Acid – Base Imbalance

Electrolyte Imbalance
 Acid-Base Imbalances

• Perubahan konsentrasi dari ion Hidrogen atau Basa

di dalam darah dapat menyebabkan gangguan asam-
basa.

• Gangguan asam basa dapat disebabkan oleh

masalah metabolik atau respiratorik atau keduanya.

• Terdapat 2 jenis keadaan :

• Asidosis
• Alkalosis
 Asidosis vs Alkalosis

ASIDOSIS ALKALOSIS

• pH arterial blood <7.35 • pH arterial blood >7.45

•  konsentrasi ion H+ •  konsentrasi ion H+
• Kehilangan basa • Kadar basa berlebih
Metabolik Asidosis
 Etiologi
Peningkatan Noncarbonic Acids Hilangnya Bikarbonat
 Ion H+ Diare
• Ketoasidosis (eg DM,
Kelaparan) Ureterosigmoidoskopi
• Lactic acidosis (eg Shock)
• Ingestions (eg Ammonium Gagal Ginjal
chloride, ethylene glycol,
methanol, salicylates, Proximal renal tubule acidosis
paraldehyde)

 Ekskresi ion H+
• Uremia
• Distal renal tubule asidosis
Patofisiologi
Manifestasi Klinis
Diagnosis

• pH <7.35
• Kadar
bikarbonat <
24 mEq/L
 Tatalaksana
• Pemberian IV bikarbonat, jika tidak memungkinkan dapat dilakukan dialisis

• Pemberian menggunakan rumus ru-bikar, untuk menentukan kebutuhan bikarbonat

seseorang maka kita harus mencari terlebih dahulu ru-bikar dari HCO3 saat ini &
HCO3 target.

• Lalu, nilai rubikar saat ini dan target di rata-rata

• Dan dikalikan dengan BB dalam kg

• Dan dikalikan lagi dengan selisih HCO3 saat ini dan target

Ruang bikarbonat = {0,4 + (2,6 : [HCO3 mEq/L])} x BB (kg)

Kebutuhan bikarbonat = Rata-rata rubikar x BB x selisih HCO3 saat ini dan target
 Mari kita coba!
• Pasien dengan BB = 60 kg

• Kadar HCO3 saat ini 14 mEq/L

• Kadar HCO3 target 24 mEq/L

Ru-bikar HCO3 saat ini Selisih HCO3 SAAT INI & HCO3
{0,4 + (2,6 : [14mEq/L])} x BB = 0,58 BB TARGET

24mEq/L – 10 mEq/L = 10 mEq/L

Ru-bikar HCO3 target
{0,4 + (2,6 : [24mEq/L])} x BB = 0,51 BB
Kebutuhan bikarbonat ?

Rata-rata rubikar 0,545 x 60 x 10 mEq/L = 327 mEq/L

( 0,58 BB + 0,51 BB ) : 2 = 0,545 BB
 Cara pemberian
• Pemberian sebaiknya dilarutkan dalam Dextrose 5% atau
Normal Saline melalui vena besar (hal ini untuk menghindari
iritasi vena)

• Pemberian dalam rentang waktu 1-8 jam tergantung dari

keadaan klinis :
• Keadaan letal
50% dari kebutuha bikarbonat diberikan dalam 1 jam, sisanya
dalam 4 jam kemudian
• Keadaan non-letal
100% kebutuhan diberikan dalam durasi 4-8 jam
Metabolik Alkalosis
 Etiologi

 Kadar bikarbonat (karena kehilangan asam metabolik berlebih)

• Muntah berkepanjangan
• Gastrointestinal suctioning
• Intake bikarbonat berlebih
• Hiperaldosteronism dengan hipokalemi
• Terapi diuretik
Patofisiologi
Manifestasi Klinis
Diagnosis
• pH > 7.45
• Kadar
bikarbonat
>26 mEq/L
 Tatalaksana

• Tergantung dari status volume cairan :

• Hipervolemi :
• Asetazolamid PO 250-375 mg 1-2 x per hari. Jika tidak
responsive berikan larutan HCl dlm NaCl isotonik
(150mEq/L) melalui vena besar dalam 8-24 jam.
Dosis HCl : 0,5 x BB (kg) x {[HCO3 plasma – 24] mEq/L)
• Hipovolemi :
• Larutan NaCl isotonik IV
• Tambahkan KCl jika disertai hipokalemi
Respiratorik Asidosis
 Etiologi
Alveolar hypoventilation sehingga menyebabkan PaCO2 (hiperkapnia)

