen trombosit (B-cell clone-2) dengan demikian akan menginduksi

proliferasi dan sintesis antiglikoprotein Ib/IX antibody dan juga meningkatkan

produksi anti-glikoprotein IIb/IIIa antibody oeh B-cell clone 1.1

Metode yang saat ini digunakan untuk penatalaksanaan ITP diarahkan secara

langsung pada berbagai aspek berbeda dari lingkaran produksi antibodi dan

sensitisasi klirens dan produki trombosit (2).

Dari gambar 2 dijelaskan bahwa pada umumnya obat yang digunakan

sebagai terapi awal ITP menghambat terjadinya klirens antibody yang

menyelimuti trombosit oleh ekspresi reseptor Fcg pada makrofag jaringan (1).

6
Splenektomi sedikitnya bekerja pada sebagian mekanisme ini namun mungkin

pula menggangu interaksi sel-T dan sel-B yang terlibat dalam sintesis antibody

pada beberapa pasien. Kortikosteroid dapat pula meningkatan trombosit dengan

cara menghalangi kemampuan makrofag dalam sumsum tulang untuk

menghancurkan trombosit, sedangkan trombopoetin berperan merangsang

progenitor megakariosit (2). Beberapa immunosupresan non spesifik seperti

azathioprin dan siklosporin, bekerja pada tingkat sel-T (3). Antibody monoclonal

terhadap CD 154 yang saat ini menjadi target uji klinik, merupakan kostimulasi

molekul yang diperlukan untuk mengoptimalkan sel-T makrofag dan interaksi sel-

T dan sel-B yang terlibat dalam interaksi antibody dan pertukaran klas (4).

Immunoglobulin iv mengandung antiidiopytic antybody yang dapat menghambat

produksi antibody. Antibody monoclonal yang mengenali ekspresi CD20 pada

sel-sel B masih menjadi penelitan (5). Plasmaferesis dapat mengeluarkan

antibody sementara dari plasma (6). Tranfusi trombosit diperlukan pada kondisi

darurat untuk terapi perdarahan.

