PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MANCAK
Jln. Raya Mancak Desa Labuan Kecamatan Mancak (085946457130)
Email : pkmmancak@gmail.com

ANALISIS PENYEBAB MASALAH KEJADIAN POTENSIAL CIDERA (KPC)

MENGGUNAKAN FISH BONE
PERIODE : JULI 2020

MATERIAL/ MAN
ENVIRONMENT MACHINE
Tim Pemeliharaan belum
Terjadi kerobohan menjalankan tugasnya dengan
kusen pintu diruang maksimal
pemeriksaan gigi
Bangunan sudah
lama
Bangunan tidak
dilakukan
pemeliharaan
TERJADINYA
RISIKO PASIEN
JATUH
Monitoring
Sistematika pelaporan untuk Anggaran pemeliharaan belum
Pemeliharaan dalam
peeliharaan belum jelas digunakan maksimal untuk
gedung belum
peeliharaan gedung
berjalan maksimal

Turunnya Anggaran peeliharaan

terasa lama untuk bisa digunakan
perbaikan
METHODE MONEY
s
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MANCAK
Jln. Raya Mancak Desa Labuan Kecamatan Mancak (085946457130)
Email : pkmmancak@gmail.com

TINDAK LANJUT KESELAMATAN PASIEN

RENCANA TINDAK LANJUT PELAKSANAAN TINDAK LANJUT

Kegiatan Waktu Pelaksana PJ Kegiatan Waktu Pelaksana PJ
Melaporkan kejadian potensial cidera Juli Minggu PJ Ruang Drg. Putri Mencatat dan mendokumentasikan Juli Minggu III Ka. PMKP Dr. Mustika
kepada ketua tim PMKP III Pem.Gigi kejadian
Melaporkan kepada ka. Tim Juli Minggu Ka. PMKP Dr. Mustika Ka. Tim Pemeliharaan melakukan Agustus Ka. Tim Riki Argi
Pemeliharaan dan Ka.Puskesmas IV pengajuan surat perbaikan untuk Minggu I Pemelihara
terkait robohnya kusen pintu di salah bangunan yang rusak kepada an
satu Ruang Pelayanan PPTK
Bagian PPTK mengajukan dan Agustus PPTK Bid. De Bendahara JKN mengusulkan Agustus Bendahara Bid. Miati
memberikan surat kepada Bendahara Minggu II Risma pengeluaran anggaran dana Minggu III JKN
JKN perbaikan
Kepala Puskesmas menyetujui Agustus Ka. Dr. Sumeri Melakukan Perbaikan Kusen pintu September Ka. Dr. Sumeri
pengeluaran anggaran perbaikan Minggu IV Puskesmas yang roboh Minggu II Puskesmas
tersebut.

Mengetahui,
Ketua Tim PMKP, Kepala UPT Puskesmas Mancak

Dr. Mustika Rohdiniyanti (dr. Sumeri)

NRTKK 814.1.1.015 NIP. 196905152010012001
PERBAIKAN KUSEN PINTU DI RUANG PEMERIKSAAN GIGI YANG ROBOH

Before After
(Tanggal 20 Juli 2020) (Tanggal 17 September 2020)
 ANALISIS PENYEBAB MASALAH KEJADIAN TIDAK CIDERA (KTC)
MENGGUNAKAN FISH BONE
PERIODE : SEPTEMBER 2020

MATERIAL/ MAN
ENVIRONMENT MACHINE

Pasien menumpuk, Petugas kurang teliti untuk

sehingga petugas Petugas tidak membawa menulis tanggal lahir pasien.
kewalahan kacamata

