PRESENTASI DIREKTUR

Jakarta, 16 November 2016 1

 Cakupan Presentasi meliputi
1 Profile RSUD Cengkareng

2 Pengorganisasian Mutu & Keselamatan pasien

3 Upaya Peningkatan Mutu dan keselamatan pasien

4 Pencapaian MDG’s

2
PROFILE RSUD CENGKARENG

3
Gambaran umum

 Terletak di Jl. Kamal Raya Cengkareng Timur Jakarta Barat,luas lahan

25.316m², luas bangunan 35.700 Diresmikan pada tanggal 20 Mei 2003
sebagai Unit Swadana oleh Gubernur DKI Jakarta, Sutiyoso Tahun 2005-
2006 sebagai persero
 Tahun 2007 – 2009 Berdasarkan Pergub Nomor 250 tahun 2007 RS
Cengkareng menjadi UPT Dinas Kesehatan dengan menerapkan PPK BLUD
secara penuh
 Tahun 2009 – Sekarang Penerapan klasifikasi RSUD kelas B Non Pendidikan
dari Departemen Kesehatan Republik Indonesia berdasarkan Keputusan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor. 342/MENKES/SK/V/2009.
Penetapan RSUD Cengkareng menjadi LTD dan dilantiknya pejabat Direktur
RSUD Cengkareng.
 RS Rujukan Tingkat ke2 dalam regionalisasi sistem rujukan pelayanan
kesehatan (PerGub Prov DKI Jakarta No. 189 Th. 2015)
4
FASILITAS GEDUNG

A2

E A3 A2
E
A3
G
D A1
D B B
C F
F
G
5
 VISI DAN MISI

Visi
Menjadi Rumah Sakit Terbaik di Indonesia Dan Terdepan di Asia
Tenggara Tahun 2020

Misi
• Memberikan Pelayanan Prima Kepada Seluruh Lapisan Masyarakat
• Mengembangkan Manajemen Rumah Sakit Yang Profesional

6
 TATA NILAI, MOTTO DAN MAKNA

Tata Nilai
• Integritas
• Objektifitas
• Unjuk Kerja Tinggi
• Loyalitas
• Kemitraan

Tata Nilai
Upaya Terbaik Kami Untuk Kesehatan Anda

Makna
Sahabat Hidup Sehat Berkualitas
7
 STRUKTUR ORGANISASI RSUD CENGKARENG

DIREKTUR

SATUAN KOMITE-KOMITE
PEMERIKSAAN
INTERNAL WAKIL DIREKTUR
WAKIL DIREKTUR
KEUANGAN DAN
PELAYANAN
UMUM

BAGIAN
BIDANG
BAGIAN UMUM DAN BAGIAN SUMBER KEUANGAN DAN BIDANG BIDANG PELAYANAN
PELAYANAN
PEMASARAN DAYA MANUSIA PERENCANAAN PELAYANAN MEDIS PENUNJANG MEDIS
KEPERAWATAN

Satuan Pelaksana Satuan Pelaksana Satuan Pelaksana

Satuan Pelayanan
Kesekretariatan & Administrasi Perbendaharaan dan Instalasi Rawat Jalan Instalasi Farmasi
Rawat Jalan
Legal Kepegawaian Verifikasi

Satuan Pelaksana
Satuan Pelaksana Satuan Pelaksana Satuan Pelayanan
Pemasaran & Instalasi Rawat Inap Instalasi Laboratorium
Pemberdayaan SDM Mobilisasi Dana Rawat Inap
Informasi

Satuan Pelaksana Satuan Pelaksana

Satuan Pelaksana Instalasi Gawat Satuan Pelayanan
Rumah Tangga & Pendidikan dan Instalasi Radiologi
Akuntansi Darurat Rawat Khusus
Perlengkapan Pelatihan

Satuan Pelaksana
Satuan Pelaksana Instalasi Bedah Instalasi Penunjang
Perencanaan dan
Pemeliharaan RS Sentral Khusus
Anggaran

