FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Dr. AGUS SUPRAPTO 1 Nama ELYSTA WAHYUNINGRUM, Amd.Kep
2 NIP 19730812 200212 1 004 2 NIP 19850408 201001 2 041
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK-1, III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur , II / c
4 Jabatan KUPT Puskesmas Banjarejo 4 Jabatan Perawat Pelaksana
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Banjarejo 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Banjarejo
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga 0.003 1.56 520 Pasien 100 12 bln -

Melakukan Analisis Data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisis

2 0.001 0.52 520 Laporan 100 12 bln -
sederhana kepada individu

3 Merencanakan Tindakan Keperawatan Sederhana pada individu 0.001 0.52 520 Laporan 100 12 bln -

4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori I 0.001 0.165 165 Tindakan 100 12 bln -

5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori II 0.001 0.15 150 Tindakan 100 12 bln -

6 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori III 0.002 0.36 180 Tindakan 100 12 bln -
7 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Kompleks Kategori I 0.001 0.38 380 Tindakan 100 12 bln -
8 Menyusun Program Penyuluhan dengan metode sederhana 0.01 0.5 50 Kegiatan 100 12 bln -

9 Melakukan Penyuluhan kepada keluarga 0.003 0.15 50 Kegiatan 100 12 bln -

10 Melakukan evaluasi keperawatan sederhana kepada individu 0.001 0.4 400 Laporan 100 12 bln -
11 Melaksanakan tugas jaga sore 0.012 0.216 18 Kegiatan 100 12 bln -
12 Melaksanakan tugas jaga malam 0.02 0.32 16 Kegiatan 100 12 bln -
Tulungagung, 2 Januari 2014
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Dr. AGUS SUPRAPTO ELYSTA WAHYUNINGRUM, Amd.Kep

NIP. 19730812 200212 1 004 NIP. 19850408 201001 2 041
NIP. NIP.
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2014…..
TARGET REALISASI
NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga 1.56 520 Pasien 100 12 bln - 1.53 510 Pasien 90 12 bln - 264.08 88.03

Melakukan Analisis Data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisis sederhana

2 kepada individu 0.52 520 Laporan 100 12 bln - 0.51 510 Laporan 90 12 bln - 264.08 88.03

3 Merencanakan Tindakan Keperawatan Sederhana pada individu 0.52 520 Laporan 100 12 bln - 0.45 450 Laporan 90 12 bln - 252.54 84.18
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori I 0.165 165 Tindakan 100 12 bln - 0.16 160 Tindakan 90 12 bln - 262.97 87.66
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori II 0.15 150 Tindakan 100 12 bln - 0.151 151 Tindakan 90 12 bln - 266.67 88.89
6 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori III 0.36 180 Tindakan 100 12 bln - 0.356 178 Tindakan 95 12 bln - 269.89 89.96

7 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Kompleks Kategori I 0.38 380 Tindakan 100 12 bln - 0.36 360 Tindakan 90 12 bln - 260.74 86.91
8 Menyusun Program Penyuluhan dengan metode sederhana 0.5 50 Kegiatan 100 12 bln - 0.49 49 Kegiatan 90 12 bln 264.00 66.00
9 Melakukan Penyuluhan kepada keluarga 0.15 50 Kegiatan 100 12 bln - 0.147 49 Kegiatan 90 12 bln - 264.00 88.00
10 Melakukan evaluasi keperawatan sederhana kepada individu 0.4 400 Laporan 100 12 bln - 0.39 390 Laporan 90 12 bln - 263.50 87.83

11 Melaksanakan tugas jaga sore 0.216 18 Kegiatan 100 12 bln - 0.216 18 Kegiatan 90 12 bln - 266.00 88.67
Melaksanakan tugas jaga malam
12 0.32 16 Kegiatan 100 12 bln - 0.32 16 Kegiatan 90 12 bln - 266.00 88.67

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
0
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

86.07
Nilai Capaian SKP (Baik)

Tulungagung, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

Dr. AGUS SUPRAPTO

NIP. 19730812 200212 1 004
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
77.07 x 60% 46.24

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 400

8. Nilai rata – rata 80.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.00 x 40% 32.00

78.24

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN TULUNGAGUNG BULAN :2 Januari s/d 31 Desember 2014

1. YANG DINILAI

a. N a m a ELYSTA WAHYUNINGRUM,AMD KEP

b. N I P 19850408 201001 2 041

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur , II / c

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Pelaksana

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Banjarejo

Dr. AGUS SUPRAPTO
19730812 200212 1 004
2. PEJABAT PENILAI

a. N a m a Dr. AGUS SUPRAPTO

10. DITERIMA TANGGAL,02 Januari 2015.
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P 19730812 200212 1 004

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata TK-1, III/d

d. Jabatan/Pekerjaan KUPT Puskesmas Banjarejo

ELYSTA WAHYUNINGRUM,AMD KEP
19850408 201001 2 041 e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Banjarejo

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11.DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2015.
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a SUHARMANI, S.Sos, MAP.

b. N I P 19650319 198603 1 011

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk.1 , IV/b

SUHARMANI, S.Sos, MAP.
19650319 198603 1 011 d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan