Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : dr.

Alamat : Jl. .......... No. ..., Kec. .... , Kab. ...., Prov. ....

No Identitas : 0123456789

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : dr. Ummi Zakiyah Ridwan Hsb.

Alamat : Dusun III Perk. Bandar Selamat, Kec. Aek Songsongan, Kab.
Asahan, Sumatera Utara

No Identitas : 1209214509920001

Untuk mewakili pengambilan Surat Tanda Registrasi Internship di Konsil Kedokteran Indonesia
di Jakarta.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Medan, 6 Januari 2017


Yang menerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai
6000

dr. Ummi Zakiyah Ridwan Hsb. dr.

Anda mungkin juga menyukai