Jurnal reading

Surviving Sepsis Campaign (Kampanye penanganan

sepsis): Guideline internasional manajemen sepsis
berat dan syok septik: 2012

Oleh
Dyah Cynthia Rama,S.Ked
I1A010063
Pembimbing:
dr. Oky S, Sp. An-KIC

BAGIAN/SMF ILMU ANESTESI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN
DESEMBER 2014 BANJARMASIN
1
 Definisi
Sepsis

Adanya suatu infeksi dengan manifestasi sistemik infeksi

Sepsis berat

Sepsis + disfungsi organ yang diinduksi oleh sepsis atau hipoperfusi jaringan

Syok sepsis
Hipotensi yg diinduksi oleh sepsis yang persisten walaupun sudah diberikan resusitasi
cairan yang adekuat
 Definisi

Sepsis induksi Sepsis induksi

hipotensi hipoperfusi jaringan
TDS < 90 mmHg
Infeksi menginduksi hipotensi

MAP < 70 mmHg

Meningkatnya laktat
TDS menurun > 40 mmHg atau
kurang dari 2 SD dibawah normal
menurut usia

Tidak adanya penyebab hipotensi oliguria

lainnya
 Tabel 1. Kriteria Dx Sepsis
infeksi, nyata atau suspek, dan beberapa kondisi
berikut:
Variabel Variabel disfungsi Varibel perfusi
Variabel umum Variabel inflamasi
hemodinamik organ jaringan
Demam > 38,3 0C Leukositosis ( Hipotensi arteri Hipoksemia Hiperlaktasemia (> 1
Hipotermia (Suhu leukosit > 12.000 (TDS < 90 mmHg, arterial mmol/L)
inti < 360 C) uL) MAP < 70 mmHg, (Pao2/Fio2< 300) CRT
HR >90 x/menit / > atau TDS > 40 Oliguria akut
dri 2 /> dari SD Leukopenia
(Leukosit < 4000 mmHg pd (output urin < 0.5
menurut usia ml/kg/jam selama
Takipneu u/L) dewasa /< 2 SD di
bawah normal paling tidak 2 jam
Perubahan status Hitung leukosit dengan resusitasi
mental menurut usia
normal dgn cairan yg adekuat)
Hiperglikemia (gula bentuk imatur > kreatinin >0.5
plasma > 140 mg/dl 10% mg/dL atau 44.2
atau 27 mmol/L)
dgn(-) Diabetes CRP > 2 SD di atas umol/L
edema signifikan normal Koagulasi yg
atau balance cairan Prokalsitonin abnormal ((INR >
(+) (> 20 ml/kg 1.5 atau aPTT > 60
plasma > 2 SD di
selama 24 jam) s)
atas normal
Ggn ileus ((-)bising
usus)
Trombositopenia
(trombosit <
100.000 u/L)
Hiperbilirubinemia
(bilirubin total > 4
mg/dL atau 70
umol/L)
 Tabel 2. Sepsis berat
= sepsis yang menginduksi hipoperfusi jaringan atau disfungsi
organ (kondisi berikut diperkirakan disebabkan oleh infeksi)

Sepsis menginduksi hipotensi

Nilai laktat yang melebihi batas normal

Output urin < 0.5 ml?kg/jam selama lebih dari 2 jam dengan resusitasi cairan yg adekuat

Trauma paru akut dengan PaO2/FiO2 < 250 , (-) penumonia atau sumber infeksi

Trauma paru akut dengan PaO2/FiO2 < 200 ,(-) pneumonia atau sumber infeksi

Kreatinin > 2.0 mg/dL (176.8 umol/L)

Bilirubin >2 mg/dL (34.2 umol/L)

Hitung trombosit < 100.000 uL

Koagulopati ( INR > 1.5)

 Riwayat Guideline

2008
Guideline SSC pertama Literatur yang paling
kali baru dari berbagai
Mengumpulkan Publikasi analisis penelitian yang
berbagai evidence yang evidence yg ada hingga disatukan ke dalam
ada hingga akhir tahun akhir tahun 2007 naskah hingga tahun
2003 2012

2004 2012
 Grading
Sistem Grading penentuan rekomendasi, pengembangan dan evaluasi
(GRADE)

Kualitas evidence
Tinggi (grade A)
Moderat (grade B)
Rendah (grade C)
Sangat rendah (grade D)
Klasifikasi rekomendasi
Kuat (grade 1)
Lemah (grade 2)

Keseluruhan dokumen diberi nomor pernyataan berdasarkan rekomendasi

gradenya atau didaftar dengan pernyataan tersendiri sebagai ungraded
dalam tanda kurung (UG)
 MANAJEMEN SEPSIS BERAT

Resusitasi awal dan terkait infeksi

Sokongan hemodinamik dan terapi

adjuvan

Terapi suportif sepsis berat

 Resusitasi awal dan infeksi
A. Resusitasi awal
B. Skrining sepsis dan evaluasi perbaikan (baru)
C. Diagnosis
D. Terapi antimikroba
E. Kontrol perjalanan penyakit
F. Pencegahan infeksi (baru)
 A. Resusitasi awal
1. Direkomendasikan menurut protokol, resusitasi
kuantitatif pada pasien dengan sepsis yang
menginduksi hipoperfusi jaringan
Protokol Ini mesti:
Dilakukan sesegera mungkin ketika ditemukan hipoperfusi
Jangan ditunda hingga pasien masuk ke ICU
6 jam pertama resusitasi perlu dicapai (grade 1C) (1c):
CVP 8-12 mmHg
MAP 65 mmHg
Output urin 0.5 mL/kg/jam
Saturasi oksigenasi vena cava superior (ScvO2) 70% atau
saturasi oksigen vena campuran (SvO2) 65%
 A. Resusitasi awal
2. mengusulkan target resusitasi untuk
mencapai kadar laktat yg normal pada
pasien dengan jumlah laktat yg meningkat
sebagai marker hipoperfusi jaringan (grade
2C)
 B. Skrining sepsis dan evaluasi
perbaikan (NEW)
1. Direkomendasikan skrining rutin pasien
dengan penyakit serius yang berpotensi
terinfeksi dan mengalami sepsis berat perlu
identifikasi dini untuk sepsis dan terapi sepsis
sedini mungkin (grade 1C)
B. Skrining sepsis dan evaluasi perbaikan
(NEW)
1. Usaha perbaikan penanganan pada sepsis berat
mesti dilakukan untuk meningkatkan outcome
pasien (UG)
Identifikasi dini sepsis dan penerapan terapi
berdasarkan evidence-based telah diketahui
meningkatkan outcome dan menurunkan mortalitas
yang terkait sepsis
Usaha-usaha perbaikan penanganan pada sepsis
berhubungan dengan meningkatnya outcome pasien
 B. Skrining sepsis dan evaluasi
perbaikan (NEW)
Pada versi 2012
Sekumpulan manajemen digugurkan:
2. kami mensugestikan selama resusitasi 6 jam pertama
pada sepsis berat atau syok septik, bila ScvO2 atau SvO2
70% atau 65% berturut-turut tidak tercapai dengan
resusitasi cairan menurut target CVP, dilanjutkan dengan
transfusi PRC untuk mencapai Ht 30% dan /atau
pemberian infus dobutamin (hingga maksimal 20
ug/kg/menit) (grade 2C)
Manajemen resusitasi dibagi menjadi 2 bagian dan
dimodifikasi:
 B. Skrining sepsis dan evaluasi
perbaikan (NEW)
Berkas SSC
DICAPAI DALAM 3 JAM:
1. Pengukuran kadar laktat
2. Dilakukan kultur darah sebelum pemberian AB
3. Pemberian AB spektrum luas
4. Pemberian cairan kristaloid 30 ml/kg untuk hipotensi atau laktat 4
mmol/L
DICAPAI DALAM 6 JAM:
5. Pemberian vasopressor (utk hipotensi yang tidak respon dgn pemberian
resusitasi cairan inisial) untuk mempertahankan MAP 65 mmHg
6. Pada keadaan adanya hipotensi arterial yg persisten walaupun sudah
diberikan resusitasi cairan yg adekuat (syok spetik) atau laktat awal 4
mmol/L (36 mg/dL):
Ukur CVP*
Ukur ScvO2*
7. Dilakukan pengukuran laktat lagi bila inisial laktat meningkat*
* Target untuk resusitasi kuantitatif termasuk guideline CVP 8 mmHg, ScvO2
70% dan normalisasi laktat
 C. Diagnosis
1. merekomendasikan dilakukannya kultur yg tepat
sebelum terapi antimikroba diberikan bila kultur
tersebut tidak menyebabkan keterlambatan yang
signfikan (> 45 menit) dalam memulai pemberian
antimikroba (grade 1C) (1C)
2. mengusulkan pemeriksaan ,3 -d-glucan (grade 2B),
pemeriksaan antibodi mannan dan anti-mannan
(grade 2c), bila didapatkan kandidiasis invasif sebagai
DD infeksi (baru)
3. merekomendasikan pencitraan radiologi sebagai
salah satu upaya utk mencari sumber infeksi (UG)
 C. Diagnosis

Kultur darah

Minimal dilakukan 2 set kultur (aerob dan anaerob) sebelum pemberian antimikroba
Paling tidak satu diambil melalui kulit dan satu diambil dari akses pembuluh darah, dan
paling tidak dalam waktu < 48 jam
Dapat dilakukan pada waktu yang sama bila diambil dari sisi yang berbeda

Kultur dari sisi yag lain juga mesti dilakukan sebelum terapi
antimikroba bila hal tersebut tidak menyebabkan keterlambatan yang
signifikan dalam pemberian antibiotik (grade 1C)
Urin, CSF, luka, sekret saluran nafas, atau cairan tubuh lainnya dapat menjadi sumber
infeksi
 C. Diagnosis
Pewarnaan gram dpt berguna
Khususnya pada spesimen dari saluran nafas, untuk menentukan ada tidaknya
sel-sel inflamasi
Tes antigen influenza (rapid)
Selama periode peningkatan aktivitas influenza dalam kelompok juga
direkomendasikan
Biomarker yg potensial (PCT, CRP)
Untuk diagnosis infeksi pada pasien dengan adanya sepsis berat masih belum
begitu jelas
Untuk membedakan antara infeksi berat dan status inflamasi akut lainnya,
tidak direkomendasikan
Untuk menyingkirkan pola inflamasi akut pada sepsis dari penyebab lainnya
inflamasi secara umum (misalnya post-operatif, bentuk syok lainnya) belum
didemonstrasikan
 C. Diagnosis

