Anda di halaman 1dari 1

SURAT PESANAN OBAT PSIKOTROPIKA

No.

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Winda Mustika Sari, S.Farm., Apt
Jabatan : Ka. Unit Farmasi
Alamat : Jln. Gunung mas No. 19 Medan
Mengajukan pesanan obat psikotropika kepada :
Nama Distributor :
Alamat :
Telp :
Dengan Obat Psikotropika yang dipesan adalah :
No. Nama Obat Kandungan Bentuk dan Kekuatan Jumlah Satuan Ket
Sediaan

Obat psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk :


Nama Sarana : Rumah Sakit Khusus Mata Prima Vision
Alamat : Jln. Pabrik Tenun No. 51A-53 Medan
No. Izin : 442/352.76/IX/2017

Medan, 2017
Apoteker Penanggung Jawab

(Winda Mustika Sari, S.Farm., Apt)


No. SIPA :

Anda mungkin juga menyukai