Satuan Pelaksana SIM Instalasi Rawat

Khusus Instalasi Rekam Medis
RS

STAF PROFESIONAL
MEDIS

8
DATA KEPEGAWAIAN
Jenis Kepegawaian Non PNS Total PNS &
PNS CPNS
Non PNS
Profesi Tetap Kontrak PHL Jmlh
Perawat 7 58 244 102 22 368 433
Perawat Gigi - 1 2 2 3
Bidan 4 7 28 7 35 46
Refractionist - - 2 2 2
Penata Anastesi - - 3 1 4 4
Analis Keshatan - - 26 4 1 31 31
Apoteker 1 2 2 4 6 9
Asist. Apoteker 1 3 30 3 1 34 38
Bank Darah - - 6 1 7 7
Rehab Medik - - 7 2 9 9
Terapi Wicara - - 1 1 1
Radiografer - - 7 3 10 10
Gizi - - 2 1 3 3
Dr. Umum 7 2 13 6 1 20 29
Dr. Gigi - - 0 0
Dr. Spesialis 8 3 13 37 50 61
Drg. Spesialis 2 - 2 2 4
Non Kesehatan 9 65 248 45 3 296 370
TOTAL JUMLAH 39 141 634 218 28 880 1060
9
DATA DESEMBER 2015
POLIKLINIK SPESIALIS

• Urologi • Bedah Onkologi • Kulit Kelamin • Mata • Anak

• Bedah Umum • Penyakit Dalam • THT • Gigi dan Mulut • Tumbuh Kembang Anak
• Bedah anak • Psikologi • Kebidanan dan kandungan • Neurologi • Imunisasi
• Bedah Saraf • Psikiatri • Gizi dan Edukasi • Anastesi • Poli Akupunktur
• Bedah Orthopedi • Paru • Jantung • Rehabilitasi Medik

10
KAPASITAS TEMPAT TIDUR

2014 2015 2016

Kelas 3 199 208 211

Kelas 2 28 32 43

Kelas 1 12 22 20

Kelas Utama & VIP 14 14 13

Non Kelas 97 84 93

JUMLAH 350 360 380

11
LAYANAN UNGGULAN

HEMODIALISA
• Beroperasi sejak tahun
• 32 Unit Pelayanan
Hemodialisa
• Target akhir tahun 2017
menjadi 40 Unit
• Rata-rata 45 tindakan
Hemodialisa per hari
• Ruang pelayanan luas &
nyaman

12
 cathlab
KATETERISASI JANTUNG

Pelayanan Tindakan :
• Kateterisasi / Penyadapan Jantung
(dewasa & anak)
• Pemasangan Stent Jantung
• Pemasangan Alat Pacu Jantung
• Pericardial Tapping (Punksi Pericardial)

13
KEMOTHERAPY

UAP/NSTEMI
N = 294 (68.1%)

Pelayanan Kemotherapy sudah berjalan sejak tahun 2014 untuk pasien Rawat Inap dan
Rawat Jalan. Mempunyai Tim Kemotherapy yang terdiri dari Dokter Spesialis dari
berbagai disiplin ilmu dan diketuai oleh Dokter Spesialis Bedah Onkologi.

14
PONEK
Pelayanan PONEK 24 jam, terintegrasi
kedaruratan kebidanan dan neonatus,
mempunyai 2 tim ponek yang sdh bersertifkat
dari JNPK PONEK.

Menjadi tempat penilaian untuk peserta

pelatihan dari JNPK , dan sudah mendapat nilai
84,3 .
STEMI UAP/NSTEMI
N = 134 (34%) N = 294 (68.1%)

REPERFUSI TANPA REPERFUSI

N = 70 (52.3%) N = 64 (47.7%)

FIBRINOLYSIS PRIMARY PCI

N = 52 (74.3%) N = 18 (25.7%)

15
BOR
100
87.42 88.92
90 85.37 82.73 84.88 83.67 83.33
78.25 79.77 79.84 78.56 77.55 77.34 80.15 80.12
80 74.61 77.16 76.84 76.37
70.86
70
60
50
40
30
20
10
0
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agdt Sep Okt
BOR Tahun 2015 BOR Tahun 2016

16
PENGORGANISASIAN MUTU &
KESELAMATAN PASIEN
17
DASAR KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN RSUD CENGKARENG

• UU No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit :

• PASAL 36 “Setiap Rumah Sakit harus menyelenggarakan tata kelola Rumah Sakit dan
Tata Kelola Klinis yang baik”
1 • PASAL 40 “Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit wajib dilakukan
akreditasi secara berkala minimal 3 (tiga) tahun sekali”

