Nama : Winda Mustika Sari, S.Farm., Apt Jabatan : Ka. Unit Farmasi Alamat : Jln. Gunung mas No. 19 Medan Mengajukan pesanan obat psikotropika kepada : Nama Distributor : Alamat : Telp : Dengan Obat Psikotropika yang dipesan adalah : No. Nama Obat Kandungan Bentuk dan Kekuatan Jumlah Satuan Ket Sediaan
Obat psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk :
Nama Sarana : Rumah Sakit Khusus Mata Prima Vision Alamat : Jln. Pabrik Tenun No. 51A-53 Medan No. Izin : 442/352.76/IX/2017