• Gangguan pusat pernapasan • Gangguan parenkim paru

• Brainstem trauma • Pneumonitis
• Oversedation • Edema pulmonal
• Paralisis otot pernapasan • Asma
• Gangguan pada chest wall • Emfisema
• Kyphoscoliosis • Bronkitis
• Flail Chest
Patofisiologi
Manifestasi Klinis
Diagnosis

• pH <7.35
• Hiperkapnia
• Kompensasi
terjadi apabila
level bikarbonat
meningkat &
pH kembali
menuju normal
 Tatalaksana

• Tatalaksana bertujuan untuk mengatasi etiologi yang

mendasari
• Pemberian Na Bikarbonat dapat dilakukan pada keadaan
darurat (pH<7,1)
• Restorasi ventilasi alveolar yang adekuat dapat membuang CO2
yang berlebih
• Terapi oksigen penting, karena sering disertai hipoksemia
(dapat digunakan non-invasive positive pressure ventilation bila
diperlukan)
• Perhatikan pemberian oksigen karena dapat menahan usaha
napas yang malah berakibat memperberat hiperkapnia
Respiratorik Alkalosis
 Etiologi
Alveolar hyperventilation sehingga menyebabkan  PaCO2
(hipokapnia) dan  HCO3
• Gangguan Pulmonal
• Gagal Jantung Kongestif
• Keadaan Hipermetabolik
• Demam
• Anemia
• Tirotoksikosis
• Alkalosis Resipiratorik sekunder akibat hiperventilasi yang
distimulasi oleh asidosis respiratorik atau metabolik
Patofisiologi
Manifestasi Klinis
Diagnosis

• pH >7.45
• Kadar PaCO2
< 38 mmHg
• Kompensasi
terjadi apabila
level
bikarbonat
menurun &
pH kembali
menuju
normal
 Tatalaksana

• Tatalaksana alkalosis respiratorik lebih ditujukan

kepada etiologi yang mendasari (karena jarang
bersifat mengancam nyawa)

• Keadaan hipoksemia dan hipermetabolik harus

diperbaiki

• Jika diperlukan dapat menggunakan masker

rebreathing untuk meningkatkan inspirasi CO2
Electrolyte Imbalance
 DISTRIBUSI CAIRAN DALAM TUBUH

Dalam dua kompartmen cairan tubuh ini ada solut berupa

kation dan anion (elektrolit) yang penting dalam mengatur
keseimbangan cairan dan fungsi sel.
 Elektrolit

• Elektrolit adalah senyawa kimia yang membentuk

ion dalam larutan dan mengkonduksi listrik.
• Fungsi elektrolit adalah eksitabilitas membran yang
sangat penting untuk fungsi saraf dan otot,
distribusi osmotik cairan antara cairan ekstraseluler
dan intraseluler, dan perubahan pH buffer
 Elektrolit
Kation Anion
• Ion-ion yang membentuk • Ion-ion yang membentuk
muatan positif dalam muatan negatif dalam
larutan. larutan
• Kation ekstraseluler • Anion ekstraselular utama:
utama : natrium (Na+) klorida (Cl-)
• Kation intraselular • Anion intraselular utama:
utama: kalium (K+). fosfat (PO4-)
 Natrium
• Ion natrium terlibat dalam mempertahankan keseimbangan
air, mentransmisi impuls saraf, kontraksi otot, dan
keseimbangan asam-basa.

• Nilai normal untuk natrium serum adalah 135-145

mEq/L.

• Ginjal adalah regulator utama natrium dan

pengendaliannya dibawah saraf simpatis dan RAAS
(aldosterone)
 Natrium
Hipernatremia Hiponatremia
• Serum konsentrasi natrium <135
• Serum konsentrasi natrium >145
mEq/L mEq/L (severe<120 mEq/L)

