DINAS KESEHATAN KOTA PONTIANAK

BERITA ACARA PEMERIKSAAN TEMPAT-TEMPAT USAHA

Pada hari ini,............... tanggal .............................................................................

Telah dilakukan pemeriksaan Hygiene Sanitasi tempat usaha yang dimohon oleh :

Nama Pengusaha :

Nama Usaha :

Merk Usaha :

Alamat Usaha :

Saran Perbaikan :

No Temuan Saran Waktu

Perbaikan

Pontianak ................................

Pengusaha Pemeriksa