• Keputusan Direktur No. 98 Tahun 2014 tentang Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit
Umum Daerah Cengkareng
2

• SK Direktur RSUD Cengkareng No. 77 Tahun 2016 tentang Komite Mutu dan
3 Keselamatan Pasien

18
TUJUAN PMKP

UMUM KHUSUS

Memastikan bahwa pelayanan diberikan sesuai dengan standar pelayanan

medis dan keperawatan
Mendorong
pelaksanaan
kegiatan Menjamin pemberian pelayanan sesuai dengan standar pelayanan
pelayanan medik, keselamatan pasien dan dilaksanakan secara terpadu sesuai
kepada pasien dengan kebutuhan pasien.
yang memenuhi
standar Mengupayakan peningkatan mutu pelayanan, keselamatan pasien dan
pelayanan, kinerja melalui peningkatan kemampuan pemberian pelayanan
keselamatan kesehatan.
pasien dan
memberikan
kepuasan kepada Tersusunnya sistem monitoring pelayanan RSUD Cengkareng melalui
pasien. indikator mutu pelayanan rumah sakit

19
STRUKTUR KOMITE MUTU & KESELAMATAN
RUMAH SAKIT

DIREKTUR

KOMITE MUTU DAN

SEKRETARIS
KESELAMATAN PASIEN

SUB KOMITE SUB KOMITE SUB KOMITE

MUTU KESELAMATAN PASIEN MANAJEMEN RISIKO

20
SISTEM PENINGKATAN MUTU

RESOURCE / TRANSFORMATION PRODUCT

INPUT PROSES OUTPUT

Standar
Disesuaikan dengan :
1.Peraturan Menteri
Kesehatan
2.Ketetapan RS

21
PROSES PENINGKATAN MUTU

22
DESIGN MUTU
Pedoman Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien RSUD
Cengkareng STANDARISASI PROSES
ASUHAN KLINIS

Program Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien RSUD
Cengkareng
PEMANTAUAN
INDIKATOR MUTU
Pantauan Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien, RCA, FMEA,
Penilaian Kinerja, Manajemen
Risiko RSUD Cengkareng
23
UPAYA PENINGKATAN MUTU &
KESELAMATAN PASIEN
24
PEMANTAUAN INDIKATOR
INDIKATOR MUTU RS
PEMILIHAN INDIKATOR

PENGUMPULAN DATA METODE STATISTIK

TETAPKAN
FREKUENSINYA
ANALISIS DATA

VALIDASI DATA DIBANDINGKAN:

- DI DALAM RS / TREND
-- DENGAN RS LAIN
-- DENGAN STANDAR
LAPORAN & REKOMENDASI

TINDAK LANJUT
25
 PENETAPAN AREA PRIORITAS

High Risk High Volume Problem Prone

(Nilai x Bobot = Skor Rentang Nilai = (Nilai x Bobot = Skor Rentang (Nilai x Bobot = Skor Rentang
Area Prioritas 1 – 5 Bobot = 50 Nilai = 1 – 5 Bobot = 30 Nilai = 1 – 5 Bobot = 20 Jumlah
N B S N B S N B S
ICU 4 50 200 2 30 60 4 20 80 340
IGD 4 50 200 4 30 120 4 20 80 400
IBS 4 50 200 4 30 120 4 20 80 400

RAWAT INAP 5 50 250 4 30 120 5 20 100 470

RAWAT JALAN 3 50 150 4 30 120 3 20 60 330
FARMASI 4 50 200 4 30 120 3 20 60 380
LABORATORIUM 4 50 200 4 30 120 4 20 80 400
RADIOLOGI 2 50 100 3 30 90 3 20 60 250
REKAM MEDIK 2 50 100 4 30 120 3 20 60 280
REHABILITASI MEDIK 3 50 150 3 30 90 3 20 60 300
SANITASI 2 50 100 2 30 60 2 20 40 200
GIZI 3 50 150 4 30 120 3 20 60 330
LAUNDRY 1 50 50 3 30 90 1 20 20 160
CSSD 4 50 200 2 30 60 3 20 60 320
IPSRS 3 50 150 4 30 120 4 20 80 350
KEUANGAN 4 50 200 3 30 90 3 20 60 350

26
 LINIS

CAPAIAN INDIKATOR MUTU

10 INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

27
 LINIS
No Indikator Judul Indikator Kunci
1 IAK 01 (ASSESMEN PASIEN) Assesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien Rawat Inap
IAK 02 (PELAYANAN LABORATORIUM) Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pemeriksaan cito kimia darah dan
2 atau hema 1 ≤ 120 menit
3 IAK 03 (PELAYANAN RADIOLOGI) Kejadian kegagalan pelayanan rontgen (kerusakan foto)
IAK 04 (PROSEDUR BEDAH) JCI's ILM VII PC-02 Prophylactic antibiotics received one hour prior to surgical incision for knee
arthroplasty patients
4
IAK 05 (PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA & OBAT LAINNYA ) Pemberian aspirin pada pasien AMI dalam waktu 24 jam setelah masuk rumah
JCI's ILM 1 AMI-1 sakit (Aspirin received within 24 hours of arrival to the hospital for patients
having an acute myocardial infarction (AMI).
5
IAK 06 (MEDICATION ERROR) DAN KEJADIAN NYARIS Angka kejadian kesalahan pemberian obat
6 CEDERA (KNC) )
IAK 07 (PENGGUNAAN ANESTESI DAN SEDASI) Prosedur pelaksanaan informed consent pra-anasthesi; kelengkapan pengisian
7 formulir informed consent
IAK 08 (PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH) Tersedianya permintaan darah rutin untuk pasien terlayani dalam waktu ≤24 jam
8
IAK 09 (KETERSEDIAAN, ISI DAN PENGGUNAAN REKAM Kelengkapan catatan laporan operasi
9 MEDIS PASIEN)
IAK 10 (PPI, SURVEILANS DAN PELAPORAN) Angka kejadian Ulkus Decubitus yang didapat di RS : Pressure Ulcer Prevalence
(Hospital-Acquired) = sesuai dengan I-NSC-2 pada JCI International Library Of
10 Measures

28
 IAK Assesmen Awal Medis Dalam 24 Jam
1 Pada Pasien Rawat Inap

100.0%
90.0% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% PLAN
80.0% Kami berencana : Meningkatkan kepatuhan pengisian asemen
70.0% medis dalam waktu 1 X 24 jam
60.0%
50.0% DO
40.0% 31.04% 28.89% 26.79%
Kami mengamati pengaruh yang disebabkan faktor manusia dan
30.0% 23.80% 25.03% 24.47% 25.10%
20.34% 22.13% faktor lingkungan
20.0%
10.0%
STUDY
0.0%
Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Kami Mempelajari bahwa
Persentase Standar Rendahnya kepatuhan pengisian Asesmen Medis disebabkan
ANALISA :
Terjadi peningkatan kepatuhan mengisi
karena ketidak tahuan DPJP, adanya DPJP yang tidak visit tiap hari.
asesmen medis dalam waktu 1 X 24 jam.Pada awal
penggunaan Asesmen Medis ini cukup banyak kendala, ACT
diantaranya DPJP baru datang lebih dari 1 X 24 jam Kami merekomendasi bahwa
sejak pasien masuk kamar perawatan, saat ini di buat
Harus dilakukan sosialisasi ulang tentang penting nya pengisian
kebijakan bahwa pengisian Asesmen Medis boleh di
delegasikan ke dokter umum, namun tetap diverifikasi Asesmen medis oleh DPJP.
oleh DPJP, untuk itu , kami melakukan perbaikan
menggunakan metode PDCA . 29
IAK Waktu Tunggu Hasil Pelayanan
Laboratorium Pemeriksaan Cito Kimia
2 Darah dan Atau Hema 1 ≤ 120 Menit

Persentase Standar
100.00%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
98.00%
96.69%
96.00% 95.10%
94.62% 95.89%
94.00%
92.56%
91.86% 93.10%
92.00% 92.48% 92.12%

90.00%

88.00%
FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT

30
IAK Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen
3 (Kerusakan Foto)

Persentase Standar
2.00%
2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2%

1.50%

1.18% 1.17%
1.00%
1.00%
0.90% 1.07%
0.76% 0.86%
0.75%

0.50% 0.65%

0.00%
FE B M AR AP R M AY JUN J UL AUG SEP OCT

31
IAK Prophylactic antibiotics received one
hour prior to surgical incision for knee
4 arthroplasty patients

Pemberian aspirin pada pasien AMI dalam

IAK waktu 24 jam setelah masuk rumah sakit
(Aspirin received within 24 hours of
5 arrival to the hospital for patients having
an acute myocardial infarction (AMI).

32
IAK
Angka Kejadian Kesalahan Pemberian Obat
6
Persentase Standar
0.02%

0.02%
0.02%

0.01%

0.01% 0.01%
0.01%

0.00%
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
FE B M AR AP R M AY JUN J UL AUG SEP OCT
0.00%

33
IAK Prosedur Pelaksanaan Informed Consent
Pra Anastesi, Kelengkapan Pengisian
7 Formulir Informed Consend

Persentase Standar
100%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
90%

80%
78.75%

70%

60%

50% 44.59%
40% 35.62% 37.50%
32.50%
30.00% 28.05%
30% 25.71% 32.47%

20%
FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT

34
IAK Tersedianya Permintaan Darah Rutin Untuk
Pasien
8 Terlayani Dalam Waktu ≤ 24 Jam

Persentase Standar
100%

99.47% 99.51% 99.54%

99%
99.14% 99.06% 98.96%
98.79%
98% 98.31% 98.32%

97%

96%

95% 95% 95% 95% 95% 95% 95% 95% 95%

95%

94%
FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT

35
IAK
Kelengkapan Catatan Laporan Operasi
9
Persentase Standar
100.00%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
90.00%

80.00%

70.00%

60.00%

50.00%

40.00% 33.63% 32.91%

29.46% 30.00% 31.91%
28.73% 26.56% 27.55%
30.00%

20.00%

10.00%
FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP

36
 Angka kejadian Ulkus Decubitus yang
didapat di RS : Pressure Ulcer
IAK Prevalence (Hospital-Acquired) = sesuai
10 dengan I-NSC-2 pada JCI International
Library Of Measures

37
CAPAIAN INDIKATOR MUTU
9 INDIKATOR AREA MANAJEMEN

38
No Indikator Judul Indikator Kunci
1 IAM 1 (Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat Angka Kejadian Kekurangan Stok Obat AMI : Streptokinase di
penting untuk memenuhi kebutuhan pasien) Logistic Farmasi

2 IAM 2 (Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh Laporan surveilance 18 penyakit menular
peraturan perundang-undangan)
3 IAM 3 (Manajemen Risiko) Angka Kejadian Terpajan
4 IAM 4 (Manajemen Penggunaan Sumber Daya) Utilisasi peralatan kedokteran canggih; cathlab
5 IAM 5 (Harapan dan Kepuasan Pasien dan Keluarga) Kepuasan pasien rawat inap
6 IAM 6 (Harapan dan Kepuasan Staf) Turn over pegawai
7 IAM 7 (Demografi Pasien dan Diagnosis Klinis) Laporan 10 besar penyakit
8 IAM 8 (Manajemen Keuangan) Cost Recovery Rate
9 IAM 9 (Pencegahan dan pengendalian dari kejadian Kegiatan Penyuluhan kesehatan tentang kebersihan tangan ( 6
yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan langkah cuci tangan ) di rawat jalan
pasien, keluarga pasien dan staf)

39
IAM Angka Kejadian Kekurangan Stok Obat AMI
:
1 Streptokinase di Logistic Farmasi

2.5

1.5

0.5

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct

Kejadian Standar

40
IAM
Laporan Surveilance 18 Penyakit Menular
2
Persentase Standar
100%
90%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP

41
IAM
Agka Kejadian Terpajan
3
Angka Kejadian Standar
5

4 4 4 4

2 2 2

1 1 1 1

1
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
FE B M AR AP R M AY JUN J UL AUG SEP OCT

42
IAM Utilisasi Peralatan Kedokteran Canggih
4 Cathlab

Persentase Standar
100%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
98.68% 97.37%
90%
90.79%
86.84%
80% 82.89% 82.89%
81.58%
77.63%
70%