TERJADINYA
SALAH
IDENTIFIKASI
PASIEN

METHODE MONEY
 TINDAK LANJUT KESELAMATAN PASIEN

RENCANA TINDAK LANJUT PELAKSANAAN TINDAK LANJUT

Kegiatan Waktu Pelaksana PJ Kegiatan Waktu Pelaksana PJ
Petugas Lab melaporkan kejadian September Petugas Lab Ratna Sri Mencatat dan mendokumentasikan September Ka. PMKP Dr. Mustika
tidak cidera kepada Ka. Tim PMKP Minggu I Agustin, kejadian Minggu I
dan langsung memngkoreksi AMd.Keb.
kesalahan yang ada di lembar
permintaan laboratorium
Melakukan investigasi kepada September Ka. PMKP Dr. Mustika Petugas memberikan konfirmasi September Petugas Esah Nuresah,
petugas terkait Minggu II dan berkomitmen untuk lebih teliti Minggu II KIA Amd.Keb
lagi dalam menulis identitas
lengkap pasien

Mengetahui,
Ketua Tim PMKP, Kepala UPT Puskesmas Mancak

Dr. Mustika Rohdiniyanti (dr. Sumeri)

NRTKK 814.1.1.015 NIP. 196905152010012001
KEJADIAN TIDAK CIDERA (SALAH IDENTIFIKASI PASIEN-TANGGAL LAHIR PASIEN)

(Tanggal 04 September 2020) (Tanggal 04 September 2020)

KEJADIAN TIDAK CIDERA (SALAH IDENTIFIKASI PASIEN-TANGGAL LAHIR PASIEN)

(Tanggal 04 September 2020) (Tanggal 04 September 2020)

 ANALISIS PENYEBAB MASALAH KEJADIAN NYARIS CIDERA (KNC)
MENGGUNAKAN FISH BONE
PERIODE : OKTOBER 2020

- Nama belakang
pengucapan pasien
MATERIAL/ MAN mirip
ENVIRONMENT MACHINE - Kurang telitinya
petugas farmasi
mdalam
- Plastik/mika mengkonfirmasi data
- Terdengar bising motor, penghalang untuk
dan suara pasien lain Pasien.
- Tidak mempunyai pasien sudah tidak - Pasien sudah berumur,
dari luar. layak, sehingga suara
mic/pengeras suaradi - Pendengaran kurang,
- Tidak ada alat peredam petugas tidak terdengar.
Ruang Kefarmasian -
suara dari luar.
TERJADINYA
SALAH
PEMBERIAN
OBAT

METHODE MONEY
 TINDAK LANJUT KESELAMATAN PASIEN

RENCANA TINDAK LANJUT PELAKSANAAN TINDAK LANJUT

Kegiatan Waktu Pelaksana PJ Kegiatan Waktu Pelaksana PJ
Petugas Farmasi melaporkan Oktober Petugas Itriyaningsih Mencatat, mendokumentasikan, Oktober Ka. PMKP Dr. Mustika
Kejadian Nyaris Cidera kepada Ka. Minggu II Farmasi , S.Farm dan melaporkan kejadian Minggu II
Tim PMKP dan langsung Jam 11.25 Jam 11.30
mengkonfirmasi kepada pasien yang
belum menerima obat tersebut.
Melakukan investigasi kepada pasien Oktober Petugas Itriyaningsih Petugas melakukan pengecekan Oktober Petugas Itriyaningsih,
terkait yang salah menerima obat Minggu II Farmasi , S.Farm rumah pasien ke petugas Minggu II Farmasi S.Farm
Jam 12.00 pendaftaran, dan langsung Jam 12.10
mengunjungi pasien tersebut.