• Etiologi :
• Diare
• ↑ Insensible water loss
• DM/hiperglikemia
• Diet tinggi protein/sodium
• Diabetes insipidus
• Obat-obatan
• Infus NaCl hipertonik
• Infus NaHCO3 (kasus cardiac arrest)
• Hiperaldosteronisme
• Sindrom Cushing
• Etiologi :
• Defisiensi Na murni (Diare,
muntah, luka bakar)
• Defisiensi asupan Na + diuretik
• Hiponatremia delusional (IV D5,
manitol, pure water replacement in
↑ ↑ sweating
• Hiponatremia Hipotonik (SH,
CHF, CKD)
• Hiponatremia Hipertonik
(hiperglikemia, hyperlipidemia,
hiperproteinemia)
 Natrium
Hipernatremia Hiponatremia
• Gejala klinis : • Gejala klinis :
• Thirst • Mual, muntah
• Membran mukosa dan kulit kering • Letargi
• UO ↓ • Disorientasi
• Skin turgor n/↓ • Confusion
• Peningkatan suhu tubuh • Kejang
• Takikardia & lemah • Edema serebri (akibat
• ↓ TD edema sel)
• Gangguan status mental • Herniasi otak
• Kelemahan / defisit neurologis • Coma
• Koma
• Kejang
 Hipernatremia
• Tatalaksana: Cari penyebab & koreksi
• Free water (orally/ NGT /parenterally)
• D5 / NaCl 0.45% / D52NS
• Akut <24 jam = intervensi cepat, 2-3 mEq/L/jam (2-3 jam) maks 12
mEq/L/hari
• Kronik >48jam = intervensi pelan (resiko edema serebri), 0,5-
1mEq/L/jam (8-10mEq/L/hari)
• Cek Na serum & urin per 1-2 jam
• Ada deficit cairan: NaCl 0.9% sebelum free water
• Ongoing water loss
• Insensible water loss (5-10ml/kg/hari)
• Pada kondisi volum overload (CHF, pulmo edema): + dialysis
• Diuretik (loop) pada DI
• Vasopressin analog
 Hiponatremia
• Tatalaksana: Cari penyebab & koreksi
• Simptomatik
• NaCl 3%
• Cek Na serum & urin per 1-2 jam
• Target = peningkatan serum 6mmol/L 24 jam pertama, 8 mmol/L setiap 24
jam berikutnya
• SIADH
• Restriksi cairan
• Loop diuretic (low dose) / Arginine Vasopressine Antagonist
• Oral NaCl
• Ada deficit cairan: NaCl 0.9% sebelum NaCl hipertonik
• Ongoing water loss
• Insensible water loss (5-10ml/kg/hari)
• Resiko herniasi serebri pada keadaan akut:
• Gejala berat: 100mL NaCl 3% IV dalam 10 menit (dapat diulang 3x)
• Gejala ringan sedang: NaCl 3% 0,5-2ml/kg/jam
 Kalium
• Kation intrasel utama, yang mengatur eksitabilitas (rangsangan)
neuromuskuler dan kontraksi otot.

• Dibutuhkan untuk pembentukan glikogen, sintesis protein, respon elektrik

dari sel saraf dan otot, dan untuk kontraktilitas jantung, otot rangka, dan
otot polos, serta upaya memperbaiki asam-basa.

• Nilai normal serum = 3,5 - 5,0 mEq/L.

• Kadar kalium serum diatur oleh:

• Mekanisme ginjal (aldosteron) : absorpsi dan sekresi kalium
• Pergeseran transelular kalium antara kompartemen ICF dan ECF (insulin,
stimulus β-adrenergik, osmolalitas serum , Ph ).
 Kalium
Hiperkalemia Hipokalemia
• Serum konsentrasi kalium >5 • Serum konsentrasi kalium <3,5
mEq/L mEq/L

• Etiologi :
• Etiologi : • Kelaparan (starvation)
• Hipoaldosteronisme • Konsumsi air tanah
• CKD • Metabolik alkalosis
• Pemakaian siklosporin • Penggunaan insulin, β2-adrenergic,
hipotermia, HPP, keracunan barium
• Luka bakar • Diare
• Metabolik asidosis • Diuretik
• Defisiensi insulin • Hiperaldosteronisme
• β2-adrenergic inhibitor • Sindrom Cushing
• Hemolisis (transfusi whole blood) • Asidosis tubular ginjal
• KAD
 Kalium
Hiperkalemia Hipokalemia
• Gejala klinis : • Gejala klinis :
• Ringan (3-3.5) asimptomatik
• Kesemutan, diare, intestinal
• Sedang (2-3) :
cramping
• EKG: prolonged PR, ST
• Paresia/plegia + dispnoe depresi, flat T, U wave, (wide
(>6mmol/L) QRS, peak P)
• Bradikardi, aritmia
• Gangguan konduksi jantung
• Keram otot
• VF, asistol • Fatigue & weakness
• EKG: prolonged PR, • Berat (<2)
peaked T, wide QRS, P • Paralisis asending + dispnoe
hilang • Atrofi otot
• Mual muntah
• Ileus paralitik
 Kalium
Hiperkalemia Hipokalemia
• Tatalaksana : • Tatalaksana

Cari penyebab dari hiperkalemia! Cari penyebab dari hipokalemia !