60%

50% 55.26%

40%

30%
FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT

43
IAM
Kepuasan Pelanggan Rawat Inap
5
Persentase Standar
100%

98% 98.90% 99.02% 99.09% 98.80% 98.74%

98.51% 98.62% 98.68%
98.13%
96%

94%

92%

90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90%

90%

88%
FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT

44
IAM
Angka Turn Over Pegawai
6
Persentase Standar
1.6%

1.4% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2%

1.2%

1.0%

0.8%

0.6% 0.48%
0.38%
0.4% 0.29% 0.29%
0.19% 0.19%
0.2% 0.10% 0.10%
0.00%
0.0%
FE B M AR AP R M AY JUN J UL AUG SEP OCT

45
IAM
Laporan 10 Besar Penyakit
7
Persentase Standar
100%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
95%
90%
85%
80%
75%
70%
65%
60%
55%
50%
FE B M AR AP R M AY J UN J UL AUG SEP

46
IAM
Cost Recovery Rate
8
85%
84.24%
84%

83%

82%
81.13%
81% 80.70% 80.66%
80.43%

80%

79%

78%
2012 2013 2014 2015 2016 S/D OKT

47
IAM Kegiatan Penyuluhan Kesehatan Tentang
Kebersihan Tangan
9 (6 langkah cuci tangan) di Rawat Jalan

Persentase Target
2.50%

2.00%
2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2%

1.50%

0.97%
1.00%
0.69% 0.72% 0.75% 0.69% 0.73%
0.63%
0.55% 0.53%
0.50%

0.00%
FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT

48
CAPAIAN INDIKATOR MUTU
6 INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

49
No Indikator
1 Ketepatan Identifikasi pasien
2 Peningkatan Komunikasi yg efektif
3 Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai
4 Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur,
tepat pasien operasi.
5 Pengurangan infeksi terkait pelayanan
kesehatan
6 Pengurangan risiko jatuh
Judul Indikator Kunci
Pemasangan gelang identitas pasien
Stempel Konfirmasi terisi lengkap
Kejadian efek samping pemberian elektrolit
konsentrat
Angka Kepatuhan Melakukan Time Out Dalam
Prosedur Pembedahan
Rata-rata kepatuhan petugas dalam melaksanakan
cuci tangan (5 moments hand hygiene)
Reasessment resiko jatuh pada pasien dengan resiko
jatuh tinggi
50
ISKP
Pemasangan Gelang Identitas Pasien
1
Persentase Standar
100%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
95%
94.99%
90%
89.30% 90.48%
85%
80%
84.93%

75%
79.87%
76.21%
70% 74.19%
71.05%
65%
60%
55%
50%
FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP

51
ISKP
Stempel Konfirmasi Terisi Lengkap
2
Persentase Standar
100%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20% 12.48% 13.33% 14.78%
8.50% 10.68%
5.13% 5.85% 7.71%
10%
0%
FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP

52
ISKP Kejadian Efek Samping Pemberian
3 Elektrolit Konsentrat

Persentase Standar
10.0%
9.0%
8.0%
7.0%
6.0%
5.0%
4.0%
3.0% 2.4%

2.0%
1.0%
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
0.0%
FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT

53
ISKP Angka Kepatuhan Melakukan Time Out
4 Dalam Prosedur Pembedahan

Persentase Standar
100%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
95%

90%

89%
85%

80% 82% 82% 82% 82%

81%

75% 77%
75%
70%
FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP

54
ISKP Rata-rata Kepatuhan Petugas Dalam
Melaksanakan
5 Cuci Tangan

Persentase Standar
90%

80% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85%

70%

60%

50%
38%
40%
30% 29%
27% 27%
30% 24%
17% 20%
20%

10%

0%
FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP

55
ISKP Reasessment Risiko Jatuh Pada Pasien
6 Dengan Risiko Jatuh Tinggi

Persentase Standar
100%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
90%
80%
70%
60%
50% 45%
40% 35%
32%
28%
30% 25%
16% 17% 19%
20%
10%
0%
FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP

56
INDIKATOR ILM
5 INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY OF MEASURE

57
No Indikator Judul Indikator Kunci
IAK 04 (PROSEDUR BEDAH) JCI's ILM VII PC- Prophylactic antibiotics received one hour prior to surgical
1 02 incision for knee arthroplasty patients
IAK 05 (PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA & Pemberian aspirin pada pasien AMI dalam waktu 24 jam
OBAT LAINNYA ) JCI's ILM 1 AMI-1 setelah masuk rumah sakit (Aspirin received within 24 hours
of arrival to the hospital for patients having an acute
myocardial infarction (AMI).
2
IAK 10 (PPI, SURVEILANS DAN PELAPORAN) Angka kejadian Ulkus Decubitus yang didapat di RS : Pressure
JCI's ILM I-NSC-2 Ulcer Prevalence (Hospital-Acquired)
3
I-NSC-4 pada JCI International Library Of Pasien jatuh : Patient Falls
4 Measures
International Library Of Measures Patients with elective vaginal deliveries or elective cesarean
sections at >= 37 and < 39 weeks of gestation completed
5
58
KESELAMATAN PASIEN

59
PENCATATAN DAN PELAPORAN IKP

Permenkes 1691/MENKES/PER/VIII/2011
Panduan Penerapan :
Nasional
Keselamatan
7 Standar Pencatatan Insiden :
Pasien
Keselamatan
Rumah Sakit, Sentinel,
Pasien Pengawasan :
Edisi 2,
Depkes 2008 7 Langkah KTD,
Menuju KTC ,
Keselamatan
Pasien KNC
6 Sasaran KPC
Keselamatan
Pasien

60
ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

UNIT ATASAN LANGSUNG TIM KP RS DIREKSI KKP PERSI

LAPORAN
KEJADIAN
(2X24 JAM)
INSIDEN
KNC/KTD
ATASAN
LANGSUNG
TANGANI
SEGERA LAPORAN
GRADING KEJADIAN
HASIL IVESTIGASI
BIRU MERAH
HIJAU KUNING ANALISA
REGRADING
INVESTIGASI
SEDERHANA
RCA
REKOMENDASI
FEED PEMBELAJARAN LAPORAN LAPORAN
BACK KE REKOMENDASI
UNIT
61
ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

SENTINEL RCA

MERAH &
KTD KUNING

RISK
GRADING BIRU &
HIJAU
KNC
INVESTIGASI
SEDERHANA 62
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
TAHUN 2015 - Okt 2016

20 19

18

16

14
12
12

10

6 5

2 1
0
0
KPC KTC KNC KTD Sentinel

63
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN GRADING RISK

18 17

16 15

14

12

10

6 5

2 1

0
Merah Kuning Hijau Biru

64
MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN
CLINICAL PATHWAY
PENETAPAN FOKUS AREA KLINIS
Audit Fokus
PPK
Medik Area klinis

Bersama Manajemen dan Komite Medik melakukan telaah Fokus Area Klinis

Dasar penetapan Fokus Area Klinis:

High volume , high risk, high cost

Ditetapkan 5 Fokus Area Klinis

65
FOKUS AREA KLINIS

No FOKUS AREA KLINIS SPM

1 AKUT MIOKARD INFARK JANTUNG

2 GASTROENTRITIS AKUT ANAK
3 DENGUE HAEMORAGIC FEVER PENYAKIT DALAM
4 APENDICITIS BEDAH UMUM
5 KATARAK MATA

66
LENGTH of STAY
Persentase Standar
100%
100% 100% 100% 100% 100%
90%
96.40%
80% 85.20% 86.00%
81.00%
70%
60% 65.40%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
APP DHF AMI GEA KATARAK

67
Pemantauan Manajemen Risiko
Klinis
PROSES MANAJEMEN RISIKO
Menetapkan lingkup
Manajemen risiko
Kajian risiko (risk assessment)
Identifikasi risiko
Monitoring,
Komunikasi audit
dan Analisis risiko dan
Konsultasi Tinjauan
pada (review)
stakeholders Evaluasi risiko Dukungan
internal
tdk
ya
Tindakan/treatment
terhadap
risiko
68
 RISK REGISTER RSUD CENGKARENG

