PERMENKES IZIN RUMAH SAKIT

RANCANGAN
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR:
/MENKES/PER/
/2009
TENTANG
PERIZINAN RUMAH SAKIT
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang
: bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 9 Peraturan

Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan
Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi,
dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota perlu menetapkan
Peraturan Menteri Kesehatan tentang Perizinan Rumah Sakit
Menimbang
: 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara RI Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3495);
2. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara RI Tahun
2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4389)
3. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara RI Tahun 2004 Nomor 116,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437);
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 2004 Nomor 125,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437), sebagaimana telah
diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008
tentang perubahan kedua atas Undang-Undang Nomor 32
Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
RI Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Nomor
4844);
5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah
(.Lembaran Negara RI Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4438)
6. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 1996 Nomor 49,
7. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman
Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 2005 Nomor 165 ,
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09, 01/07//09
8. Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 2001 tentang

Penyelenggaraan Dekonsentrasi (Lembaran Negara RI Tahun
2001 Nomor 62, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4095);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian
Urusan
Pemerintahan
antara
Pemerintah,
Pemerintah
Daerah
Provinsi,
Pemerintah
Daerah
Kabupaten/Kota (Lembaran Negara RI Tahun 2007 Nomor 82,
10. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi
Perangkat Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 2007 Nomor 89,
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 57 Tahun 2007 tentang
Penataan Organisasi Perangkat Daerah.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG PERIZINAN
RUMAH SAKIT
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam peraturan ini yang dimaksud dengan :
1. Rumah Sakit adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan
pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat.
2. Rumah Sakit Umum adalah rumah sakit yang memberikan pelayanan
kesehatan pada semua bidang dan jenis penyakit dari yang bersifat dasar
sampai dengan sub spesialistik sesuai dengan kemampuan klasifikasi yang
ditetapkan.
3. Rumah Sakit Khusus adalah rumah sakit yang memberikan pelayanan
kesehatan pada satu bidang atau satu jenis penyakit tertentu berdasarkan
disiplin ilmu, golongan umur, organ, jenis penyakit.
4. Rumah Sakit Pemerintah adalah rumah sakit yang diselenggarakan oleh
pemerintah di bawah Departemen, Lembaga Pemerintahan Non Departemen,
TNI maupun POLRI atau pemerintah daerah.
5. Rumah Sakit Swasta adalah rumah sakit yang diselenggarakan oleh
masyarakat dalam bentuk badan hukum.
6. Rumah Sakit Pendidikan adalah rumah sakit umum atau rumah sakit khusus
yang menyelenggarakan dan/atau digunakan untuk pelayanan, pendidikan dan
penelitian secara terpadu dalam bidang pendidikan profesi kedokteran dan
pendidikan kedokteran berkelanjutan.
7. Izin rumah sakit adalah pemberian kewenangan kepada pihak tertentu untuk
mendirikan dan menyelenggarakan rumah sakit.
8. Izin
penyelenggaraan
sementara
adalah
pemberian
kewenangan
penyelenggaraan rumah sakit kepada Rumah Sakit yang baru berdiri dan belum
memenuhi semua sarana, prasarana, peralatan, dan tenaga sesuai ketentuan.
9. Izin Penyelenggaraan tetap adalah pemberian kewenangan penyelenggaraan
rumah sakit yang telah memenuhi semua persyaratan sesuai ketentuan.
10. Registrasi Rumah Sakit adalah pencatatan resmi tentang status rumah sakit di
Indonesia.
11. Akreditasi rumah sakit adalah pengakuan yang diberikan oleh pemerintah
kepada manajemen rumah sakit yang telah memenuhi standar yang telah
ditetapkan.
12. Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) adalah upaya yang dilakukan oleh
penanggung jawab usaha dan/kegiatan dalam penanganan komponen
lngkungan hidup yang terkena dampak besar dan penting akibat dari rencana
usaha dan/atau kegiatan.
13. Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) adalah upaya yang dilakukan oleh
penanggung jawab usaha dan/kegiatan dalam pemantauan komponen
lngkungan hidup yang terkena dampak besar dan penting akibat dari rencana
usaha dan/atau kegiatan.
14. Analisis Dampak Lingkungan (AMDAL) adalah kajian mengenai dampak besar
dan penting suatu usaha dan/atau kegiatan yang direncanakan pada lingkungan
hidup yang diperlukan bagi proses pengambilan keputusan tentang
penyelenggaraan usaha dan/atau kegiatan.
15. Menteri adalah menteri yang bertanggung jawab dalam bidang kesehatan
BAB II
RUANG LINGKUP
Pasal 2
(1) Peraturan Menteri ini mengatur mengenai perizinan rumah sakit yang meliputi
izin pendirian dan izin penyelenggaraan rumah sakit.
(2) Sesuai tugas pokok dan fungsi, rumah sakit wajib menyelenggarakan dan
menyediakan :
a. pelayanan gawat darurat
b. pelayanan medis
c. pelayanan penunjang medis dan non medis
d. pelayanan keperawatan
e. pelayanan rujukan
f. administrasi dan manajemen
BAB III
JENIS DAN KLASIFIKASI
Bagian Kesatu
Jenis Rumah Sakit
Pasal 3
(1)
Berdasarkan pelayanannya Rumah Sakit dibagi menjadi :

a. Rumah Sakit Umum
b. Rumah Sakit Khusus
(2) Berdasarkan kepemilikannya Rumah Sakit dibagi :
a. Rumah Sakit Pemerintah.
b. Rumah Sakit Swasta.
(3) Berdasarkan fungsinya rumah sakit dibagi menjadi :
a.
Rumah Sakit Pendidikan
b.
Rumah Sakit Non Pendidikan
Bagian Kedua
Klasifikasi Rumah Sakit
Pasal 4
Rumah Sakit diklasifikasikan berdasarkan tugas, fungsi, kemampuan pelayanan
kesehatan dan kapasitas sumber daya organisasi.
Pasal 5
(1) Rumah sakit umum diklasifikasikan menjadi :
- Rumah sakit kelas A
- Rumah sakit kelas B pendidikan
- Rumah sakit kelas B non pendidikan
- Rumah sakit kelas C
- Rumah sakit kelas D
(2) Rumah sakit khusus diklasifikasikan menjadi :
- Rumah sakit kelas A
- Rumah sakit kelas B
- Rumah sakit kelas C
(3) Ketentuan tentang klasifikasi rumah sakit diatur tersendiri dengan peraturan
Menteri.
BAB IV
PERIZINAN RUMAH SAKIT
Bagian Kesatu
Jenis Perizinan
Pasal 6
(1) Untuk menjamin mutu pelayanan kesehatan dan melindungi seluruh pihak yang
terkait, maka setiap rumah sakit harus memiliki izin.
(2) Izin sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari izin pendirian dan izin
penyelenggaraan rumah sakit.
(3) Izin pendirian sebagaimana dimaksud pada ayat (2) merupakan izin yang
diberikan untuk mendirikan rumah sakit.
(4) Izin penyelenggaraan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) merupakan izin
yang diberikan untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan di rumah sakit.
(5) Izin penyelenggaraan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) terdiri dari izin
penyelenggaraan sementara dan izin penyelenggaraan tetap.
Bagian Kedua
Persyaratan Izin Pendirian
Pasal 7
(1) Persyaratan untuk memperoleh izin pendirian rumah sakit meliputi, studi
kelayakan, master plan, status kepemilikan, rekomendasi izin mendirikan, izin
undang-undang gangguan (HO), persyaratan pengolahan limbah, sertifikat
tanah, izin mendirikan bangunan (IMB), izin penggunaan bangunan (IPB) dan
surat izin tempat usaha (SITU).
(2) Studi kelayakan sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) meliputi nama,
jenis dan klasifikasi rumah sakit, kajian terhadap kebutuhan akan layanan
rumah sakit, kebutuhan sarana/fasilitas, peralatan medik/non medik, dan tenaga
yang di butuhkan, serta kemampuan pembiayaan.
(3) Master plan sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) meliputi identifikasi
proyek perencanaan, demografis, tren masa depan, fasilitas yang ada, modal
dan biaya berulang dan pelaksanaan strategi.
(4) Persyaratan pengolahan limbah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) di atas,
meliputi Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL), Upaya Pemantauan
Lingkungan (UPL) dan atau Analisis Dampak Lingkungan (AMDAL) yang
dilaksanakan sesuai jenis dan klasifikasi rumah sakit sesuai ketentuan

peraturan perundang-undangan.
Pasal 8
(1) Luas lahan untuk rumah sakit dengan bangunan tidak bertingkat, minimal 1
(satu setengah) kali luas bangunan dan untuk bangunan bertingkat minimal 2
(dua) kali luas bangunan lantai dasar.
(2) Nama rumah sakit menggunakan nama dalam bahasa Indonesia.

(3) Jumlah tempat tidur berdasarkan jenis dan klasifikasi rumah sakit ditetapkan
oleh Menteri.
Bagian Ketiga
Persyaratan Izin Penyelenggaraan
Pasal 9
(1) Persyaratan untuk mendapatkan izin penyelenggaraan meliputi:
a. Bangunan rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, kamar operasi, ruang
laboratorium, ruang farmasi, ruang radiologi dan ruang perkantoran telah
selesai dibangun sesuai dengan jenis dan klasifikasinya.
b. Direksi rumah sakit yang purna waktu, tenaga medis, tenaga keperawatan,
tenaga kesehatan lain dan tenaga non kesehatan telah terpenuhi sesuai
dengan jenis dan klasifikasinya.
c. Peralatan/perlengkapan medik dan non medik untuk rawat jalan, rawat inap,
gawat darurat, kamar operasi, laboratorium, farmasi, perkantoran telah
terpenuhi sesuai dengan jenis dan klasifikasinya.
(2) Izin penyelenggaraan sementara diberikan kepada rumah sakit yang baru
berdiri namun belum memenuhi semua persyaratan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dengan kemampuan pelayanan minimal gawat darurat, rawat
jalan, rawat inap dan 2 (dua) pelayanan medik spesialistik dasar.
(3) Izin Penyelenggaraan tetap diberikan kepada rumah sakit yang memenuhi
semua persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan telah mendapat
penetapan kelas dan sesuai ketentuan.
(4) Ketentuan lebih lanjut mengenai persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) termuat dalam lampiran peraturan ini.
Bagian Keempat
Persyaratan Izin Rumah Sakit Dalam Rangka Penanaman Modal
Pasal 10
(1)
(2)
Penanaman modal terdiri dari Penanaman Modal Dalam Negeri (PMDN) dan
Penanaman Modal Asing (PMA).
Persyaratan pendirian Rumah Sakit PMDN/PMA meliputi:
a. Permohonan izin pendirian Rumah Sakit dari pemilik Rumah Sakit kepada
Menteri Kesehatan RI melalui Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
b. Persetujuan dari Badan Koordinasi Penanaman Modal (BKPM).
c. Studi kelayakan.
d. Rekomendasi izin pendirian dari Dinas Kesehatan Provinsi.
e. Sertifikat tanah atas nama pemilik RS.
f. Salinan pengesahan badan hukum pemilik RS dari Departemen Hukum dan
HAM.
(3) Persyaratan penyelenggaraan Rumah Sakit PMDN/ PMA meliputi:

a. Permohonan Izin Penyelenggaraan Rumah Sakit dari pemilik kepada
Menteri Kesehatan melalui Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
b. Berita Acara Pemeriksaan Rumah Sakit dari Departemen Kesehatan.
c. Rekomendasi Izin Penyelenggaraan Rumah Sakit dari Dinas Kesehatan
Provinsi.
d. Pernyataan sanggup mentaati peraturan dibidang kesehatan dari Pemilik.
e. Dokumen UKL/UPL/AMDAL disahkan oleh Pejabat yang berwenang.
f. Struktur Organisasi RS.
g. Daftar Ketenagaan Rumah Sakit.
m. Daftar peralatan/perlengkapan Rumah Sakit.
BAB V
TATALAKSANA PERIZINAN
Bagian Kesatu
Tatalaksana Izin Pendirian
Pasal 11
(1) Permohonan izin pendirian rumah sakit diajukan oleh calon pemilik rumah sakit
sesuai dengan jenis dan klasifikasinya.
a. Izin pendirian Rumah Sakit Umum kelas A, Rumah Sakit Umum kelas B
pendidikan, Rumah Sakit Khusus kelas A dan Rumah Sakit PMDN/PMA
diberikan oleh Menteri setelah mendapat rekomendasi Dinas Kesehatan
Provinsi dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
b. Izin pendirian Rumah Sakit Umum kelas B non pendidikan, Rumah Sakit
Khusus kelas B diberikan oleh Dinas Kesehatan Provinsi setelah
mendapat
rekomendasi
dari
Menteri
dan
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.
c. Izin pendirian Rumah Sakit Umum kelas C, Rumah Sakit Umum kelas D
dan Rumah Sakit Khusus kelas C diberikan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota setelah mendapat rekomendasi dari Dinas Kesehatan
Provinsi.
(2) Rumah sakit harus mulai dibangun, selambat-lambatnya 1 (satu) tahun setelah
mendapatkan izin pendirian.
(3) Izin pendirian berlaku 2 (dua) tahun dan dapat diperpanjang 1 (satu) kali
dengan lama berlaku 1 (satu) tahun.
Bagian Kedua
Tatalaksana Izin Penyelenggaraan
Pasal 12
(1) Pemilik rumah sakit mengajukan permohonan izin penyelenggaraan dengan
ketentuan :
a. Izin penyelenggaraan Rumah Sakit Umum kelas A, Rumah Sakit Umum
kelas B pendidikan, Rumah Sakit Khusus kelas A dan Rumah Sakit
PMDN/PMA diberikan oleh Menteri setelah mendapat rekomendasi Dinas
Kesehatan Provinsi dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
b. Izin penyelenggaraan Rumah Sakit Umum kelas B non pendidikan, Rumah
Sakit Khusus kelas B diberikan oleh Dinas Kesehatan Provinsi setelah
mendapat
rekomendasi
dari
Menteri
dan
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.
c. Izin penyelenggaraan Rumah Sakit Umum kelas C, Rumah Sakit Umum
kelas D dan Rumah Sakit Khusus kelas C diberikan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota setelah mendapat rekomendasi dari Dinas Kesehatan
Provinsi.
(2) Izin penyelenggaraan sementara yang berlaku 2 (dua) tahun, apabila pihak
rumah sakit belum memenuhi semua sarana, prasarana, peralatan, dan tenaga
sesuai ketentuan.
(3) Setelah mendapat izin penyelenggaraan sementara, rumah sakit harus
mengajukan penetapan kelas untuk mendapatkan izin penyelenggaraan tetap.
(4) Izin penyelenggaraan tetap berlaku 5 (lima) tahun dan dapat diperpanjang
kembali.
Pasal 13
(1)
Setiap rumah sakit yang telah mendapakan izin penyelenggaraan harus

melakukan proses registrasi dan akreditasi.
(2)
Ketentuan lebih lanjut mengenai registrasi dan akreditasi ditetapkan oleh

Menteri.
Bagian Ketiga
Tatalaksana Perizinan Rumah Sakit PMDN/PMA
Pasal 14
(1) Permohonan diajukan kepada Departemen Kesehatan c.q. Direktorat Jenderal