Pemeriksaan penunjang radiologi

Sumber potensial infeksi seharusnya

diidentifikasi dari sampelnya langsung
Pertimbangan pada risiko pasien bila dilakukan
pemindahan dan prosedur yg invasif (misalnya
monitoring yang ketat dan agresif dalam
melakukan pemindahan untuk dilakukan
aspirasi jarum dengan guide-CT Scan)
Pemeriksaan di ranjang, seperti USG, dapat
menghindari pemindahan pasien
 D. Terapi Antimikroba
1. Pemberian antimikroba iv yang efektif dalam jam pertama
dikenalinya sepsis (grade 1B) dan sepsis berat tanpa syok septik
(grade 1C) merupakan tujuan terapi
2. a. merekomendasikan terapi anti-infeksi empiris inisial:
Termasuk satu atau lebih obat yang memiliki aktivitas melawan
semua organisme patogen (bakteri dan/atau jamur dan virus)
Yang dapat melakukan penetrasi dengan konsentrasi yg adekuat ke
jaringan hingga ke sumber sepsis (grade 1B)
b. Regimen antimikroba mestinya:
dinilai setiap hari untuk adanya potensi meningkatnya resistensi,
mengurangi toksisitas dan mengurangi biaya (grade 1B) (1C)
3. menyarankan penggunaan prokalsitonin dosis rendah atau
biomarker yang sama:
Untuk membantu klinisi dalam menghentikan pemberian antibiotik
empirik pada pasien pasien dengan sepsis, tetapi tidak ditemukannya
adanya bukti infeksi lanjutaqn (grade 2C)
 D. Terapi Antimikroba
4a. Terapi empirik seharusnya:
Meliputi aktivitas antimikroba melawan hampir
sebagian besar organisme patogen
mensugestikan kombinasi terapi empiris untuk kasus:
Pasien neutropenik dengan sepsis berat (grade 2B) (2D)
Sulit ditangani, resisten obat pada bakteri patogen seperti
acinetobacter dan psuedomonas spp (grade 2B)
Pada pasien tertentu dengan infeksi yg berat yang
berhubungan dengan kegagalan pernafasan dan syok septik
Untuk bakteremia P.aeruginosa: kombinasi terapi dengan spketrum
luas beta lactam dan aminoglikosida atau fluorokuinolon disarankan
(grade 2B )(2D)
Untuk bakteremia streptococcus pneumoniae: kombinasi yg lebih
kompleks seperti beta-laktam dan makrolida, ini disarankan pada
pasien dengan syok septik (grade 2B)
 D. Terapi Antimikroba
4b. Kami menyarankan terapi kombinasi, ketika
digunakan secara empirik pada pasien dengan
sepsis berat, tidak seharusnya diberikan lebih
lama dari 3 hingga 5 hari
De-eskalasi (peningkatan) pada terapi agen tunggal
yang paling tepat mesti dilakukan sesegera mungkin
ketika profil kecenderungan diketahui (grade 2B)(2D)
Pengecualian pada monoterapi aminoglikosida, yang mesti
dihindari, khususnya pada sepsis P.aeruginosa dan pada kasus
tertentu endokarditis, yang mana menyebabkan pemberian
kombinasi antibiotik semakin lama
 D. Terapi Antimikroba
5. menyarankan durasi terapi selama 7 hingga 10 hari bila diindikasikan
secara klinik (grade 2C) (1D)
Pemberian yang lebih lama dapat terjadi pada pasien yang:
Respon klinik yang lambat
Fokus infeksi yang tidak dapat didrainase
Bakteremia dengan S.Aureus
Beberapa infeksi jamur dan virus
Defisiensi imunologi, termasuk neutropenia
6. menyarankan terapi antivirus diberikan sedini mungkin pada pasien
dengan sepsis berat atau syok sepsis dengan pasti infeksi virus (grade
2C)
7. merekomendasikan agen antimikroba tidak digunakan pada pasien
dengan status inflamasi yang berat dengan penyebab non infeksi (UG)
(1D)
 E. Pengendalian Perjalanan penyakit
1. merekomendasikan diagnosis anatomi yang
spesifik pada infeksi yang memerlukan
pertimbangan pengendalian perjalanan penyakit
untuk dicari dan didiagnosis atau disingkirkan
secepat mungkin
Intervensi dilakukan untuk pengendalian perjalanan
penyakit dalam waktu 12 jam pertama setelah
diagnosis dibuat, bila memungkinkan (grade 1C)
infeksi jaringan lunak nekrotik, peritonitis, kolangitis,
infark intestinal)
 E. Pengendalian Perjalanan penyakit
2. menyarankan bila ditemukan adanya peripankreas nekrosis
sebagai sumber infeksi, intervensi definitif paling baik
ditunda hingga demarkasi jaringan yang adekuat baik yang
tampak maupun yang tidak tampak (Grade 2B) (2B)
3. Ketika pengendalian perjalanan penyakit pada pasien sepsis
berat diperlukan, intervensi efektif berhubungan dengan
kontak fisiologis seminimal mungkin (misalnya perkutaneus
lebih diutamakan dibandingkan drainase bedah suatu abses
) (UG) (1D)
4. Bila akses iv merupakan sumber yang potensial untuk
sepsis berat atau syok septik, ini mesti dilepaskan
sesegeranya setelah akses vaskular lainnya didapatkan (UG)
(1C)
 F. Pencegahan Infeksi (Baru)
1a. menyarankan dekontaminasi oral selektif (SOD) dan
dekontaminasi digestif selektif (SDD) mesti digunakan
untuk metode dini dan pengenalan dalam mengurangi
insidensi VAP (Ventilator-associated pneumonia):
sistem kontrol infeksi ini dapat digunakan di fasilitas
kesehatan dan area dimana metodologi tersebut
efektif digunakan (grade 2B)
1b. Kami menyarankan CHG (oral chlorhexidine gluconate
) digunakan sebagai dekontaminasi orofaringeal untuk
mengurangi risiko VAP pada pasien ICU dengan sepsis
berat (grade 2B)
 F. Pencegahan Infeksi (Baru)
Praktik pengendalian infeksi yang hati-hati mesti
dilakukan dalam merawat pasien sepsis
sebagaimana pertimbangan dalam perawatan
pada SSC yaitu:
Cuci tangan
Perawatan yang ahli, perawatan kateter
Penggunaan barrier
Manajemen saluran nafas
Elevasi kepala pada bed
Suction subglotik
 Sokongan hemodinamik dan terapi
adjuvan
TERAPI Cairan inisial pilihan kristaloid
Albumin pada pasien perlu kristaloid >>
CAIRAN Pemberian cairan inisial min 30 mL/kg

