DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAIMANA

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KAIMANA

Jl. DIPONEGORO KAIMANA PAPUA BARAT
Email : puskesmaskaimana@yahoo.om
Fb : Puskesmas Kaiman

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 440 /1471/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Puskesmas Kaimana menerangkan bahwa :

Nama : MESAK TALAHATU

UMUR : 45 TAHUN

PEKERJAAN : SWASTA

ALAMAT : Jl. UTAROM BANDARA,KAIMANA

Pada saat dilakukan pemeriksaan yang bersangkutan dalam kondisi :

“ KESEHATAN BAIK “

Surat kesehatan ini dibuat untuk keperluan :

“ PEMBUATAN SURAT PENGANGKATAN PEMBUATAN FA – KB “

Demikian surat kesehatan ini dibuat untuk digunakan semestinya .

KET Kaimana, 18 November 2015

Tinggi Badan : 185 Cm Dokter yang memeriksa
Berat Badan : 80 Kg
Gol. Darah : (O)
Buta Warna : Tidak
dr. COENRAD PATTISELANNO
NIP. 19760430 200605 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAIMANA
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KAIMANA
Jl. DIPONEGORO KAIMANA PAPUA BARAT
Email : puskesmaskaimana@yahoo.om
Fb : Puskesmas Kaiman

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 440 /1472/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Puskesmas Kaimana menerangkan bahwa :

Nama : FIRMAN WATORA

UMUR : 42 TAHUN

PEKERJAAN : PNS

ALAMAT : Jl.PEDESAAN ANDA AIR,KAIMANA

Pada saat dilakukan pemeriksaan yang bersangkutan dalam kondisi :

“ KESEHATAN BAIK “

Surat kesehatan ini dibuat untuk keperluan :

“ e - PUPNS “

Demikian surat kesehatan ini dibuat untuk digunakan semestinya .

KET Kaimana, 18 November 2015

Tinggi Badan : 145 Cm Dokter yang memeriksa
Berat Badan : 45 Kg
Gol. Darah : (O)
Buta Warna : Tidak
dr. COENRAD PATTISELANNO
NIP. 19760430 200605 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAIMANA
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KAIMANA
Jl. DIPONEGORO KAIMANA PAPUA BARAT
Email : puskesmaskaimana@yahoo.om
Fb : Puskesmas Kaiman

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 440 /1473/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Puskesmas Kaimana menerangkan bahwa :

Nama : MIRA SARI OMBAIER

UMUR : 29 TAHUN

PEKERJAAN : PNS

ALAMAT : Jl.BATU PUTIH ASRAMA KOMPI ,KAIMANA

Pada saat dilakukan pemeriksaan yang bersangkutan dalam kondisi :

“ KESEHATAN BAIK “

Surat kesehatan ini dibuat untuk keperluan :

“ e - PUPNS “

Demikian surat kesehatan ini dibuat untuk digunakan semestinya .

KET Kaimana, 18 November 2015

Tinggi Badan : 160 Cm Dokter yang memeriksa
Berat Badan : 70 Kg
Gol. Darah : (O)
Buta Warna : Tidak
dr. COENRAD PATTISELANNO
NIP. 19760430 200605 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAIMANA
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KAIMANA
Jl. DIPONEGORO KAIMANA PAPUA BARAT
Email : puskesmaskaimana@yahoo.om
Fb : Puskesmas Kaiman

Nomor :440 / /2016

Lampiran :- Kepada

Perihal : Permintaan Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Kaimana

Di

Kaimana

Dengan Hormat,

Bersama dengan surat ini kami sampaikan kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan bahwa
kendaraan Roda Empat (Pusing PKM ) DS 5111 N kiranya dapat dilakukan pergantian oli mesin,oli
garden dan oli frosneling diucapkan terima kasih.

Kaimana, April 2016

Kepala Puskesmas

Dr. VINSENSIA THIE (Pjs)

NIP. 19740514 200605 2 003

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Arsip
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAIMANA
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KAIMANA
Jl. DIPONEGORO KAIMANA PAPUA BARAT
Email : puskesmaskaimana@yahoo.om
Fb : Puskesmas Kaiman

Nomor : 440 / / 2016

Lampiran : 1 ( satu ) Lembar Kepada
Perihal : Permintaan Barang Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kaimana

di -
Kaimana

Dengan Hormat,

Demi peningkatan mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas Kaimana dan untuk mmemberikan
pelayanan keshatan lebih bik dan cepat pada masyarakat di wilayah kerja Puskesmas Kaimana maka kami
membutuhkan sarana dan prasarana pada Ruangan MTBS di Puskesmas Kaimana maka kami mohon
bantuan Bapak untuk memberikan alat – alat medis yang sangat dibutuhkan saat ini di Ruangan MTBS
sebagaimana terlampir.

Demikian disampaikan atas perhatian dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih.

Kaimana, 16 November 2016

Kepala Puskesmas Kaimana

dr. VINSENSIA THIE (Pjs)

NIP. 19740514 200605 2 003

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Arsip
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAIMANA
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KAIMANA
Jl. DIPONEGORO KAIMANA PAPUA BARAT
Email : puskesmaskaimana@yahoo.om
Fb : Puskesmas Kaiman

DAFTAR PERMINTAAN BARANG

NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN

PERMINTAAN
1 Tensimeter 2
2 Doper 2 KIA
3 Timbangan berdiri 2
4 Minor set 4
5 Neebeken Besar 5
6 Neerbeken Kecil 5
7 Korentang 3
8 Tromol Kasa 3
9 Otoskop 1 OK Minor
10 Tensi 2
11 Stetoskop 2
12 Scapel(gagang bisturi 10
13 Meja instrumen Mobile 2
14 Paket O2 minor 1
15 Nebulizer set 1
16 Kom kecl 10
17 Otoskop 1 Poli Umum
18 Senter kepala 1
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAIMANA
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KAIMANA
Jl. DIPONEGORO KAIMANA PAPUA BARAT
Email : puskesmaskaimana@yahoo.om
Fb : Puskesmas Kaiman

Nomor : 440 / / 2016

Lampiran : 1 ( satu ) Lembar Kepada
Perihal : Permintaan Barang Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kaimana

di -
Kaimana

Dengan Hormat,

Demi peningkatan mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas Kaimana dan untuk mmemberikan
pelayanan keshatan lebih cepat pada masyarakat di wilayah Puskesmas Kaimana maka kami
membutuhkan sarana dan prasarana yang memadai. Dan mengingat sebagian peralatan medis yang ada di
Puskesmas Kaimana sebagian sudah tidak layak dipakai, maka kami mohon bantuan Bapak untuk
memberikan alat – alat medis yang sangat dibutuhkan saat ini di Puskesmas Kaimana sebagaimana
terlampir.

Demikian disampaikan atas perhatian dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih.

Kaimana, April 2016

Kepala Puskesmas Kaimana

dr. VINSENSIA THIE (Pjs)

NIP. 19740514 200605 2 003

Tembusan disampaikan kepada Yth :

2. Arsip
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAIMANA
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KAIMANA
Jl. DIPONEGORO KAIMANA PAPUA BARAT
Email : puskesmaskaimana@yahoo.om
Fb : Puskesmas Kaiman

DAFTAR PERMINTAAN BARANG

NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN

PERMINTAAN

1 Sterilisator 1 K I A