Bina Pelayanan Medik dengan melampirkan data-data :
a. Studi kelayakan (feasibility study)
b. Formulir isian pendirian rumah sakit yang telah dilengkapi
(2) Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik mengeluarkan surat rekomendasi
apabila permohonan memenuhi persyaratan.
(3) Berdasarkan rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) di atas,
pemohon mengajukan persetujuan penanaman modal ke Badan Koordinasi
Penanaman Modal (BKPM).
(4) Setelah diterbitkannya persetujuan, maka pemohon wajib mengajukan izin
pendirian dan penyelenggaraan rumah sakit sesuai ketentuan.
Bagian Keempat
Pencabutan Izin
Pasal 15
Izin penyelenggaraan rumah sakit dapat dicabut apabila :
a. Penyelenggaraan rumah sakit tidak memenuhi standar dan ketentuan yang
ditetapkan.
b. Terbukti melakukan tindakan pelanggaran terhadap peraturan perundangundangan.
c. Ada perintah Pengadilan dalam rangka penegakan hukum.
Bagian Keempat
Tatacara Pencabutan Izin
Pasal 16
Pencabutan Izin Penyelenggaraan Rumah Sakit dilaksanakan dengan ketentuan :
d. Izin penyelenggaraan Rumah Sakit Umum kelas A, Rumah Sakit Umum kelas
B pendidikan, Rumah Sakit Khusus kelas A dan Rumah Sakit PMDN/PMA
dicabut oleh Menteri setelah mendapat rekomendasi Dinas Kesehatan Provinsi
dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
e. Izin penyelenggaraan Rumah Sakit Umum kelas B non pendidikan, Rumah
Sakit Khusus kelas B dicabut oleh Dinas Kesehatan Provinsi setelah mendapat
rekomendasi dari Menteri dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
f. Izin penyelenggaraan Rumah Sakit Umum kelas C, Rumah Sakit Umum kelas D
dan Rumah Sakit Khusus kelas C dicabut oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota setelah mendapat rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi.
g. Pejabat yang berwenang melakukan pencabutan izin sesuai dengan klasifikasi
rumah sakit membentuk tim pemeriksa untuk melakukan penilaian.
h. Berdasarkan laporan hasil pemeriksaan yang dilakukan Tim Pemeriksa, Pejabat
yang berwenang melakukan pencabutan Izin memberitahukan rencana
penutupan rumah sakit ke Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota dan pemilik
rumah sakit.
i. Pejabat yang berwenang melakukan pencabutan izin tersebut berkoordinasi
dengan Kepala Daerah Kabupaten/Kota untuk memberikan pengumuman
kepada masyarakat tentang rencana penutupan rumah sakit.
j. Pejabat yang berwenang melakukan pencabutan izin membuat surat keputusan
penutupan rumah sakit.
k. Kepala Daerah Kabupaten/Kota melakukan koordinasi dengan Kepala Dinas
Tenaga Kerja setempat untuk mengatasi masalah ketenagakerjaan sesuai
ketentuan yang berlaku.
l. Kepala Daerah Kabupaten /Kota melakukan koordinasi dengan Kepala Dinas
Kesehatan Provinsi untuk mengatasi masalah evakuasi pasien.
BAB VI
PENETAPAN DAN PENINGKATAN KELAS RUMAH SAKIT
Bagian Kesatu
Umum
Pasal 17
(1) Setiap rumah sakit wajib mendapatkan penetapan kelas oleh Menteri.
(2) Rumah sakit yang mampu meningkatkan dan memenuhi persyaratan yang
ditentukan dapat melakukan peningkatan kelas.
(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai klasifikasi rumah sakit diatur tersendiri.
Bagian Kedua
Tatalaksana Penetapan dan Peningkatan Kelas
Pasal 18
(1)
Pengajuan usulan penetapan/peningkatan kelas rumah sakit ditujukan kepada

Menteri dengan melampirkan :
a. Surat usulan penetapan/peningkatan rumah sakit dari pemilik rumah sakit
kepada Menteri Kesehatan RI.
b. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Dinas Kesehatan
Provinsi.
c. Profil dan data rumah sakit.
10
d. Isian Instrument Self Assesment penetapan kelas

(2) Menteri akan membentuk Tim untuk melakukan penilaian kelayakan rumah sakit
berdasarkan kriteria klasifikasi.
(3) Menteri menetapkan klasifikasi berdasarkan hasil penilaian kelayakan rumah
sakit.
BAB VII
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 19
(1) Menteri melakukan pembinaan dan pengawasan dalam peraturan menteri ini
kepada pemerintah daerah provinsi
(2) Gubernur melakukan pembinaan dan pengawasan dalam perizinan rumah sakit
kepada pemerintah daerah Kabupaten / Kota
(3) Apabila Gubernur belum mampu melakukan pembinaan dan pengawasan
dalam kebijakan perizinan setelah dilakukan pembinaan sebagaimana
dimaksud ayat (1) maka untuk sementara pembinaan dan pengawasan
dilakukan oleh Menteri
(4) Pembinaan dan pengawasan yang dimaksud pada ayat (1) berupa pemberian
bimbingan, supervisi, konsultasi, pendidikan dan latihan dan kegiatan
pemberdayaan lain.
BAB VIII
PEMANTAUAN DAN EVALUASI
Pasal 20
(1) Untuk menjamin sinergi kesinambungan dan efektivitas langkah-langkah secara
terpadu dalam pelaksanaan kebijakan dan program perizinan rumah sakit
menteri, gubernur dan bupati/ walikota melakukan pemantauan dan evaluasi
(2) Menteri melakukan pemantauan dan evaluasi pelaksanaan kebijakan dan
program klasifikasi perizinan di provinsi
(3) Gubernur melakukan pemantauan dan evaluasi pelaksanaan kebijakan dan
program perizinan rumah sakit di kabupaten/ kota
(4) Pemantauan dan evaluasi sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1)
dimaksudkan untuk mengetahui perkembangan dan hambatan dalam
pelaksanaan kebijakan dan program perizinan rumah sakit di daerah
Pasal 21
(1) Bupati dan walikota berkewajiban menyampaikan laporan pelaksanaan
kebijakan dan program klasifikasi rumah sakit di daerahnya kepada gubernur
(2) Gubernur berkewajiban menyampaikan laporan pelaksanaan kebijakan dan
program klasifikasi rumah sakit di daerahnya kepada Menteri
11
BAB IX
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 22
(1)
Seluruh peraturan yang terkait dengan perizinan rumah sakit masih tetap
berlaku sepanjang tidak bertentangan dengan ketentuan dalam peraturan ini.
(2)
Pelaksanaan ketentuan mengenai perizinan rumah sakit sebagaimana

ketentuan dalam peraturan ini dilaksanakan paling lambat dalam jangka waktu 6
(enam) bulan sejak peraturan ini ditetapkan.
BAB X
PENUTUP
Pasal 23
Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di :
pada tanggal :
MENTERI KESEHATAN RI,
Dr. dr. Siti Fadilah Supari, SpJP (K)
12
Lampiran
Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor :
Tanggal :
PERSYARATAN PENYELENGGARAAN RUMAH SAKIT
a. Bangunan Umum
1. Rasio bangunan minimal 50 m2 setiap penyediaan 1 (satu) tempat tidur.
2. Bangunan meliputi :
a. Bangunan atau ruangan untuk rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan
kamar operasi.
b. Bangunan instalasi penunjang medik yang terdiri dari yaitu laboratorium,
radiologi, farmasi dan sterilisasi.
c. Bangunan administrasi, ruang komite medik/ruang tenaga medis, ruang
tenaga keperawatan dan ruang pertemuan staf.
d. Bangunan atau ruangan penunjang sarana rumah sakit meliputi dapur,
gudang, cuci, bengkel, kamar jenazah dan lain sebagainya.
3. Perbandingan jumlah tempat tidur dengan luas lantai untuk ruang perawatan
dan ruang isolasi sebagai berikut :
a. Ruang bayi :
Ruang perawatan minimal 2 m2/ tempat tidur
Ruang isolasi minimal 3, 5 m2/ tempat tidur
b. Ruang dewasa/ anak :
Ruang perawatan minimal 4,5 m2/ tempat tidur
Ruang isolasi minimal 6 m2/ tempat tidur
4 Seluruh bangunan harus memenuhi aspek keselamatan dan keamanan,
sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit.
Aspek keselamatan dan keamanan pasien antara lain :
a. Pegangan sepanjang tangga.
13
b. Toilet dilengkapi pegangan dan bel

c. Pintu dapat dibuka dari luar.
5 Seluruh ruangan memenuhi persyaratan minimal untuk kebersihan, bebas
polusi, ventilasi, penerangan dan sistem keselamatan kerja, kebakaran dan
kewaspadaan bencana.
b. Bangunan Khusus
1. Instalasi Gawat Darurat
Instalasi Gawat Darurat harus dapat memberikan pelayanan gawatdarurat
24 jam dan 7 hari seminggu dengan kemampuan :
o Melakukan pemeriksaan awal kasus kasus gawat darurat
o Melakukan resusitasi dan stabilisasi.
Lokasi Gedung IGD mudah diakses langsung oleh masyarakat dari dalam
dan maupun luar rumah sakit dengan tanda-tanda yang jelas.
Mempunyai pintu masuk dan keluar yang menghadap kejalan dan berbeda
dengan pintu utama, yang dapat diakses langsung oleh ambulans tanpa
diundur.
Ambulans / kendaraan yang membawa pasien harus dapat sampai di

depan pintu yang areanya terlindung dari panas dan hujan (catatan : untuk
lantai IGD yang tidak sama tinggi dengan dengan jalan ambulans harus
membuat ramp).
Memiliki area khusus parkir ambulans yang bisa menampung minimal 2

ambulans (sesuai dengan beban RS).
Pintu IGD harus dapat dilalui oleh brankar.
Mempunyai area dekontaminasi yang ditempatkan didepan / diluar IGD

atau terpisah dengan IGD.
Mempunyai area yang dapat digunakan untuk penanganan korban massal

akibat bencana
Susunan ruang harus sedemikian rupa sehingga :

o Arus penderita dapat lancar dan tidak ada cross infection
o Harus dapat menampung korban bencana sesuai dengan
kemampuan kelas RS
o Kegiatan mudah dikontrol oleh kepala perawat
Minimal memiliki ruangan untuk :

o Ruang Triase untuk seleksi pasien sesuai dengan tingkat
kegawatan penyakitnya
o Ruang Resusitasi yang cukup luas dan tenang yang berdekatan
dengan ruang triase.
14
o Ruang tindakan yang terpisah antara tindakan bedah dan non

bedah
o Ruang Observasi
o Ruang tunggu untuk publik area yang memiliki toilet
o Ruang administrasi
o Ruang istirahat untuk petugas (dokter & Perawat)
Memiliki peralatan medis yang dapat digunakan untuk mendiagnosa,

menangani, momonitor dan mengevakuasi (proses rujukan) serta alat
medis pendukung untuk penanggulangan penderita gawat darurat :
Trauma (Bedah)
Non Trauma
Kegawat daruratan Jantung
Kegawatdaruratan Penyakit dalam
Kegawatdaruratan Kebidanan
Kegawatdaruratan Anak dan neonatus
Kegawatdaruratan neurologi, psikiatri,
Memiliki sarana penunjang pelayanan sebagai berikut (bangunan dapat

bergabung dengan IGD atau terpisah tetapi dapat diakses 24 jam) :
o Penunjang Medis
:
Radiologi, laboratorium klinik, depofarmasi dan Bank Darah RS /
Instalasi Transfusi Darah RS
o Penunjang Non Medis :
Komunikasi khusus (telepon, radiomedik) dan ambulans
2. Kamar Operasi
a)
Kamar operasi adalah unit kerja tempat dilakukan tindakan operasi.
b)
Rancang bangunan kamar operasi harus memenuhi syarat:
1. Mudah dicapai, baik untuk kasus rutin maupun kasus darurat.
2. Penerimaan pasien berdekatan dengan perbatasan daerah steril dan
non-steril.
3. Ada kebebasan bergerak bagi tempat tidur (brancard) pasien dengan
sedikit persimpangan.
4. Ada batas yang jelas antara daerah steril dan non-steril yang dibuat
sedemikian rupa sehingga mendorong peningkatan disiplin pemakaian
baju steril.
c) Ruangan kamar operasi harus memenuhi syarat :
1. Kamar yang tenang, tempat pasien menunggu tindakan anestesi, dan
dilengkapi dengan fasilitas untuk induksi anestesi.
2. Kamar pulih (recovery).
15
d)
e)
3. Ruang ganti pakaian petugas pria dan wanita terpisah.

