SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN

KELAS TERAPI GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN

RESISTENSI PENGGUNAAN

TK 1 TK 2 TK 3
ANALGESIK NON NARKOTIKA
1. ASAM MEFENAMAT
1. KAPS 500 MG V V V
2. NATRIUM DIKLOFENAK
1. TAB SAL ENTERIK 25 MG V V V
2. TAB SAL ENTERIK 50 MG V V V
3. PARASETAMOL
1. TAB 500 MG V V V
2. SIR 120MG/5 ML
ANASTETIK LOKAL
1. ETIL KLORIDA
1. SPRAY 100 ML V V V
2. LIDOKAIN
1. INJ 2% (INFILTR/P.V) V V V
ANTIBAKTERI
1. AMOKSISILIN
1. TAB 500MG V V V
2. SIR KERING 125 MG/5 ML V V V
3. SIR KERING 250 MG/ 5 ML V V V
2. KLINDAMISIN

1. KAPS 150 MG V V V

2. KAPS 300 MG V V V
3. METRONIDAZOLE

1. TAB 250 MG V V V
2. TAB 500 MG V V V
ANTIFUNGI
1. KETOKONAZOLE
1. TAB 250 MG V V V
2. NISTATIN
SUSP 100.000 IU/Ml V V V
ANTIVIRUS
1. ASIKOVIR
1. TAB 200 MG V V V
2. TAB 400 MG V V V
ANTI ALERGIA DAN OBAT UNTUK ANAFILAKSIS
1. DEXAMETASONE
1. INJ 5 MG / ML (I.V/I.M) V V V
2. EPINEFRIN
1. INJ 0,1 % (I.V/S.K/I.M) V V V
3. DIFENHIDRAMIN
1. INJ 10 MG/ML (I.V/I.M) V V V
 PERESEPAN MAKSIMAL

30 KAPS/ BULAN

30 TAB/BULAN
30 TAB/BULAN

30 TAB/BULAN
2 BOTOL/KASUS

10 HARI
1 BOTOL/KASUS
1 BOTOL/KASUS

4 KAPS/ HARI SELAMA 5 HARI KECUALI

UNTUK TOKSOPLASMOSIS

4 KAPS/ HARI SELAMA 5 HARI KECUALI

UNTUK TOKSOPLASMOSIS

UNTUK INFEKSI AKIBAT ANAEROB,

DAPAT DIBERIKAN MAKS 2
MINGGU/KASUS

MAKS 30 TAB/KASUS

2 BTL/KASUS UNTUK 1 MINGGU

20 MG /HARI

30 MG/HARI