IKATAN DOKTER INDONESIA (IDI)

(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)

ALUR PEMBUATAN SURAT IZIN PRAKTEK
B
A
KDDKI KKI Dinkes
FK Kab/Kota
IDI CABANG

Pend Ijazah Sert STR SIP

UKDI Rekomendasi
Ked Dokter Komp Internsip Internsip

Surat Tanda
Interensip Selesai STR Rekomendasi
Interensip
B
A
Sert PPDS
Komp

Re- Sertifikasi P2KB

 IKATAN DOKTER INDONESIA (IDI)
(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)
CABANG KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS

A SYARAT UNTUK REKOMENDASI IZIN PRAKTEK (SRIP) IDI CABANG

1. Surat Permohonan Menjadi Anggota ditujukan ke Ketua IDI Cabang Kabupaten Kepulaun
Anambas. (Lampiran 1)
2. Photo Copy KTA IDI Cabang Kabupaten Kepulauan Anambas atau Mengisi Formulir A
(Lampiran 2) untuk Pembuatan KTA dengan persayaratan sebagai berikut :
a. Pas Photo ukuran 3 cm x 4 cm sebanyak 2 lembar
b. Photo Copy KTP sebanyak 1 lembar
c. Photo Copy Ijazah dokter Umum dan/ atau dokter Spesailis sebanyak 2 lembar
d. Photo Copy STR sabanyak 1 Lembar
e. Photo Copy KTA Lama
f. Surat Keterangan Pindah Cabang
3. Surat Penyataan Kepatuhan Etika. (lampiran 3)
4. Bukti Pembayaran Iuran IDI 1 Tahun Kedepan. (Lampiran 4)
5. Surat Permohonan Rekomendasi Izin Praktik ditujukan kepada Ketua IDI Cabang Kabupaten
Kepulaun Anambas. (Lampiran 5)

B SYARAT UNTUK SURAT IZIN PRAKTIK DI DINAS KESHATAN

1. Surat Permohonan SIP yang ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Pengendalian
Penduduk dan Keluarga Berencana (Dinkes P2KB) Kabupaten Kepulauan Anambas (KAA).
(Lampiran 6)
2. Photo Copy STR yang Telah di legalisir Sebanyak 1 lembar
3. Surat Rekomendasi Izin Praktik (SRIP) yang dikeluarkan oleh IDI Cabang Kabupaten
Kepulauan Anambas (Contoh : Lampiran 7)
4. Photo Copy Ijazah dokter yang telah dilegalisir sebanyak 1 lembar
5. Photo Copy Transkip Nilai yang telah dilagalisir sebanyak 1 lembar
6. Pas Photo ukuran 4 cm x 6 cm sebanyak 2 lembar dan 3 cm x 4 cm sebanyak 2 lembar
7. Photo Copy KTP sebanyak 1 lembar
8. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik. (Lampiran 8)
Lampiran 1. Surat Permohonan Menjadi Anggota

Tarempa , 20

Kepada Yth,
Ketua IDI Cabang Kab. Kep. Anambas
Di Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
Perguruan Tinggi Asal :
Tahun Lulus :
STR :
Hp/E-mail :
Mengajukan permohonan kepada sejawat untuk pindah menjadi anggota IDI Cabang
Kabupaten Kepulauan Anambas
Bersama ini saya lampirkan persyaratan sbb :
Surat permohonan (terlampir)
Surat pernyataan kepatuhan etika profesi (terlampir)
Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar
Fotocopy KTP
Fotocopy STR
Fotocopy Kartu Tanda Anggota IDI
Surat Rekomendasi pindah IDI
Atas bantuan sejawat saya ucapkan terimakasih

Hormat saya,

__________________
Lampiran 2.

IKATAN DOKTER INDONESIA (IDI)

(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION) FORMULIR A
CABANG KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS
Sekretariat: PUSKESMAS TAREMPA, Jl. Imam Bonjol No 38, Kab. Kepulauan Anambas,
Provinsi Kepulauan Riau, Kodepos 29791 email: idianambas@gmail.com

I. DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap : ...
2. Gelar : Depan : .. Belakang : .
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan )*
4. Warga Negara : Indonesia / WNA )*, Jika WNA, asal Negara : .
5. Agama : ..
6. Tempat Lahir : ..
7. Tanggal Lahir : ..
8. Kartu Identitas : KTP/SIM/Paspor )*
9. Nomor Kartu Identitas : ..
10. Alamat Korespondensi : .
RT .. RW .. Kelurahan .
Kecamatan ..
11. Kota/Kabupaten : ...
12. Provinsi : .
13. Kode Pos : ...
14. Telp Rumah : ...
15. Handphone I : ...
16. Handphone II : .
17. E-Mail :

II. DATA TEMPAT PRAKTIK

18. Tempat Praktik I
Nama Tempat Praktik : .
Nomor SIP : .
Alamat : .
.
Telp : .
19. Tempat Praktik II
Nama Tempat Praktik : .
Nomor SIP : .
Alamat : .
.
Telp : .
20. Tempat Praktik III
Nama Tempat Praktik : .
Nomor SIP : .
Alamat : .
.
Telp : .

III. DATA PENDIDIKAN

21. Jenjang Pendidikan Terakhir : S1/S2/S3 )*
22. Asal Universitas Lulusan Dokter Umum :
23. Tanggal Ijazah Dokter Umum :
24. Nomor Ijazah Dokter Umum :
25. Asal Universitas Lulusan Dokter Spesialis :
26. Bidang Spesialis :
27. Tanggal Ijazah Dokter Spesialis : ..
28. Nomor Ijazah Dokter Spesialis : ..
29. No STR :
30. Masa Berlaku STR : ..

IV. DATA PEKERJAAN

31. Status : PNS/Swasta/Polri/TNI/Pensiunan )*
32. Nama Institusi :
33. Alamat Institusi : .
.
34. Kab / Kota : .
35. Provinsi : .
36. Telepon Kantor :

V. DATA KEANGGOTAAN
37. IDI Wilayah : ..
38. IDI Cabang : ..
39. NPA IDI : ..

Ket : )* Dicoret yang tidak perlu

Hormat Saya Mengetahui/Menyetujui Mengetahui/Menyetujui

Ketua IDI Cabang Pengurus Besar IDI

(.) (.) (.)

TTD / Nama Jelas TD / Nama Jelas TTD / Nama Jelas

Lampiran :
1. Pas Foto 3x4 sebanyak 2 lembar
2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi Ijazah Dokter Umum sebanyak 2 lembar
4. Fotokopi Ijazah Dokter Spesialis (Untuk Dokter Spesialis)
5. Surat Keterangan Pindah Cabang (Jika mengajukan perpindahan keanggotaan)
6. Fotokopi STR
7. Fotokopi KTA lama
lampiran 3.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP/NRP/NRPTT :
Tempat & Tanggal Lahir :
Status Kepegawaian :
Perguruan Tinggi :
Tanggal Lulus :
Nomor ijazah :
No STR :
Alamat rumah :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan
ketentuan etika profesi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Tarempa, 20

Yang membuat pernyataan

Ditempel matrai
Rp.6000,-
&ditanda
tanganmelintas
di atas materai

________________________
Lampiran 4.

IKATAN DOKTER INDONESIA (IDI)

(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)
CABANG KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS

BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : .

Sejumlah : .

Untuk : .

Tarempa, ..

Penyetor Bendahara IDI

(..) (..)
Lampiran 5.

Perihal : Surat Permohonan Rekomendasi Izin Praktik

Kepada Yth.
Ketua IDI Cabang
Kab. Kepulauan Anambas
Di Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
Perguruan Tinggi Asal :
Tahun Lulus :
STR :
HP/e-mail :

Mengajukan permohonan kepada sejawat untuk mendapatkan surat rekomendasi izin praktik
baru pada alamat sbb :
Praktik 1 :

Praktik 2 :

Praktik 3 :

Bersama ini saya juga menyatakan tidak memiliki surat izin praktik selain tersebut
diatas. Atas bantuan sejawat saya ucapkan terima kasih.

Tarempa, 20
Hormat saya,

____________________
Bersama ini saya lampirkan persyaratan sbb :
Surat permohonan (terlampir)
Surat pernyataan kepatuhan etika profesi (terlampir)
Fotocopy KTP
Fotocopy STR
Fotocopy bukti iuran (wajib), tanpa tunggakan (Bendahara IDI)
Lampiran 6

Perihal :Permohonan Surat Izin Praktik (SIP)

Kepada Yth,.
Kepala Dinas Kesehatan
Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana
Kabupaten Kepulauan Anambas
Di -
Tarempa

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
TTL :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Perguruan Tinggi :
Tahun Lulusan :
No STR :
No Rekomendasi OP :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
(SIP) untuk tempat praktik :
1. Tempat Praktik 1 :
2. Tempat Praktik 2 :
3. Tempat Praktik 3 :

Sebagai bahan pertimbangan,bersama ini saya lampirkan:

1. Fotokopi STR yang telah dilegalisir
2. Surat rekomendasi dari Ikatan Dokter Indonesia (IDI) Kabupaten
Kepulauan Anambas
3. Fotokopi ijazah dokter yang telah di legalisir
4. Fotokopi transkrip nilai yang telah di legalisir
5. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar dan 3x4 sebanyak 2
lembar.
6. Fotokopi KTP
7. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik
Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dipertimbangkan ,atas
perhatian bapak saya ucapkan terima kasih.
Tarempa, 20

____________________
Lampiran 7.

IKATAN DOKTER INDONESIA (IDI)

(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)
CABANG KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS
Sekretariat: PUSKESMAS TAREMPA, Jl. Imam Bonjol No 38, Kab. Kepulauan Anambas,
Provinsi Kepulauan Riau, Kodepos 29791 email: idianambas@gmail.com

SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTIK

Nomor : 016 / IDI-KKA / 4 / 2017

Menyatakan bahwa Dokter bersangkutan :

Nama : dr. Catherine br Manik

STR : 12.2.1.100.1.15.153287

Dokter tersebut benar merupakan anggota Ikatan Dokter Indonesia Cabang Kabupaten
Kepulauan Anambas, dengan ini kami rekomendasikan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik dari
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Kepulauan Anambas
Kepulauan Riau.

Tempat Praktik : PUSKESMAS SIANTAN TIMUR

Ds. Nyamuk, Kec. Siantan Timur

Kab. Kep. Anambas

Tarempa, 06 April 2017

Ketua Ikatan Dokter Indonesia

Cabang Kab. Kepulauan Anambas

dr. DICKI IMAN GINANJAR

NPA IDI 2403.118303
Lampiran 8.

SURAT PERNYATAAN
MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :

Tempat / Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan mempunyai tempat praktik di :

1. Tempat Praktik 1 :

2. Tempat Praktik 2 :

3. Tempat Praktik 3 :

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatiannya, diucapkan terima kasih.

Tarempa, 20

Pemohon,

materai 6 ribu

_____________________