Perihal : Permohonan Pencabutan SIPA

Kepada yth,

Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak

Di

Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Aditya Permana, S.Si., Apt

Alamat Rumah : Jl.Dr.Soedarso gg. Balai POM no 11 pontianak

Dengan ini mengajukan Pencabutan Tempat Praktek pada :

Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : RSB NABASA

Alamat : Jl.Sungai Raya Dalam no.65 Pontianak

Dikarenakan saya sudah tidak berpraktek lagi pada alamat tersebut di atas, dan bersama ini
saya lampirkan :

1. Surat keterangan dari sarana

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Pontianak, 01 Desember 2017

Hormat saya,

(Aditya Permana, S.Si., Apt)