4. Kamar operasi yang berhubungan langsung dengan kamar induksi.
5. Ruang yang cukup untuk menyimpan peralatan, linen, Obat/farmasi
termasuk bahan narkotik.
6. Ruang/tempat pengumpulan/pembuangan peralatan dan linen bekas
pakai operasi.
7. Tersedia ruang istirahat dan kelengkapan yang cukup bagi petugas
yang harus berada di Kamar Operasi dalam jangka lama.
Perlengkapan kamar operasi harus memenuhi syarat :
1. Alat pengatur temperatur dan kelembaban yang aman bagi pasien
yang dibius. Peralatan ini diperiksa oleh petugas pemeliharaan
(maintenance) secara teratur.
2. Ada persediaan gas medis yang cukup.
3. Ada pengisap lendir yang berfungsi baik.
4. Ada kotak kontak listrik yang cukup dan sesuai dengan kebutuhan.
5. Cukup tersedia cadangan gas medis, listrik diesel, UPS dan pengisap
lendir yang dapat bekerja bila sumber listrik utama mati.
Persyaratan kamar operasi lainnya :
1. Dinding, lantai dan langit-langit dari bahan yang kedap air.
2. Pertemuan lantai, dinding dan langit-langit dengan lengkung.
3. Berwarna terang.
4. Tinggi langit-langit rata-rata 2,70 3,30 m dari lantai.
5. Lebar pintu minimal 1, 20 m dan tinggi minimal 2,10 m
6. Lantai terbuat dari bahan yang kuat, kedap air, mudah dibersihkan dan
berwarna terang.
7. Tersedia lampu operasi dengan pemasangan balance/keseimbangan
baik jumlah lampu operasi dan ketinggian pemasangan memperhatikan
norma.
8. Semua kotak kontak dan saklar dipasang pada ketinggian minimal 1,
40 m dari lantai.
9. Suhu diusahakan 22 - 25 0 C dan kelembaban 50 - 60%.
10. Pencahayaan 300 - 500 lux, meja operasi 10.000 - 20.000 lux.
11. Ventilasi digunakan AC sentral atau semi sentral dengan 98% steril dan
dilengkapi saringan. Ventilasi harus dengan sistem tekanan positif/ total
pressure.
12. Arah udara bersih yang masuk kedalam kamar operasi dari atas ke
bawah.
13. Semua pintu kamar harus selalu dalam keadaan tertutup.
14. Tidak boleh terdapat hubungan langsung dengan udara luar, untuk itu
harus dibuat ruang antara.
15. Tersedianya ruangan cuci tangan/scrub-up
16. Hubungan dengan ruang scrub-up untuk melihat ke dalam ruang
operasi perlu dipasang jendela kaca mati, hubungan ke ruang steril dari
bagian cleaning cukup dengan sebuah loket yang dapat dibuka/ditutup.
17. Pemasangan gas medis secara sentral diusahakan melalui atas langitlangit.
18. Di bawah meja operasi perlu adanya kabel anti petir yang dipasang di
bawah lantai.
19. Ada sistem pembuangan gas anestesi yang aman.
16
3. Ruang Laboratorium
a. Lantai dan dinding terbuat dari bahan yang kedap air.
b. Tinggi langit-langit antara 2,70 3.30 m dari lantai.
c. Lebar pintu minimal 1, 20 m dan tinggi minimal 2,10 m
d. Ambang bawah jendela minimal 1 m dari lantai.
e. Semua kotak kontak dan saklar dipasang sekitar meja kerja beton.
f. Lantai terbuat dari bahan yang kuat, mudah dibersihkan, berwarna terang
dan tahan terhadap perusakan oleh bahan kimia.
g. Lokasi mudah dicapai pasien
h. Luas ruangan minimal 30 m2
i. Meja beton dilapisi dengan porselin/ keramik dengan tinggi 0, 80 1, 00
m.
j. Meja untuk instrumen elektronik harus tahan getaran.
k. Dinding ruang dapur, kamar mandi/toilet dilapisi porselin atau keramik
minimal 1, 50 m dari lantai.
l. Dilengkapi wastafel/ tempat cuci
m. Dipasang exhaust fan untuk menghilangkan bau kimia.
n. Ruang harus memiliki pencahayaan yang baik.
o. Ruang harus memiliki ventilasi yang baik.
p. Terdapat penataan ruang (ruang tunggu, ruang
penerimaan/
pengambilan spesimen).
q. Tersedianya sumber air bersih.
r. Sumber listrik yang baik dan aman, voltage yang stabil dan dapat
dimonitor.
s. Tersedia sumber gas.
t. Tersedianya unit transfusi darah/bank darah rumah sakit
4. Ruang Sterilisasi
a. Dinding dan langit-langit dari bahan yang kedap air.
b. Lantai terbuat dari bahan yang kuat, mudah dibersihkan, kedap air dan
berwarna terang.
c. Langit-langit terbuat dari bahan-bahan yang kuat.
d. Lebar pintu minimal 1, 20 m dan tinggi minimal 2,10 m.
e. Ambang bawah jendela minimal 1, 00 m dari lantai.
f. Meja beton dilapisi porselin atau keramik dengan tinggi
0, 80 1,
00 m dari lantai.
g. Semua kotak kontak dan saklar dipasang pada ketinggian minimal 1, 40 m
dari lantai.
h. Gudang untuk ruang sterilisasi harus benar-benar steril.
i. Perlu handswitch untuk sterilisasi dengan kapasitas daya listrik besar.
5. Ruangan Radiologi
a. Ruangan untuk Diagnostik Radiologi (Ruang Radiodiagnostik)
1. Dinding ruangan terbuat dari pasangan batu bata dengan campuran 1
semen : 3 pasir, bagian dalam dilapisi dengan lempengan timah hitam
(Plumbum/Pb), setebal 2 mm, sebelum diplester minimal setinggi 2 m
dari lantai Atau dinding ruangan terbuat dari beton setebal 15 cm,
dengan plesteran (bahan beton dari split dengan densitas 2,3 gr/cm 3
atau batu koral dengan densitas 1,8 gr/cm 3.
17
b.
c.
d.
e.
2. Semua pintu kayu dan kusen bagian dalamnya, harus dilapisi timah
hitam (Pb) setebal 2 mm.
3. Jendela harus minimal setinggi 2 (dua) meter dari lantai ruangan
periksa.
4. Lantai terbuat dari bahan yang kuat, kedap air serta mudah
dibersihkan.
5. Langit-langit terbuat dari bahan multiplek, dengan ketinggian 2, 70
meter dari lantai.
6. Stop kontak khusus untuk pesawat X-ray dipasang pada ketinggian
1,40 meter dari atas lantai.
7. Jendela yang membatasi ruangan X-ray dengan ruang operator
memakai kaca timbal/lead glass dengan ketebalan equivalen
2 mm
Pb, ukuran kaca Pb 40 cm x 60 cm.
8. Tembok pembatas antara ruang X-ray dengan kamar gelap dilengkapi
dengan transfer cassette, dan harus dilapisi plumbum 2 mm .
9. Pemasangan AC pada ruang pesawat X-ray bukan merupakan suatu
keharusan tetapi merupakan anjuran agar pesawat tidak cepat rusak.
10. Kalau pesawat X-ray yang dipasang dalam ruangan ini dilengkapi
dengan fasilitas untuk penyinaran tembus (fluoroscopy) tanpa layar
monitor, maka ruang ini hanya kedap cahaya dan perlu dipasang lampu
merah.
Kamar Gelap
1. Langit-langit terbuat dari multiplek dengan tinggi 2,70 m dari lantai.
2. Lebar daun pintu minimal 1,20 m dan tinggi minimal 2,10 m.
3. Semua kotak kontak dan saklar dipasang minimal setinggi 1,40 m dari
lantai.
4. Pencahayaan pada kamar gelap menggunakan safelight berwarna
merah tidak merusak film.
5. Perlu adanya persediaan air bersih dan exhause fan dengan
pemasangan yang kedap cahaya.
6. Jika dilengkapi dengan transfer cassette box, maka pemasangan harus
menjamin bahwa sinar X dan cahaya tidak dapat masuk ke kamar
gelap.
Ruang dengan Radioisotop.
Ruang radioisotop / ruang isolasi harus terpisah dengan ruang tunggu
pasien.
Oleh karena memakai sinar pengion berenergi tinggi maka dengan
ketebalan dinding memerlukan perhitungan.
Ruangan untuk melakukan pelayanan radioterapi memerlukan persyaratan
dan penghitungan khusus, berhubungan dengan sinar pengion yang
dipakai berenergi sangat tinggi. Untuk itu mengacu pada standar
pelayanan radioterapi .
Ruangan untuk melakukan pelayanan kedokteran nuklir memerlukan
persyaratan
dan
penghitungan
khusus,
berhubungan
dengan
radiofarmaka/ radionukleida. Untuk itu mengacu pada standar pelayanan
kedokteran nuklir.
6. Ruang Pendingin untuk ruang gizi/ dapur

