PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KAMPUNG BALI
JL. JENDRAL URIP SUMOHARJO NO.79

NOTA DINAS
Nomor : / /UPT-Kp.Bali/II/2021

Kepada Yth : Seluruh Staff UPT Puskesmas Kampung Bali

Dari : Kepala Puskesmas Kampung Bali
Tanggal : 1 Februari 2021
Perihal : Undangan Penandatanganan Penggalangan Komitmen
Tahun 2021
Dalam rangka Pelaksanaan Kegiatan Penandatanganan Penggalangan Komitmen dan
Penyerahan Uraian Tugas semua tim Mutu di UPT Puskesmas Kampung Bali maka
kami mengundang Bapak/Ibu untuk menghadiri kegiatan yang dimaksud tersebut,
yang akan dilaksanakan pada:

Hari : Selasa
Tanggal : 2 Februari 2021
Jam : 12.00 WIB
Tempat : Aula UPT Puskesmas Kampung Bali

Demikian undangan ini disampaikan, atas kehadiran dan kerjasamanya di ucapkan

terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Kampung Bali

drg. Popong Solihat

NIP.19740227 200012 2002
 DAFTAR HADIR
KEGIATAN PENANDATANGANAN PENGGALANGAN KOMITMEN DAN
PENYERAHAN URAIAN TUGAS SEMUA TIM MUTU
DI UPT PUSKESMAS KAMPUNG BALI
TANGGAL 2 FEBRUARI 2021

NO NAMA NIP JABATAN TANDA

TANGAN
1 Drg. Popong solihat 19740227 200212 2 002 Kepala Puskesmas 1...............

2 Lukito, SKM 19690719 199103 1 012 Ketua Pokja Admen 2................

3 Nani,S KM 19680512 198911 2 001 PJ Program KIA 3................

4 Heni Harnani, Amd.Kep 19661009 198603 2 013 Perawat 4................

5 Dr.Yenni Puspitawaty 19760511 200604 2 013 Ketua Mutu PPI 5................

6 Aspiana, Amd. Keb 19681116 198801 2 001 Bidan 6................

7 A.M Iwan Hafuan,Amd.KG 19690414 199103 1 011 PJ Program UKGS 7................

8 Dr.Erny Susilawaty 19780418 200902 2 001 Ketua Mutu AI, 8................

Ketua Pokja UKP

9 Dwi Sukasih, Amd. Kep 19850331 201101 2 002 PJ Imunisasi 9................

10 Rotua Lumbantoruan, SKM 19740807 199501 2 001 Ketua Tim Mutu, PJ 10..............

Sanitasi

11 Siti Lawiyah 19630318 198603 2 012 PJ Pengelolaan 11..............

Barang

12 Lulianti, Amd. Kes 19700728 199501 2 001 PJ Surveilans 12..............

Epidemiologi

13 Dwi Riana, Amd. Far 19710131 199303 2 006 Asisten Apoteker 13..............

14 Arsyla Adriaty,S.SI Apt 19790401 200802 2 002 PJ Farmasi 14..............

15 Pangestuti, Amd. KG 19740806 199403 2 003 Ketua Pokja Jejaring 15..............

16 Mardiah,Amd.GZ 19741024 199603 2 001 PJ Gizi 16..............

17 Rini Warzukni,SKM 19840827 200902 2 001 Ketua Pokja UKM 17..............

18 Mawarni F,Amd.Kep 19740701 200012 2 002 PJ Program TB Paru 18..............

19 Dayang Andriyanti, Amd. Kep 19790807 200003 2 001 PJ Program ODGJ, 19..............

Sekretaris Mutu

20 Meinar,S.ST 19800530 200312 2 004 PJ PTM 20..............

21 Eka Agustina,Amd.AK 19790803 200502 2 004 PJ Laboratorium 21..............

22 Anna Nurliana,Amd.Kep 19770527 200604 2 018 Ketua Mutu KP 22..............

23 Eva Siamanungkalit, Amd. Rad 19830105 200802 2 001 PJ Aset Barang 23..............

24 Handayani,Amd.KG 19790212 199903 2 002 Bendahara BOK 24..............

25 Indah Tendri Fada,Amd.KG 19810206 200604 2 014 PJ Program UKGM, 25..............

PJ Survei Pelanggan

26 Bachtyningsih,Amd.Gz 19880228 201101 2 002 PJ Posyandu 26..............

27 Noneng Haniapah,Amd.Keb 19751211 200701 2 005 PJ Anak 27..............

28 Harlina, Amd. Keb 19740427 200701 2 008 PJ KB 28..............

29 Sri Rumyati, Amd. Keb 19770816 200701 2 012 PJ Ibu 29..............

30 Sakniah, Amd. AK 19681012 199103 2 014 Pelaksana 30..............

Laboratorium

31 Tin Maryatin, Amd. Kep 19690518 199203 2 003 Perawat 31..............

32 Maryamah, Amd. Gz 19890424 201101 2 001 Pelaksana Gizi 32..............

33 Imam Atmajaya, Amd. RMIK 19950127 202012 1 006 PJ Rekam Medik 33..............

34 Afifuddin, Amd. KL 19901228 202012 1 004 PJ Laboratorium 34..............

Kesling, PJ Limbah

Medis

35 Dessi Anggraeni, Amd. Far 19951207 202012 2 009 PJ KBM 35..............

36 dr. Vivin Indriani 19802107 200904 2 003 Ketua Mutu K3 36.............

37 Andi Mentari Octaviani THL LAB 37..............

38 Wiwik Safitriningsih THL Perawat 38..............

39 Ria THL Cleaning 39.............

Service

40 Nurhasanah THL Cleaning 40..............

Service

41 Maryadi THL Penjaga Malam 41..............

42 Fachreza THL BLUD 42..............

43 M. Yani THL BOK 43..............

 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KAMPUNG BALI
JL. JENDRAL URIP SUMOHARJO NO.79
PONTIANAK

Notulen Pertemuan Nama Pertemuan : Penggalangan Komitmen Mutu UPT Puskesmas

Penandatanganan Kampung Bali Tahun 2021
Penggalangan Hari/Tanggal : Selasa, 2 Februari
Pukul: 12.00 Wib
Komitmen 2021
Susunan Acara 1. Pembukaan
2. Sambutan :
a. Kepala UPT Puskesmas Kampung Bali.
b. Ketua Tim Mutu UPT Puskesmas Kampung Bali
3. Pembahasan Penggalangan Komitmen Bersama untuk
meningkatkan mutu dan kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan
Kegiatan Tim Mutu secara berkesinambungan.
4. Kesimpulan
5. Penutup

Notulen -
Sebelumnya
Menggalang komitmen bersama dalam meningkatkan mutu dan kinerja
dalam pengelolaan dan pelaksanaan Kegiatan Tim Mutu secara
berkesinambungan.Isi Komitmen :
1. Memahami konsep manajemen mutu sebagai landasan dalam
merubah pola pikir dan pola kerja yang berfokus pada peningkatan
mutu di UPT Puskesmas Kampung Bali.
Pembahasan 2. Menjalankan kegiatan tugas pokok dan fungsi masing-masing tim
mutu sesuai dengan pedoman manajemen mutu dan SOP yang
sudah disahkan.
3. Melakukan monitoring dan evaluasi secara berkesinambungan
dalam kegiatan program dan pelayanan mutu di UPT Puskesmas
Kampung Bali
4. Melakukan perbaikan secara terus menerus pada seluruh aspek
kegiatan baik program maupun pelayanan mutu di UPT Puskesmas
Kampung Bali
5. Memberikan pelayanan kesehatan pada masyarakat dengan
“ CAKAP”
C” Cepat dalam mengambil Tindakan
A” Akurat dalam memberi pengobatan
K” Komunikatif dalam memberi informasi
P” Prima dalam memberikan Pelayanan
6. Memberikan pelayanan pada masyarakat dengan sopan,santun,
ramah dan bersahaja.
7. Bersedia menerima sangsi yang disepakati apabila melanggar
komitmen di atas.
Kesimpulan Tersusunnya komitmen bersama Semua tim mutu di UPT Puskesmas
Kampung Bali
Rekomendasi Dengan adanya komitmen bersama Kepala Puskesmas,Penanggung jawab
semua tim mutu dan Pelaksana program secara berkesinambungan,
konsisten dengan tata nilai, visi, misi, motto dan tujuan Puskesmas
diharapkan dapat meningkatkan mutu pelayanan dan kinerja Upaya
kesehatan di UPT Puskesmas Kampung Bali.

Mengetahui Notulensi,
Kepala UPT Puskesmas Kampung Bali Sekretaris Tim Mutu

dr. Popong Solihat

Dayang Andriyanti, Amd. Kep
NIP.19740227 200012 2 002 NIP.19790807 200003 2 001
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KAMPUNG BALI
JL. JENDRAL URIP SUMOHARJO NO.79
PONTIANAK
PENGGALANGAN KOMITMEN TIM MUTU
UPT PUSKESMAS KAMPUNG BALI
TAHUN 2021

Pada hari ini Selasa tanggal 2 Februari 2021, Kami Tim Mutu UPT
Puskesmas Kampung Bali melaksanakan pertemuan Penandatanaganan Penggalangan
Komitmen.
Adapun hasil penggalangan Komitmen antara lain :
1. Merencanakan kegiatan Mutu program kerja masing-masing program antara lain :
a. Membuat kebijakan mutu
b. Membuat Pedoman Manual Mutu Membuat Kerangka Acuan Kegiatan tahunan dan
kegiatan
c. Menyusun dan menetapkan indikator mutu
d. Mensosialisasikan penetapan indikator mutu
e. Menyusun rencana kegiatan Tim mutu
f. Membahas tentang RPK mutu
g. Membahas tentang SOP mutu
h. Melakukan inventarisasi SK/SOP
i. Melakukan monitoring dan evaluasi hasil kegiatan
a) Pengukuran indikator kinerja
b) Monitoring ketepatan pelaksanaan kegiatan
2. Melaksanakan kegiatan Tim Admen sesuai dengan rencana yang telah di susun antara lain :
a. Menyusun P2KT
b. Memantau proses pelaksanaan dan hasil kegiatan puskesmas
c. Evaluasi Hasil Pelaksanaan (Penilaian Kinerja)
d. Manajemen Peralatan Medik dan Non Medik
e. Manajemen Obat / Bahan
f. Manajemen Tenaga
g. Bendahara Penerimaan Pembantu
h. Bendahara Pengeluaran Pembantu
i. Bendahara BLUD
j. Melakukan monitoring dan evaluasi hasil kegiatan
a) Pengukuran indikator kinerja
b) Monitoring ketepatan pelaksanaan kegiatan
3. Melaksanakan kegiatan Tim KP sesuai dengan rencana yang telah di susun antara lain:
a. Pelatihan penyusunan register risiko
b. Pelatihan tentang penatalaksanaan insiden kejadian risiko (RCA dan FMEA)
c. Pelatihan tentang BHD
d. Pelatihan tentang APPAR
e. Pelatihan Penanggulangan bencana
f. Pelatihan triase di unit gawat darurat
g. Pertemuan membahas laporan insiden kejadian risiko
h. Pembahasan RCA
i. Pembahasan FMEA
 j. Melakukan monitoring dan evaluasi hasil kegiatan
a) Pengukuran indikator kinerja
b) Monitoring ketepatan pelaksanaan kegiatan
4. Melaksanakan kegiatan Tim PPI sesuai dengan rencana yang telah di susun antara lain
a. Sosialisasi tentang program PPI di puskesmas
b. Praktek mencuci tangan yang baik dan benar
c. Praktek sterilisasi alat
d. Praktek penggunaan dan pelepasan APD pada masa pandemi covid
e. Praktek pengolahan limbah medis
f. Melakukan monitoring dan evaluasi hasil kegiatan
a) Pengukuran indikator kinerja
b) Monitoring ketepatan pelaksanaan kegiatan
5. Melaksanakan kegiatan Tim Audit Internal sesuai dengan rencana yang telah di susun antara
lain
a. Kepatuhan terhadap SOP
b. Audit sarana, prasarana dan tata graha ruangan
c. Pertemuan membahas capaian indikator kinerja semesteran
d. Menyusun audit plan dan instrumen audit
e. Melaksanakan audit internal pada unit layanan tertentu
f. Membuat laporan kegiatan dan rekomendasi audit untuk unit layanan
g. Orientasi pegawai baru
h. Pelatihan internal dan eksternal puskesmas
i. Kepuasan pelanggan
j. Melakukan monitoring dan evaluasi hasil kegiatan
a) Pengukuran indikator kinerja
b) Monitoring ketepatan pelaksanaan kegiatan
6. Melaksanakan kegiatan Tim K3 sesuai dengan rencana yang telah di susun antara lain
a. Membangun kesadaran tentang K3
b. Menyusun program kerja K3
c. Sosialisasi program kerja tim K3
d. Penyusunan pedoman K3
e. Melakukan sosialisasi penggunaan APAR
f. Menyusun form pencatatan dan pelaporan
g. Melakukan analisis masalah
h. Penerapan K3 kewaspadaan standar kebersihan tangan (cuci tangan)
i. Penerapan K3 kewaspadaan standar penggunaan APD
j. Penerapan K3 kewaspadaan standar dekontaminasi perlatan perawatan pasien
k. Penerapan K3 kewaspadaan standar pengendalian lingkungan
l. Penerapan K3 kewaspadaan standar pengolahan limbah
7. Melaksanakan kegiatan Tim UKP sesuai dengan rencana yang telah di susun antara lain
a. Upaya kesehatan perorangan dalam gedung
b. Upaya kesehatan perorangan luar gedung
8. Melaksanakan kegiatan Tim UKM sesuai dengan rencana yang telah di susun antara lain
a. Pelayanan promosi kesehatan
b. Pelayanan kesehatan reproduksi
c. Pelayanan kesehatan ibu, anak, dan keluarga berencana
d. Pelayanan gizi
e. Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
f. Pelayanan pengobatan tradisional (BATTRA)
9. Memberikan Pelayanan kesehatan pada masyarakat sesuai Visi dan Misi serta tata nilai
Puskesmas.