Genetik

ITP telah didiagnosa pada kembar monozigot dan pada beberapa keluarga,

serta telah diketahui adanya kecenderungan menghasilkan autoantibody pada

anggota keluarga yang sama. Adanya peningkatan prevalensi HLA-DRW2 dan

DRB*0410 pada beberapa populasi etnis diketahui. Alel HLA-DR4 dan

DRB*0410 dihubungkan dengan respon yang menguntungkan dan merugikan

terhadap kortikosteroid, dan HLADRB1*1510 dihubungkan dengan respon yang

tidak menguntungkan terhadap splenektomi. Meskipun demikian, banyak

7
penelitian gagal menunjukkan hubungan yang konsisten antara ITP dan kompleks

HLA yang spesifik.1

Antibodi-anti Trombosit

Autoantibody yang berhubungan dengan trombositopenia ditemukan pada

75 % pasien ITP. Autoantibody IgG antitrombosit ditemukan pada + 50 – 85 %

pasien. Antibody antitrombosit IgA serum ditemukan sesering IgG, dan hampir

50 % kasus, kedua serotype immunoglobulin tersebut ditemukan pada pasien yang

sama. Antibody IgM juga ditentukan pada sejumah kecil pasien tetapi tidak

pernah sebagai autoantibody tunggal. Peningkatan jumlah IgG telah tampak di

8
permukaan trombosit dan kecepatan destruksi trombosit pada ITP adalah

proporsional terhadap kadar yang menyerupai trombosit yang berhubungan

dengan immunoglobulin. Autoantibody dengan mudah ditemukan dalam plasma

atau dalam elusi trombosit pada pasien dengan penyakit yang aktif, tetapi jarang

ditemukan pada pasien yang mengalami remisi. Hilangnya antibody-antibodi

berkaitan dengan kembalinya jumlah trombosit yang normal.1

Masa Hidup Trombosit

Masa hidup trombosit memendek pada ITP berkisar dari 2-3 hari sampai

beberapa menit. Pasien yang trombositopenia ringan sampai dengan mempunyai

masa hidup terukur yang lebih lama dibandingkan dengan pasien dengan

trombositopenia berat.1

Gambaran Klinis

ITP Akut

ITP akut lebih sering dijumpai pada anak-anak, jarang pada umur dewasa,

awitan biasanya mendadak riwayat infeksi sering mengawali terjadinya

perdarahan berulang, sering dijumpai eksantem pada anak-anak (rubella dan

rubeola) dan penyakit saluran pernafasan yang disebabkan oleh virus merupakan

90% dari kasus pediatric trombositopenia imunologik. Virus yang paling banyak

diidentifikasi adalah varisella zooser dan Ebstein barr. Manifestasi perdarahan

ITP akut pada anak biasanya ringan, perdarahan intracranial biasanya terjadi

kurang dari 1% pasien. Pada ITP umur dewasa bentuk akut jarang terjadi, namun

dapat mengalami perdarahan dan perjalanan penyakit lebih fulminan. ITP akut

pada anak basanya Self limiting, remisi spontan terjadi pada 90% pasien, 60%

sembuh dalam 4-6 minggu dan lebih dari 90% sembuh dalam 3-6 minggu.3

9
ITP Kronik

Awitan ITP kronk biasanya tidak menentu, riwayat perdarahan sering dari

ringan sampai sedang, infeksi dan pembesaran lien jarang terjadi, serta memiliki

perjalanan yang fluktuatif. Episode perdarahan dapat terjadi beberapa hari sampai

beberapa minggu, mungkin intermitten atau bahkan terus menerus. Remisi

spontan jarang terjadi dan dampaknya remisi tidak lengkap.

Manifestasi perdarahan ITP berupa ekimosis, petekie, purpura, pada

umumnya berat dan frekuensi perdarahan berkorelasi dengan jumlah trombosit.

Secara umum hubungan antara jumlah trombosit dan gejala antara lain bila pasien

dengan AT > 50.000 /μL maka biasanya asimptomatik, AT 30.000 – 50.0000 /μL

terdapat luka memar/ hematom, AT 10.000 – 30.000 /μL terdapat perdarahan

spontan, menoragia, dan perdarahan memanjang bila ada luka, AT < 10.000 /μL

terjadi perdarahan mukosa (epistasis, perdarahan gastrointestinal dan

genitourinaria). Perdarahan gusi dan epistaksis sering terjadi, ini dapat berasal

dari lesi petekie pada mukosa nasal, juga dapat ditemukan ditenggorokan dan

mulut. Hematuria juga merupakan gejala yang sering. Perdarahan gastrointestinal

bisanya bermanifestasi melena dan hematemesis. Perdarahan intrakanial

merupakan komplikasi yang paling serius dari ITP. Perdarahan biasanya di

subarachnoid, sering multiple dan ukuran bervariasi dari petekie sampai

ekstravasasi darah yang luas. 3

Diagnosa

Lamanya perdarahan dapat membantu anak menentukan dan membedakan

ITP akut dan ITP kronik, serta tidak terdapatnya gejala sistemik dapat membantu

dokter untuk menyingkirkan bentuk sekunder dan diagnosa lain. Penting untuk

10
anamnesa pemakaian obat-obatan yang dapat menyebabkan trombositopenia dan

pemeriksaan fisis hanya didapatkan perdarahan karena trombosit yang rendah

(petekie, purpura, perdarahan konjungiva dan perdarahan selaput lendir yang

lain). ITP dewasa terjadi umumnya pada usia 18 – 40 tahun dan 2 – 3 kali lebih

sering mengenai perempuan daripada pria.4

Splenomegali ringan (hanya troube space yang terisi), tidak ada

limfadenopati. Selain trombositopenia hitung darah yang lain normal.

Pemeriksaan darah tepi diperlukan untuk menyingkirkan pseudotrombositopenia

dan kelainan hematology yang lain. Salah satu diagnosa penting adalah fungsi

sumsum tulang. Pada sumsum tulang dijumpai banyak megakariosit dan agranuler

atau tidak mengandung trombosit.1

Secara praktis pemeriksaan sumsum tulang dilakukan pada pasien lebih dari

40 tahun, pasien dengan gambaran tidak khas (misalnya dengan gambaran

sitopenia) atau pada pasien yang tidak berespon baik dengan terapi. Meskipun

tidak dianjurkan, banyak ahli pediatric hematology merekomendasikan dilakukan

pemeriksaan sumsum tulang sebelum mulai terapi kortikosteroid untuk

menyingkirkan kasus leukemia akut.2

Diagnosa Banding
Diagnosa banding IPT antara lain: anemi aplastik, leukemia akut, Dissaminated intravascular coagulation (DIC), Thrombotic

thtombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome (TTP-HUS), Antiphospholipid antibody syndrome (APS), Myelodysplastic syndrome,

hiperspelnisme, alcoholic liver disease, bentuk sekunder IPT (SLE, HIV, leukemia limfositik kronik), psedutrombositopenia karena

ethylenediamine tetraacetat (EDTA), obat-obatan untuk menentukkan diagnosa banding IPT tersebut perlu meninjau kembali patofisiologi

klasifikasi trombositopenia pada table 1.

1

Tabel.1 Patofisiologi Klasifikasi Trombositopenia

11
a) Trombositopenia artifaktual
- Trombosit bergerombol disebabkan oleh anticoagulant-dependent
immunoglobulin (pseudotrombositopenia)
- Trombosit satelit
- Gaint trombosit
b) Penurunan produksi trombosit
- Hiposplasi megakariosit
- Trombopoesis yang tidak efektif
- Gangguan control trombopoetik
- Trombositopenia herediter.
c) Peningkatan destruksi trombosit
- Proses imunologis
 Autoimun
Idiopatik sekunder: infeksi, kehamilan, gangguan vaskuler kolagen
gangguan limfopriliferatif.
 Alloimun
Trombositopenia neonatus
Purpura pasca tranfusi
- Proses Non imunologis
 Trombosis mikroangiopati
Disseminated intravascular coagulation (DIC)
Thrombotic thrombositoeni purpura (TTP)
Hemolityc-uremic syndrome (HUS)
 Kerusakan trombosit oleh karena abnormalitas permukaan vascular
Infeki
Transfusi darah massif
Lain-lain
- Abnormalitas distribusi trombosit atau pooling
Gangguan pada limfa (neoplastik, kongestif, infiltratif infeksi yang
tidak diketahui sebabnya)
Hipotermia
Dilusi trombosit dengan transfuse massif.

12
Pemeriksaan Penunjang

Untuk menegakkan diagnosa ITP diperlukan pemerikan penunjang, antara

lain:

1. Pemeriksaan labolatorium darah rutin dan lengkap untuk mencari adanya

anemia hemolitika dengan fragmentasi eritrosit.

2. Pemeriksaan fungsi ginjal untuk mencari apakah ada gangguan fungsi

ginjal.

3. Biopsi kulit, otot, gusi, kelenjar getah bening atau sumsum tulang untuk

mencari apakah ada kelainan arterioal yang khas.3

Penatalaksanaan

Terapi ITP ditujukan untuk menjaga jumlah trombosit dalam kisaran aman

sehingga mencegah terjadinya perdarahan mayor. Terapi umum meliputi

menghindari aktivitas fisik berlebihan untuk mencegah trauma. Terapi khusus

yaitu terapi farmakologis, antara lain:1.3.4

1. Terapi Awal ITP (Standar)

 Prednisolon. Terapi awal prednisolon atau prednisone dosis 1.0 –

1.5 mg/KgBB/hari selama 2 minggu. Respon terapi prednisone

terjadi dalam 2 minggu dan pada umumnya terjadi dalam minggu

pertama, bila respon baik kortikosteroid dilanjutkan sampai 1

bulan, kemudian tapering. Kriteria respon awal adalah

peningkatan AT < 30.000 /ml, AT > 50.000/ μL setelah 10 hari

terapi awal, terhentinya perdarahan. Tidak berespon bila

13
 peningkatan AT < 30.000/ μL, AT 50.000/ μL setelah terapi 10 hari.

Respon menetap bila AT > 50.000/ μL setelah 6 bulan follow up.

