01

Keterangan:
Kode 01 = kode desa = 01 Banjararum
02 Tunjungtirto
03 Gunungrejo
04 Klampok
05 Langlang
06 Purwoasri
07 Candirenggo
08 Watugede

PENGUMPULAN DATA DASAR DAN STATUS GIZI

KECAMATAN SINGOSARI KABUPATEN MALANG
SEPTEMBER 2010

I. KETERANGAN DESA

1 Luas Wilayah
km2
Jarak Desa :
a. Ke Kecamatan
km
2
b. Ke Kabupaten
km
Batas Wilayah :
a. Sebelah Utara

3 b. Sebelah Selatan

c. Sebelah Barat

d. Sebelah Timur

4 Jumlah Penduduk orang

5 Jumlah Dusun

6 Jumlah RT/RW

1. 2. 3. 4. 5.
7 Nama Dusun
6. 7. 8. 9. 10.

II. KETERANGAN PENGUMPUL DATA

1. Nama Pengumpul Data 4. Nama Ketua Tim

Tgl Pengumpulan Data Tgl Pengecekan

2. 5.
(Tgl-Bulan-Tahun) (Tgl-Bulan-Tahun)

Tanda Tangan Pengumpul Tanda Tangan Ketua

3. 6.
Data Tim

Page 1 of 7
 III. DATA PEMERINTAHAN DESA
Aparat Pemerintah Desa/Kelurahan
Status
Pendidikan Periode
No Nama Tanggal Lahir Jabatan Perkawinan
[Kode] Jabatan
[Kode]
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Kode Kolom 5 Kode Kolom 6
Pendidikan Status Perkawinan
1= Tidak pernah sekolah 1=belum kawin
2= Tidak tamat SD 2= kawin
3= Tamat SD 3= cerai hidup
4= Tamat SLTP 4= cerai mati
5= Tamat SLTA
6= Tamat PT
Lembaga Pemberdayaan Masyarakat
Status
Pendidikan Periode
No Nama Tanggal Lahir Jabatan Perkawinan
[Kode] Jabatan
[Kode]
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Kode Kolom 5 Kode Kolom 6
Pendidikan Status Perkawinan
1= Tidak pernah sekolah 1=belum kawin
2= Tidak tamat SD 2= kawin
3= Tamat SD 3= cerai hidup
4= Tamat SLTP 4= cerai mati
5= Tamat SLTA
6= Tamat PT
Organisasi Desa/Kelurahan
No Nama Organisasi Jenis Kegiatan Penanggung Jawab Pelaksana

Page 2 of 7
 5

10

IV. DATA KEPENDUDUKAN

Nama Dusun Penduduk Rumah Luas Wilayah (m2) Kepadatan Kepadatan
No Laki- Perempuan Jumlah
Tangga per RT
Laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Penduduk Menurut Umur dan Jenis Kelamin
Umur 2007 2008 2009
No
(tahun) Laki-laki Perempuan Jumlah Laki-laki Perempuan Jumlah Laki-laki Perempuan Jumlah
1 04
2 59
3 10  14
4 15  19
5 20  24
6 25  29
7 30  34
8 35  39
9 40  44
10 45  49
11 50  54
12 55  58
13 >59
Jumlah Penduduk Menurut Jenjang Pendidikan

Page 3 of 7
No Tingkat Pendidikan 2007 2008 2009
1 Penduduk buta huruf
2 Tidak tamat SD
3 Tamat SD
4 Tamat SMP
5 Tamat SMA
6 Tamat D1
7 Tamat D3
8 Tamat S1
Mata Pencaharian Penduduk
No Mata Pencaharian 2007 2008 2009
1 Buruh tani
2 Petani
3 Pedagang/wiraswasta
4 Pengrajin
5 PNS
6 TNI/POLRI
7 Penjahit
8 Montir
9 Sopir
10 Karyawan swasta
11 Tukang katu
12 Tukang batu
13 Guru swasta
Kelompok Etnis Dan Agama
No Agama Pria Wanita Jumlah No Etnis Pria Wanita Jumlah
1
1 Islam
2
3
2 Kristen
4
5
3 Katolik
6
7
4 Hindu
8
9
5 Budha
10
11
6 Kong Hu Chu
12
Jumlah Penduduk Menurut Status Perkawinan
No Status Perkawinan Laki-Laki Perempuan Jumlah
1 Kawin
2 Belum Kawin
3 Cerai Hidup
4 Cerai Mati
V. DATA KESEHATAN
Ketersediaan Fasilitas dan Tenaga Kesehatan
Rumah Sakit Puskesmas
No Kategori Puskesmas Posyandu Polindes
Umum Pembantu
Fasilitas Kesehatan
Jumlah fasilitas
1
kesehatan
Jumlah kunjungan
2 masyarakat ke tempat
fasilitas kesehatan
Tenaga Kesehatan
1 dokter umum
2 dokter gigi
3 dokter spesialis
4 Bidan
5 Perawat umum
6 Perawat sanitasi
7 Perawat gigi
8 Ahli gizi
9 Dukun
10 Mantri
Jumlah ibu hamil dan ibu menyusui
No Kategori Jumlah
1 Ibu hamil