Mengetahui,
Ketua Tim PMKP, Kepala UPT Puskesmas Mancak

Dr. Mustika Rohdiniyanti (dr. Sumeri)

NRTKK 814.1.1.015 NIP. 196905152010012001
KEJADIAN NYARIS CIDERA (SALAH PEMBERIAN OBAT PASIEN (TERTUKAR))

(Tanggal 19 Oktober 2020) (Tanggal 19 Oktober 2020)

 ANALISIS PENYEBAB MASALAH KEJADIAN NYARIS CIDERA (KNC)
MENGGUNAKAN FISH BONE
PERIODE : DESEMBER 2020

MATERIAL/ MAN
ENVIRONMENT MACHINE - Petugas kurang teliti
- Petugas kelelahan
- Petugas tidak
mengkonfirmasi ulang
pasien saat hendak
menulis resep.
 - Menggunakan masker
- Terdengar bising motor, dan memakai mika
dan suara pasien lain penghalang diruang
- Pengeras suara hanya pemeriksaan
dari luar.
tersedia 1 untuk menjadikan suara
- Tidak ada alat peredam
perawat kurang terdengar jelas.
suara dari luar.
TERJADINYA
SALAH
PEMBERIAN
OBAT

METHODE MONEY

TINDAK LANJUT KESELAMATAN PASIEN

RENCANA TINDAK LANJUT PELAKSANAAN TINDAK LANJUT

Kegiatan Waktu Pelaksana PJ Kegiatan Waktu Pelaksana PJ
Petugas Farmasi langsung menukar 30 Desember Petugas Heni Mencatat, mendokumentasikan, 30 Desember Ka. PMKP Dr. Mustika
obat tersebut, karena pasien tidak Jam 10.00 Farmasi Rosdiani, dan melaporkan kejadian kepada Jam 10.10
 merasa memiliki keluhan tersebut. Ka. PMKP.
Ka.PMKP bersama dengan Petugas 30 Desember Petugas Heni Petugas Farmasi mengkonfirmasi 30 Desember Dokter Dr. Mustika
Farmasi menganalisa dan melakukan 10.20 Farmasi Rosdiani, petugas medis di Pelayanan Jam 10.25 Pelaksana
investigasi pada Rekam Medis Umum (BP) tentang tertukarnya
Pasien. penulisan resep pasien. Perbaikan
resep yang sesuai.

Mengetahui,
Ketua Tim PMKP, Kepala UPT Puskesmas Mancak

Dr. Mustika Rohdiniyanti (dr. Sumeri)

NRTKK 814.1.1.015 NIP. 196905152010012001

KEJADIAN NYARIS CIDERA (SALAH PEMBERIAN OBAT PASIEN (TERTUKAR PENULISAN RESEP))

(Resep Pasien Tanggal 30 Desember 2020)

(Rekam Medis Pasien Tanggal 22 Desember 2020) (Rekam Medis PasienTanggal 22 Desember 2020)
(Resep Pasien Tanggal 22 Desember 2020)
(Rekam Medis Pasien Tanggal 30 Desember 2020) (Rekam Medis PasienTanggal 30 Desember 2020)
TINDAK LANJUT KESELAMATAN PASIEN
 RENCANA TINDAK LANJUT PELAKSANAAN TINDAK LANJUT
Kegiatan Waktu Pelaksana PJ Kegiatan Waktu Pelaksana PJ
Petugas Farmasi langsung menukar 22 Desember Petugas Heni Mencatat, mendokumentasikan, 22 Desember Ka. PMKP Dr. Mustika
obat tersebut, karena pasien tidak Jam 11.35 Farmasi Rosdiani, dan melaporkan kejadian kepada Jam 11.45
merasa memiliki keluhan tersebut. Amd. Farm Ka. PMKP.
Ka.PMKP bersama dengan Petugas 22 Desember Petugas Heni Petugas Farmasi mengkonfirmasi 22 Desember Dokter Dr. Ratna Sari
Farmasi menganalisa dan melakukan 11.55 Farmasi Rosdiani, petugas medis di Pelayanan Jam 12.00 Pelaksana
investigasi pada Rekam Medis Amd. Farm Umum (BP) tentang tertukarnya
Pasien. penulisan resep pasien. Perbaikan
resep yang sesuai.

Mengetahui,
Ketua Tim PMKP, Kepala UPT Puskesmas Mancak

Dr. Mustika Rohdiniyanti (dr. Sumeri)

NRTKK 814.1.1.015 NIP. 196905152010012001