DINAS KESEHATAN KABUPATEN BELITUNG

UPTD. PUSKESMAS PERAWAS

JL. Jenderal Sudirman Km 8 Tanjungpandan 33413

TANJUNGPANDAN, 30 Juli 2015

Nomor. : 442/11/PKM.P/2015 Kepada Yth:

Pengelola Prog.GIZI
Lampiran. : - Din.Kesehatan Kab.Belitung
di-
Perihal. : Permintaan Vitamin A Biru Tanjungpandan

Sehubungan persediaan Vitamin A Biru di UPTD Puskesmas Perawas yang

kurang/ Habis, maka dengan ini kami mengajukan permintaan Vitamin A Biru untuk
Kebutuhan Pasien di UPTD Puskesmas Perawas seperti dibawah ini

No Nama Jumlah Ket

1 VITAMIN A BIRU 8 botol -

Demikianlah suarat permintaan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan

terima kasih

Mengetahui, Petugas Program Gizi

a/n Kepala UPTD.Puskesmas Perawas UPTD Pkm Perawas

SURI RESTUDI ISMAWATI

Nip. 19620501.198603.1.009 Nip 19692412.199203.2.004
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BELITUNG
UPTD. PUSKESMAS PERAWAS
JL. Jenderal Sudirman Km 8 Tanjungpandan 33413

TANJUNGPANDAN, 28 Juli 2015

Nomor. : 442/10/PKM.P/2015 Kepada Yth:

Pengelola Prog.TB
Lampiran. : - Din.Kesehatan Kab.Belitung
di-
Perihal. : PERMINTAAN OBAT TB

Sehubungan persediaan obat TB di UPTD Puskesmas Perawas yang kurang/

Habis, maka dengan ini kami mengajukan permintaan obat TB untuk Kebutuhan
Pasien di UPTD Puskesmas Perawas seperti dibawah ini

No Nama Jumlah Ket

1 OAT KDT KAT I 3 PAKET -

2. OAT KDT KAT ANAK 3 PAKET -

Demikianlah suarat permintaan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan

terima kasih

Mengetahui, Petugas P2 TB
a/n Kepala UPTD.Puskesmas Perawas UPTD Pkm Perawas

SURI RESTUDI TRISNIWANTI

Nip. 196205011986031009 Nip 196908261990122001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BELITUNG
UPTD. PUSKESMAS PERAWAS
Jalan Jendral Sudirman Km 8 Tanjungpandan 33413

Nomor. : /Pkm.P/VII/2010 Kepada Yth.:

Lampiran. : - Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Belitung
Perihal. : PERMINTAAN ALAT
LABORATORIUM di.-
Tanjung Pandan.

Sehubungan dengan Stok alat laboratorium Blood Lancets di Puskesmas

Perawas Habis , maka dengan ini kami mengajukan permintaan

Blood Lancets sebanyak 10(sepuluh) Box (2.000 lancets).

Demikianlah surat permintaan ini kami sampaikan, atas perhatiannya

diucapkan terima kasih.

TANJUNGPANDAN, 08 Juli 2010

Kepala UPTD.Puskesmas Perawas

EMMY
NIP. 19661221.198803.2.002

PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BELITUNG
 UPTD. PUSKESMAS PERAWAS
Jalan Jendral Sudirman Km 8 Tanjungpandan 33413

Tanjungpandan,
Nomor. : /Pkm.P/ /2011 Kepada Yth :
Lampiran. : - Pengelola Program P.2 TB.Paru
Perihal : Permintaan Alat dan Dinas Kesehatan Kabupaten Belitung
Reagensia Laboratorium
di.-
Tanjung Pandan.

Sehubungan dengan persediaan Reagensia Laboratorium UPTD Puskesmas

Perawas yang sudah habis, maka dengan ini kami sampaikan permintaan seperti tersebut
dibawah ini :

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 Pot Dahak 100

Demikianlah surat permohonan ini kami ajukan, atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Perawas Laboratorium PKM Perawas

EMMY Nita Karunnia

Nip. 19661221.198803.2.002 Nip. 19871128.201001.2.015

Tembusan :
1. Arsip

PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BELITUNG
UPTD. PUSKESMAS PERAWAS
 Jalan Jendral Sudirman Km 8 Tanjungpandan 33413

Tanjungpandan,
Nomor. : /Pkm.P/ /2011 Kepada Yth :
Lampiran. : - Pengelola Program Malaria
Perihal : Permintaan Alat dan Dinas Kesehatan Kabupaten Belitung
Reagensia Laboratorium
di.-
Tanjung Pandan.

Sehubungan dengan persediaan Alat dan Reagensia Laboratorium UPTD

Puskesmas Perawas yang sudah habis, maka dengan ini kami sampaikan permintaan
seperti tersebut dibawah ini :

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 Kaca slide 4 buah
2 Blood lanset 3 buah
3 Pipet tetes 4 buah
4 Box slide 2 buah

Demikianlah surat permohonan ini kami ajukan, atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Perawas Laboratorium PKM Perawas

EMMY Nita Karunnia

Nip. 19661221.198803.2.002 Nip. 19871128.201001.2.015

Tembusan :
1. Arsip

PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BELITUNG
 UPTD. PUSKESMAS PERAWAS
Jalan Jendral Sudirman Km 8 Tanjungpandan 33413

DAFTAR PERMINTAAN OBAT UNTUK KEGIATAN

POSYANDU LANSIA BULAN ..

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 ANTI FUNGI DOEN 2 pot
2 CTM 30 tab
3 HCT 30 tab
4 CAPTOPRIL 25 Mg 30 tab
5 BI 30 tab
6 PRED 30 tab
7 PIROXICAM 20 Mg 30 tab
8 DMP 30 tab
9 AMOX 30 tab
10 GG 30 tab
11 SABUTAMOL 1/3

Mengetahui Tanjung Pandan,

Kepala UPTD Puskesmas Perawas Pengelola Obat Yang Meminta

EMMY DEWI SUSANTI DIAH ASVITA

Nip. 19661221.198803.2002 Nip.197410162001122002 Nip. 19640229.198812.2.001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BELITUNG

 UPTD. PUSKESMAS PERAWAS
Jalan Jendral Sudirman Km 8 Tanjungpandan 33413

JADWAL KEGIATAN P3K SELEKSI TILAWATIL QURAN

TAHUN 2011

No Hari/Tgl Waktu Nama Petugas Tempat

1. 1. Amrin Masjid Alamiyah
Selasa/ 05 04 -2011 19.30 - 21.00
2. Yudi Desa Air Merbau
2. 08.00 12.00 1. Zainuri
2. Heni
Masjid Alamiyah
13.00 18.00 1. Jamila Desa Air Merbau
Rabu/ 06-04-2011
2. Dewi.s

18.00 - selesai 1. Dina

2. Yudi
3 Kamis/ 07-04-2011 08.00 12.00 1. Trisniwanti
2. Yudi
Mess Pemda
12.00 - selesai 1. Agrianti Kab.Belitung
2. Ismawati

Mengetahui
Kepala UPTD PKM Perawas

EMMY
Nip. 19661221.198803.2.002

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BELITUNG

UPTD. PUSKESMAS PERAWAS
 Jalan Jendral Sudirman Km 8 Tanjungpandan 33413

SURAT KETERANGAN CUTI SAKIT

Nomor: / Pkm.P / / 2011

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Perawas menerangkan bahwa :

Nama : SARTIKA Umur : 28 tahun

Pekerjaan : Tenaga Pengajar TK ABA IV

Alamat : Air Raya RT.26 RW.09 Desa Perawas

Sehubungan dengan penyakit TB Paru, maka yang bersangkutan perlu mendapatkan istirahat /
cuti sakit selama : 1 Minggu,terhitung mulai tanggal : 04 April 09 April 2011

Demikianlah surat keterangan cuti sakit ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui Tanjungpandan, 05 April 2011

Kepala UPTD PKM Perawas Dokter Pemeriksa

EMMY dr. NGESTITUTI. PRAMUSITA

NIP.19661221.198803.2.002 NIP. 19800414.201001.2.006