Untuk menargetkan MAP > 65 mmHg

VASOPRESOR Norepinefrin sebagai pilihan, epinefrin sebagai

tambahan atau pengganti, dibutuhkan untuk
memelihara tekanan darah

Infus dobutamin 20mikrogram/kg/menit ditambahkan

pada vasopresor dimana ditemukan disfx miokardial
INOTROPIK tek. Pengisian jantung dan CO rendah, tanda hipoperfusi
walau tercapai vol intravas dan MAP adekuat
 Terapi suportif sepsis berat
Hipoperfusi teratasi, iskemia mokard(-) hipoksemia berat (-
) perdarahan akut(-) Hb <7 tranfusi PRC utk mecapai
Produk darah Hb 7-9
Pemberian Trombosit

Ventilasi

Vt 6ml/kgBB
Pengukuran tek plateau paru inflasi pasif <30 cmH2o
mekanik-

PEEP utk menghindari kolaps alveolar pada akhir ekspirasi
Posisi pronasi pd pasien PaO2/FiO2 <100
Sepsis ARDS Elevasi kepala 30-45 derajat risiko aspirasi

Insulin diberikan GDS> 180mg/dl

Kontrol Target <180 mg/dl
Monitor tiap 1-2 jam hingga nilai glukosa stabil tiap 4
glukosa jam
 Terapi suportif sepsis berat
Terapi Pada pasien sepsis dengan gagal
pengganti ginjal akut
ginjal hemodialisa

H2 bloker/ PPI pada pasien sepsis

Profilaksis yg punya risiko perdarahan
stres ulcer

Pemberian oral/ enteral jika perlu makan, sebagai toleransi pasien

puasa hanya diberi IV glukosa 48 jam pertama stlh diagnosis sepsis
berat
Nutrisi Hindari makanan full kalori pada minggu pertama (500 kalori/hari)
Gunakan glukosa IV dan nutrisi enteral pada 7 hari pertama setelah
diagnosis sepsis berat dan syok sepsis
SEKIAN & TERIMA KASIH