Surat Pernyataan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini.

Nama Lengkap :

Alamat Rumah :

Tempat, Tanggal Lahir :

Lulusan :

Nomor Telepon :

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek
(SIP) untuk praktek yang ke ... dengan

1. Nama Tempat Praktek Pertama :

Alamat Praktek :
Hari / Jam Praktek :

2. Nama Tempat Praktek Kedua :

Alamat Praktek :
Hari / Jam Praktek :

3. Nama Tempat Praktek Ketiga :

Alamat Praktek :
Hari / Jam Praktek :

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Cilegon,

Yang Membuat Pernyataan

Materai

...................................