Pasien yang simptomatik persisten dan trombositopenia berat (AT

< 10.000/ μL) setelah mendapat terapi prednisolon perlu

dipertimbangkan untuk splenektomi.

 Immunoglobullin Intervena. Immunogobullin intervena (Ig IV)

dosis 1gr/Kg/hari selama 2 – 3 hari berturut-turut bila terjadi

perdarahan interna, meskipun telah mendapatkan kortikosteroid.

Hampir 80 % pasien berespon baik dengan cepat meningatkan AT

namun perlu pertimbangan biaya. Gagal ginjal dan insufisiensi

paru dapat terjadi serta syok anafilaktik pada pasien yang

mempunyai defisiensi IgA kongenital.

 Splenektomi. Splenektomi untuk terapi ITP sudah digunakan sejak

tahun 1916 dan digunakan sebagai pilihan terapi setelah steroid

sejak tahun 1950-an. Splenektomi pada PTI dewasa

dipertimbangkan sebagai terapi lini kedua yang gagal berespon

dengan terapi kortikosteroid atau yang perlu terapi trombosit terus-

menerus. Efek splenektomi pada kasus yang berhasil adalah

menghilangkan tempat-tempat antbodi yang tertempel trombosit

yang bersifat merusak dan menghilangkan produksi antibody

antitrombin. Indikasi splenektomi sebagai berkut: Bila AT <

50.000/ μL setelah 4 minggu, angka trombosit tidak menjadi

normal setelah 6 -8 minggu, angka trombosit normal tetapi

menurun bila dosis diturunkan (tapering off). Respon pasca

14
 splenektomi didefinisikan sebagai: tak ada respon bila gagal

mempertahankan > 50.000/ μL beberapa waktu setelah

splenektomi. Relaps bila AT turun < 50.000/ μL. Angka 50.000

dipilih karena diatas batas ini, pasien tidak diberi terapi. Respon

splenektomi bervariasi antara 50% sampai dengan 80%.

Prognosis

Respons terapi dapat mencapai 50 – 70% dengan kortikosteroid. Pasien ITP

dewasa hanya sebagian kecil dapat mengalami remisi spontan penyebab kematian

pada ITP biasanya disebabkan oleh perdarahan intracranial yang berakibat fatal

berkisar 2.2% untuk usia lebih dari 40 tahun dan sampai 47.8% untuk usia lebih

dari 60 tahun.1

15
16
 BAB III

KESIMPULAN

ITP (Immune Thrombocytopenic Purpura) adalah suatu gangguan

autoimun yang ditandai dengan trombositopenia yang menetap (angka trombosit

darah perifer kurang dari 150.000/μL) akibat autoantibody yang mengikat antigen

trombosit menyebabkan destruksi premature trombosit dalam system

retikuloendotel terutama di limpa.

Penyebab ITP ini tidak diketahui.

Ada 2 tipe ITP, antara lain: umumnya menyerang kalangan anak-anak

berusia 2 hingga 4 tahun dan menyerang orang dewasa sebagian besar dialami

oleh wanita muda awitan.

Diagnosa banding IPT antara lain: anemi aplastik, leukemia akut, DIC, TTP-

HUS, APS, Myelodysplastic syndrome, hiperspelnisme, alcoholic liver disease,

IPT, psedutrombositopenia.

Pengobatan ITP dilakukan dengan farmakologi dan tindakan operatif yaitu

splenektomi.

17
 DAFTAR PUSTAKA

1. Aru. W. S., dkk., 2006., Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II Edisi

IV., Jakarta: Departemen Penyakit Dalam FK UI.

2. Sadikin. Mohammad. H. 2001., Biokimia Darah., Jakarta: Widya

Medika.

3. Isbister, James P., 1999. Hematologi Klinik: Pendekatan Berorientasi

masalah., Jakarta: Hipokrates.

4. http://en.wikipedia.org/wiki/Idiopathic_thrombocytopenic_purpura., Juni

2008., Idiopathic thrombocytopenic purpura.,

5. http://dranak.blogspot.com/2006/10/itp-idiopathic-

thrombocytopenic.html., October 2006., ITP: IDIOPATHIC

THROMBOCYTOPENIC PURPURA., American Academy of Family

Physicians.

18