a. Luas/besar ruangan minimal dapat menyimpan bahan pangan untuk
kebutuhan selama 3 (tiga) hari.
18
b. Suhu di dalam ruang pendingin antara 10 C sampai 5 C.

c. Dilengkapi rak untuk menyimpan bahan makanan, dengan tinggi rak paling
bawah antara 20 - 25 cm dari lantai.
d. Bebas tikus dan serangga khususnya kecoa.
7. Kamar Mayat
a. Dinding dilapisi porselin atau keramik.
b. Lebar pintu minimal 1, 20 m dan tinggi minimal 2,10 m.
c. Lantai terbuat dari bahan yang kuat, kedap air, mudah dibersihkan dan
berwarna terang.
d. Dilengkapi dengan sarana pembuangan air limbah.
8. HCU ( High Care Unit )
a. Lokasi : Tergantung dari model yang dipilih
1. Integrated : bergabung dengan Intensive Care Unit ( ICU )
2. Pararel : bersebelahan dengan Intensive Care Unit ( ICU )
3. Separated : terpisah dengan Intensive Care Unit (dapat dibuat di setiap
bagian : bagian bedah, bagian neurologi, penyakit dalam, anak, bagian
kebidanan dll)
b. Disain :
a. Ukuran ruangan per satu tempat tidur minimal 3 x 3 meter untuk satu
pasien
b. Mempunyai alat pendingin ruangan (AC)
c. Ventilasi baik
d. Memiliki exhaust fan
e. Pencahayaan cukup
f. Lantai bersih
g. Memiliki sumber energi listrik cadangan
h. Luas ruangan disesuaikan dengan kebutuhan
i. Jumlah tempat tidur disesuaikan dengan kebutuhan
j. Memiliki sumber oksigen (sentral/tabung)
k. Memiliki wastafel untuk 1 (satu) ruangan
9. Kamar Isolasi
Disain :
a. Pasien didalam satu ruangan tersendiri, bila tidak tersedia, penempatan
pasien dapat secara kohorting dan jarak antar tempat tidur minimal 2
meter dan disekat
b. Ruangan bertekanan negatif dengan 6 12 ACH per jam atau
menggunakan HEPA filter
c. Pintu harus tertutup
d. Jendela berukuran tinggi 0,5 m dan lebar 0,5 m, membuka keluar dan tidak
mengarahkan ke daerah publik
e. Alur masuk tidak sama dengan alur keluar
f. Memiliki ruang ganti anteroom
g. Memiliki kamar mandi pasien dan petugas
h. 1 wastafel tiap 6 TT
i. Kamar Isolasi Khusus misalnya : Avian Influenza, kamar mandi petugas
dilengkapi dengan shower
19
10. Kamar bersalin