Page 4 of 7
 2 Ibu menyusui
Data Demografi
No Kategori Jumlah
1 Angka kelahiran
2 Angka kematian bayi
3 Angka kematian balita
4 Angka kematian anak
5 Angka kematian ibu melahirkan
6 Angka keguguran
7 Angka kematian lansia
Angka Kesakitan Penduduk
Angka Kesakitan

Kekurangan Yodium
ISPA/Pneumonia

Anemia Besi

Sakit Kuning

Lain-Lain
Obesitas
Campak
Ccar Air
Malaria
No Kategori
Diare

DBD

TBC
KEP
KVA

1 Bayi
2 Balita
3 Anak
4 Remaja
5 WUS
6 Ibu Hamil
7 Ibu Menyusui
8 Lansia
VI. POTENSI DESA
Potensi Lahan Desa
Komoditas yang
No Jenis Lahan Luas total (ha) Luas lahan per komoditas Jumlah per tahun
dihasilkan
1 Persawahan Padi

2 Palawija Jagung
Ubi kayu
Ubi jalar
Kacang tanah

3 Sayur-sayuran Kacang panjang

Bayam
Kangkung

4 Perkebunan Apel
Jeruk
Kelapa
Kopi
Karet
Pala

5 Peternakan Sapi
Kambing
Kerbau
Ayam petelur
Ayam pedaging
Itik
Bebek
6 Perikanan Nila

Page 5 of 7
 Mujair
Ikan mas
Gurame
Lele

Potensi Industri
No Jenis Industri Nama Industri Hasil Industri Jumlah Tenaga Kerja Laba per tahun
1 Industri Rumah Tangga

2 Industri menengah

3 Industri besar

Sarana dan Prasarana Desa

1 Sarana Pendidikan
Nama sarana prasarana Lokasi Jumlah Kondisi

TK/sederajat

SD/sederajat

SMP/sederajat

SMA/sederajat

Pendidikan nonformal

2 Sarana transportasi
Nama sarana prasarana Jenis Panjang Jenis kendaraan yang dapat melalui Kondisi
Jalan raya Batu
Tanah
Aspal
Jembatan Semen
Kayu/bambu

3 Sarana air dan sumber air

Nama sarana prasarana Jenis Jumlah Jumlah KK yang menggunakan Kondisi
Sumur timba
Sumur pompa tangan
Sumur pompa mesin
Instalasi pipa umum
Mata air yang terlindungi
Air dan sanitasi
Sungai
Waduk

Sumber air untuk pengairan Irigasi sungai

Irigasi DAM
sawah Tadah hujan
4 Sarana listrik
Nama sarana prasarana Jenis Jumlah Jumlah KK yang menggunakan Kondisi
Sumber listrik PLTA
PLT Minyak bumi/genset
PLN

5 Sarana prasarana Desa

Nama sarana prasarana Jenis Jumlah Jumlah KK yang menggunakan Kondisi
Fasilitas desa Kantor desa
Tempat ibadah

Page 6 of 7
 Aula
Pasar
Toko
Ekonomi
Pabrik

6 Sarana prasarana hunian

Nama sarana prasarana Jenis Jumlah Jumlah KK yang menggunakan Kondisi
Permanen (batu bata,
Struktur hunian
batako)
Semi permanen (bambu,
kayu)

Page 7 of 7