Nama : dr.
Alamat : Jl. .......... No. ..., Kec. .... , Kab. ...., Prov. ....
No Identitas : 0123456789
Alamat : Dusun III Perk. Bandar Selamat, Kec. Aek Songsongan, Kab.
Asahan, Sumatera Utara
No Identitas : 1209214509920001
Untuk mewakili pengambilan Surat Tanda Registrasi Internship di Konsil Kedokteran Indonesia
di Jakarta.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Materai
6000