SKOR RANKING Penanggung

KATEGORI RISIKO DAMPAK FREKUENSI PENGENDALIAN RISIKO
NO RISIKO RISIKO jawab risiko
Pelayanan lama di IGD pada pemeriksaan Penggantian server dan pengadaan
Ka.Inst
penunjang (laboratorium) karena sistim komputer 4 5 20 1 LIS (Laboratorium Information
Laboratorium
1 lama dan masih manual System
Memperbaiki sistem pengadaan,
Stok obat sering kosong 4 4 16 2 Perencanaan pembelian obat yang Ka.Inst Farmasi
2 disesuaikan dengan kondisi saat ini
Jaringan Komputer bermasalah (lambat), Server
Penggantian server, penambahan
bekerja kurang maksimal karena belum pernah
4 4 16 3 kapasitas jaringan, revitalisasi KSP SIM
mengalami penggantian, Mesin server mati dan
jaringan
3 SIM error
Set alat operasi rusak/ hilang/ kurang karena tidak Ka. Inst
Penerapan SPO serah terima alat
ada serah terima alat kotor 4 4 16 4 Penunjang
kotor
4 Khusus
Tempat tidur pasien yg tidak sesuai dengan jumlah Perluasan IGD, dan penambahan Ka.Inst Gawat
3 5 15 6
5 pasien IGD tempat tidur Darurat

69
PENCAPAIAN MDG’s

70
TB DOT’S

71
PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TB
KEGIATAN TB DOTS
1. Pembentukan tim TB DOTS
2. Membuat program kerja
3. Melaksanakan Kebijakan, Pedoman dan SPO untuk pelayanan TB
DOTS
4. Pelayanan TB DOTS
5. Pencatatan dan pelaporan
6. Evaluasi

72
MDGs : TB DOTS

Indikator yang di evaluasi :

• penjaringan suspek TB
• proporsi penemuan suspek dengan BTA (+) : 5-15 %
• angka konversi (Convertion Rate) TB BTA (+): > 80 %
• angka kesembuhan (Cure Rate) TB BTA (+) : > 85 %
• angka keberhasilan pengobatan (Success Rate) TB BTA (+) : > 85 %
• angka keberhasilan rujukan
• angka default : < 5 %

73
Penemuan Kasus TB Tahun 2015 -
2016
Suspek

Total
TW 1 2015
TB Paru BTA Pos TW 2 2015
TW 3 2015
TB Paru BTA Neg TW 4 2015
TW 1 2016
TB Ekstra Paru
TW 2 2016

TB Anak

0 100 200 300 400 500 600

74
Hasil Pengobatan TB 2015
tw1 2015 tw2 2015 tw3 2015

100
97.9

92.1
91.2
89.4 89.7 89.7
88.2
86.8

Convertion Rate Cure Rate Success Rate

Indikator ≥ 85%
75
PONEK

76
PELAYANAN PONEK

• PONEK 24 Jam dgn dokter spesialis Obsgyn+Anak+Anestesi

• Poli ObGyn dan KB oleh Spesialis Kebidanan & Kandungan

• Poli Anak oleh Spesialis Anak

• Perawatan Neonatal Level I : rawat gabung, II : Peristi, III : Intensif Neonatal

• Perawatan intensif maternal

• Kesiapan kamar operasi 24 jam untuk PONEK

77
HASIL KEGIATAN PONEK
JANUARI 2015 – OKTOBER 2016
2015 2016

257

197

86 76

27
11 15 12

PEB Eklampsi HAP HPP

78
ANGKA KEMATIAN IBU & BAYI
JANUARI 2015 – OKTOBER 2016
2015 2016

117

85

8 8

Angka Kematian Ibu Angka Kematian Perineonatal

79
HIV - AIDS

80
KEGIATAN
Pembentukan TIM HIV-AIDS

Pembuatan program kerja

Melaksanakan kebijakan, pedoman dan

SPO untuk pelayanan HIV/AIDS

Pencatatan dan Pelaporan

81
 Data VCT/PITC Tahun 2016
140
120
100
80 Test HIV
60 Terima Hasil
40 Reaktif
20
0
Apr Mei Jun Jul Agust Sep

April Mei Juni Juli Agustus September

Test HIV 59 38 108 129 94 82
Terima Hasil 59 38 108 129 89 82
Reaktif 3 2 8 2 4 9
82
 Kunjungan ARV Tahun 2016
500

400

300
Pasien Baru
200 Total Pasien
100

0
Apr Mei Jun Jul Agust Sep

April Mei Juni Juli Agustus September

Pasien 14 15 15 14 7 10
Baru
Total 406 421 436 450 457 467
Pasien
83
Terima kasih

84