Demikianlah Berita acara Penandatanagan Penggalangan Komitmen dan Penyerahan Uraian

Tugas Mutu ini di buat untuk di ketahui dan dilaksanakan.
Kami Yang berkomitmen :
NO NAMA NIP JABATAN TANDA

TANGAN
1 Drg. Popong solihat 19740227 200212 2 002 Kepala Puskesmas 1...............

2 Lukito, SKM 19690719 199103 1 012 Ketua Pokja Admen 2................

3 Nani,S KM 19680512 198911 2 001 PJ Program KIA 3................

4 Heni Harnani, Amd.Kep 19661009 198603 2 013 Perawat 4................

5 Dr.Yenni Puspitawaty 19760511 200604 2 013 Ketua Mutu PPI 5................

6 Aspiana, Amd. Keb 19681116 198801 2 001 Bidan 6................

7 A.M Iwan Hafuan,Amd.KG 19690414 199103 1 011 PJ Program UKGS 7................

8 Dr.Erny Susilawaty 19780418 200902 2 001 Ketua Mutu AI, 8................

Ketua Pokja UKP

9 Dwi Sukasih, Amd. Kep 19850331 201101 2 002 PJ Imunisasi 9................

10 Rotua Lumbantoruan, SKM 19740807 199501 2 001 Ketua Tim Mutu, PJ 10..............

Sanitasi

11 Siti Lawiyah 19630318 198603 2 012 PJ Pengelolaan 11..............

Barang

12 Lulianti, Amd. Kes 19700728 199501 2 001 PJ Surveilans 12..............

Epidemiologi

13 Dwi Riana, Amd. Far 19710131 199303 2 006 Asisten Apoteker 13..............

14 Arsyla Adriaty,S.SI Apt 19790401 200802 2 002 PJ Farmasi 14..............

15 Pangestuti, Amd. KG 19740806 199403 2 003 Ketua Pokja Jejaring 15..............

16 Mardiah,Amd.GZ 19741024 199603 2 001 PJ Gizi 16..............

17 Rini Warzukni,SKM 19840827 200902 2 001 Ketua Pokja UKM 17..............

18 Mawarni F,Amd.Kep 19740701 200012 2 002 PJ Program TB Paru 18..............

19 Dayang Andriyanti, Amd. Kep 19790807 200003 2 001 PJ Program ODGJ, 19..............

Sekretaris Mutu

20 Meinar,S.ST 19800530 200312 2 004 PJ PTM 20..............

21 Eka Agustina,Amd.AK 19790803 200502 2 004 PJ Laboratorium 21..............

22 Anna Nurliana,Amd.Kep 19770527 200604 2 018 Ketua Mutu KP 22..............

23 Eva Siamanungkalit, Amd. Rad 19830105 200802 2 001 PJ Aset Barang 23..............

24 Handayani,Amd.KG 19790212 199903 2 002 Bendahara BOK 24..............

25 Indah Tendri Fada,Amd.KG 19810206 200604 2 014 PJ Program UKGM, 25..............

PJ Survei Pelanggan

26 Bachtyningsih,Amd.Gz 19880228 201101 2 002 PJ Posyandu 26..............

27 Noneng Haniapah,Amd.Keb 19751211 200701 2 005 PJ Anak 27..............

28 Harlina, Amd. Keb 19740427 200701 2 008 PJ KB 28..............

29 Sri Rumyati, Amd. Keb 19770816 200701 2 012 PJ Ibu 29..............

30 Sakniah, Amd. AK 19681012 199103 2 014 Pelaksana 30..............

Laboratorium

31 Tin Maryatin, Amd. Kep 19690518 199203 2 003 Perawat 31..............

32 Maryamah, Amd. Gz 19890424 201101 2 001 Pelaksana Gizi 32..............

33 Imam Atmajaya, Amd. RMIK 19950127 202012 1 006 PJ Rekam Medik 33..............

34 Afifuddin, Amd. KL 19901228 202012 1 004 PJ Laboratorium 34..............

 Kesling, PJ Limbah

Medis

35 Dessi Anggraeni, Amd. Far 19951207 202012 2 009 PJ KBM 35..............

36 dr. Vivin Indriani 19802107 200904 2 003 Ketua Mutu K3 36.............

37 Andi Mentari Octaviani THL LAB 37..............

38 Wiwik Safitriningsih THL Perawat 38..............

39 Ria THL Cleaning 39.............

Service

40 Nurhasanah THL Cleaning 40..............

Service

41 Maryadi THL Penjaga Malam 41..............

42 Fachreza THL BLUD 42..............

43 M. Yani THL BOK 43..............

DOKUMENTASI
PENANDATANGANAN PENGALANGAN KOMITMEN
TIM MUTU
UPT PUSKESMAS KAMPUNG BALI
TAHUN 2021