1. Stop sumber Kalium, EKG 1. Oral lebih dipilih dibanding parenteral

1. Diet tinggi kalium
2. Hipotensi/marked QRS widening: 2. Tablet kalium: maks 40-80mEq/hari pada
1. IV CO3 + Ca (toksisitas digoksin: ganti fungsi ginjal normal (KCl, KPO4, KHCO3)
MgSO4), + insulin dengan D50W
2. Monitor kadar glukosa dan kalium per 2. Tiap 40-60mEq KCL meningkatkan 1-
2 jam 1.5mEq/L serum K.

3. Dialisis 3. IV: KCl dilarutkan dalam NaCl: safe rate

<20mEq/jam, maks 40mEq/L (iritasi
vascular)
4. Hypokalemic drugs (kontroversi) 1. Vena sentral: 20mEq dalam 100mL NaCl
0.9% (40-100mEq/jam pada
5. Sodium Polystyrene Sulfonate / dispnoe/aritimia)
Patiromer Sorbitex Caldium 2. Vena perifer: maks 60mEq dalam 1000mL
NaCl 0.9%
 Klorida
• Anion utama ECF
• Keseimbangan klorida dipertahankan melalui asupan makanan
dan ekskresi serta reabsorbsi renal.
• Nilai normal klorida serum adalah 97-106 mEq/L.
• Jumlah yang diekskresikan berhubungan dengan asupan
makanan.
• Asorbsi di usus halus dan disekresikan di dalam keringat,
cairan lambung dan empedu.
• Fungsi:keseimbangan asam basa & buffer dalam pertukaran
oksigen dan karbondioksida dalam sel darah merah
 Klorida
Hiperkloremia Hipokloremia
• Serum konsentrasi klorida <97 mEq/L
• Serum konsentrasi klorida • Etiologi :
>106 mEq/L • Suction / pembedahan lambung
• Muntah berat (↓HCl)
• Etiologi : • Diare
• ↑ aktivitas kelenjar paratiroid • ↓Na (hiponatremia)
• ↑ Produksi keringat • ↑ bicarbonate
• Metabolik Alkalosis
• ↑ Hormon mineralokortikoid
• Transfusi
• ↓GFR (renal tubular acidosis) • Diuretik
• Penggunaan diuretik • Luka bakar
• Hypernatremia • Demam
• Hiperaldosteronisme (pemberian
• Metabolik asidosis aldosterone, ACTH, kortikosteroid)
• Cystic Fibrosis
 Klorida
Hiperkalemia Hipokalemia
• Gejala klinis : • Gejala klinis :
• Menyerupai metabolic • Hipereksitabilitas otot
asidosis, hypervolemia,
hypernatremia • Tetani
• Takipneu • Kram otot
• Kelemahan • Depresi pernafasan
• Letargi • Disritimia
• Kusmaul
• Kejang
• Hipertensi
• Penurunan CO
• Disaritmia
• Coma
 Klorida
Hiperkloremia Hipokloremia
• Tatalaksana : • Tatalaksana
Cari penyebab dari hiperkloremia! Cari penyebab dari hipokloremia !
1. NaCl 0.45% / RL 1. D5 in NaCl 3% / 0.9% / 0.45% +
KCl 20mEq/L
2. NaHCO3 IV / Sodium Citrate

3. KCl (metabolic asidosis) 2. HCl (pH >7,55/CKD)

4. Diuretik (Loop) 3. Carbonic anhydrase inhibitor

(acetazolamide)
5. Fludrocortisone (aldosterone
deficiency) 4. NSAID (Bartter syndrome)

6. Calcitriol
 Fosfat
• Anion buffer ECF & ICF

• Fosfat + Ca membantu mengembangkan dan memelihara

tulang dan gigi.

• Fungsi: kerja neuromuskuler normal, metabolisme

karbohidrat, dan pengaturan asam-basa.

• Nilai normal fosfat serum adalah 2,5-4 mg/dl.

