SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG PRAKTIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Apoteker:

Nama Lengkap : Yulia Putri Wulandari

No.Anggota : 17071992063661

Tempat, Tanggal lahir : Padang Panjang, 17 Juli 1992

Alamat (Sesuai KTP) : Jl. Terusan mukodar no 229 rt 005 rw 003 Kel. Cibeureum ,Kec.
Cimahi selatan, Kota Cimahi, Kode Pos 40535

Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya tidak sedang melakukan praktik kefarmasian
pada sarana/fasilitas manapun.

Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar tanpa
paksaan dari siapapun.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

....................................., ..................2019

............................................