• Konsentrasi fosfat serum diatur oleh ginjal, hormon

paratiroid, dan vitamin D teraktivasi.
 Fosfor
Hiperfosfatemia
• Serum konsentrasi fosfat >4
mg/dL
• Etiologi :
• Tumor lysis syndrome
• Rhambdomyolysis
• Asidosis laktat
• Ketoasidosis
• Asupan tinggi
• AKI/CKD
• ↑ reabsorpsi fosfor
• Pseudohiperfosfatemia pada
hiperglobulinemia,
hiperlipdemia, hemolysis,
hiperbilirubinemia
Hipofosfatemia
• Serum konsentrasi fosfat <2.5
mg/dL
• Etiologi :
• Alkalosis respiratorik akut
• ↑ Insulin
• Asupan rendah / malabsorpsi
• Antasid (Al/Mg)
• Diare kronik, steatorrhea
• Hiperparatiroidisme
• Def Vit D
• Sindrom Fanconi
• Alkohol
 Fosfor
Hiperfosfatemia
• Gejala klinis :
• Hipokalsemia
• Kalsifikasi di jaringan lunak
(paru, ginjal, sendi)
Hipofosfatemia
• Gejala klinis :
• Hiperkalsiuria
• Ensefalopati metabolik (paresteri,
delirium, kejang, koma)
• Gangguan otot polos dan skeletal
(gagal nafas, kardiomiopati)
• Bradikardia
• Gg fungsi eritrosit : Hemolisis
(PO4- <0.4mg/dL), hipoksia
• Gg fungsi trombosit (gg
pembekuan)
• Gg fungsi WBC (infeksi)
• Rickets, osteomalacia
 Fosfor
Hiperfosfatemia Hipofosfatemia
• Tatalaksana : • Tatalaksana

Cari penyebab dari hiperfosfatemia! Cari penyebab dari hipofosfatemia !

1. Pengikat PO4-: 1. Cek densitas tulang

1. Al(OH)3
2. Suplementasi fosfor
2. Ca(OH)2
3. Sucroferric 3. Suplementasi Vit D
oxyhydroxide/sevelamer/ferric
citrate/dll 4. Obat Kalsimimetik
(hiperparatiroidisme)
2. Dialisis (AKI/CKD)

3. Diuretik
 Kalsium
Hiperkalsemia
• Serum konsentrasi kalsium
>12 mg/dL
• Etiologi :
• Hiperparatiroid
• Metastasis tulang (terjadi
resorpsi kalsium dari
payudara, prostat, kanker
servikal, dan keganasan
hematologi)
• Sarkoidosis
• Kelebihan vitamin D
Hipokalsemia
• Serum konsentrasi kalsium
<8,5 mg/dl
• Etiologi :
• Absorpsi intestinal yang
tidak adekuat
• Deposit dari kalsium yang
terionisasi ke dalam tulang
atau jaringan lunak
• Administrasi darah
• Penurunan kadar PTH dan
vit. D
 Kalsium
Hiperkalsemia Hipokalsemia
• Gejala klinis : • Gejala klinis :
• Fatigue • Confusion
• Weakness • Parestesi disekitar mulut dan
• Letargi jari-jari
• Anoreksia • Carpopedal spasm (spasme
pada tangan dan kaki)
• Mual
• Hiperrefleks
• Konstipasi
• Chovtek sign +
• Batu ginjal
• Trousseau sign +
• EKG : shortened QT segment,
depressed widened T waves • Convulsion & Tetani
• Bradikardia • EKG : Prolonged QT interval
• Heart block dengan variasi • Intestinal cramps &
derajat hiperaktive bising usus
 Kalsium
Hiperkalsemia Hipokalsemia
• Tatalaksana : • Tatalaksana
Cari penyebab dari hiperkalsemia!
Cari penyebab dari hipokalsemia !
1. Oral Phosphate
1. IV 10% Calcium gluconate
2. IV Normal Saline

3. Biphosphonates 2. Oral calcium

4. Calcitonin 3. Menurunkan intake phosphate
5. Kortikosteroid

6. Mithramycin (utk keganasan)

 Magnesium
Hipermagnesium
• Serum konsentrasi Mg2+ >2,5 mEq/L
• Gejala klinis : mual, muntah, muscle
weakness, hipotensi, bradikardia,
depresi napas.
• Etiologi :
• Biasanya disebabkan oleh gagal ginjal
• Antasid yang mengandung Mg2+
• Tatalaksana : menghindari
substansces yang magnesium &
dialisis.
Hipomagnesium
• Serum konsentrasi Mg2+ <1,5
mEq/L
• Gejala klinis : depresi,
confusion, iritabilitas,
hiperrefleks, muscle weakness,
ataksia, nistagmus, tetani,
konvulsi, tachyarrhytmias
• Etiologi : malnutrisi, sindrom
malabsorpsi, alkoholik, disfungsi
renal tubular, metabolic asidosis,
diuretic loop & thiazide, DM.
• Tatalaksana : IV/ IM Mg Sulfate
 Condition pH Resp CO2 Bicarb Compensating?

Resp acidosis Low Hypoventilating High High Yes

Resp acidosis Low Hypoventilating High Low No

Resp alkalosis High Hyperventilating Low Low Yes

Resp alkalosis High Hyperventilating Low High No

Metab acidosis Low Normal Low Low Yes

Metab acidosis Low Normal High Low No

Metab Alkalosis High Normal High high Yes

Metab Alkalosis High Normal Low High No