a. Lokasi berdekatan dengan Kamar Operasi dan IGD
b. Luas minimal : 6 m2 per orang. Berarti bagi 1 pasien, 1 penunggu dan 2
penolong diperlukan 4 x 4 m2 = 16 m2
c. Paling kecil, ruangan berukuran 12 m 2 (6m2 untuk masing-masing pasien)
d. Harus ada tempat untuk isolasi ibu di tempat terpisah
e. Tiap ibu bersalin harus punya privasi agar keluarga dapt hadir
f. Ruangan bersalin tidak boleh merupakan tempat lalu lalang orang
g. Bila kamar operasi juga ada dalam lokasi yang sama, upayakan tidak ada
keharusan melintas pada ruang bersalin
h. Minimal 2 kamar bersalin terdapat pada setiap rumah sakit umum
i. Kamar bersalin terletak sangat dekat dengan kamar neonatal, untuk
memudahkan transpor bayi dengan kompikasi ke ruang rawat
j. Idealnya sebuah ruang bersalin merupakan unit ter-integrasi : kala 1, kala
2 dan kala 3 yang berarti setiap pasien diperlakukan utuh sampai kala 4
bagi ibu bersama bayinya-secara privasi. Bila tidak memungkinkan, maka
diperlukan dua kamar kala 1 dan sebuah kamar kala 2
k. Kamar bersalin harus dekat dengan ruang jaga perawat (nurse station)
agar memudahkan pengawasan ketat setelah pasien partus sebelum
dibawa ke ruang rawat (postpartum). Selanjutnya bila diperlukan operasi,
pasien akan dibawa ke kamar operasi yang berdekatan dengan kamar
bersalin
l. Harus ada kamar mandi-toilet berhubungan dengan kamar bersalin
m. Ruang postpartum harus cukup luas, standar : 8 m 2 per tempat tidur (bed)
dalam kamar dengan multibed atau standar 1 bed minimal : 10 m 2
n. Ruang tersebut terpisah dari fasilitas : toilet, kloset, lemari
o. Pada ruang dengan banyak tempat tidur, jarak antar tempat tidur minimum
1 m s/ d 2 m dan antara dinding 1 m
p. Jumlah tempat tidur per ruangan maksimum 4 (empat)
q. Tiap ruangan harus mempunyai jendela sehingga cahaya dan udara
cukup
r. Harus ada fasilitas untuk cuci tangan pada tiap ruangan
s. Tiap pasien harus punya akses ke kamar mandi privasi (tanpa ke koridor)
t. Kamar periksa/diagnostik berisi : tempat tidur pasien/obgin, kursi
pemeriksa, meja, kursi, lampu sorot, troli alat, lemari obat kecil, USG
mobile dan troli emergensi
u. Kamar periksa harus mempunyai luas sekurang-kurangnya 11 m 2, Bila ada
beberapa tempat tidur maka per pasien memerlukan 7 m 2. Perlu
disediakan toilet yang dekat dengan ruang periksa
v. Ruang perawat-nurse station-berisi : meja, telepon, lemari berisi
perlengkapan darurat/obat
w. Ruang isolasi bagi kasus infeksi perlu disediakan seperti pada kamar
bersalin
x. Ruang tindakan operasi/kecil darurat/one day care : untuk kuret,
penjahitan dsb berisi : meja operasi lengkap, lampu sorot, lemari
perlengkapan operasi kecil, wastafel cuci tangan operator, mesin anestesi,
inkubator, perlengkapan kuret (MVA) dsb
y. Ruang tunggu bagi keluarga pasien minimal 15 m 2, berisi meja, kursi-kursi
serta telepon.
20
11. ICU (Intensive Care Unit)

a. Prasarana
1. Lokasi : Dianjurkan satu komplek dengan kamar bedah dan kamar
pulih, berdekatan atau mempunyai akses yang mudah ke Unit Gawat
Darurat, laboratorium dan radiologi
2. Disain : Standar ICU yang memadai ditentukan disain yang baik dan
pengaturan ruang yang adekuat
a. Bangunan ICU :
Terisolasi (dirancang khusus agar terhindar dari faktor luar
ruang, misal: bakteri, udara kotor, kebisingan suara, dll)
Mempunyai standar tertentu terhadap : Bahaya api, Ventilasi,AC,
Exhaust Fan, Pipa air, Komunikasi, Bakteriologis, Kabel monitor
Lantai mudah dibersihkan, keras dan rata
b. Area Pasien:
Unit terbuka 12 16 m2/ tempat tidur
Unit tertutup 16 20 m2/ tempat tidur
Jarak antara tempat tidur : 2 m
Unit terbuka mempunyai 1 (satu) tempat cuci tangan setiap 2
tempat tidur
Unit tertutup 1 ruangan 1 tempat tidur cuci tangan
Harus ada sejumlah outlet yang cukup sesuai dengan level ICU.
ICU tersier paling sedikit 3 outlet udara-tekan, dan 3 pompa
hisap dan minimal 16 stop kontak untuk tiap tempat tidur
Pencahayaan cukup dan adaekuat untuk observasi klinis
dengan lampu TL day light 10 watt/m2. Jendela dan akses
tempat tidur menjamin kenyamanan pasien dan personil. Disain
dari unit juga memperhatikan privasi pasien.
c. Area Kerja
Ruang yang cukup untuk staf dan dapat menjaga kontak visual
perawat dengan pasien
Ruang yang cukup untuk memonitor pasien, peralatan resusitasi
dan penyimpanan obat dan alat (termasuk alat pendingin)
Ruang yang cukup untuk mesin X- Ray mobile dan mempunyai
negatif skop
Ruang untuk telpon dan sistem komunikasi lain, komputer dan
koleksi data, juga tempat untuk penyimpanan alat tulis dan
terdapat ruang yang cukup untuk resepsionis dan petugas
administrasi
d. Lingkungan
Mempunyai pendingin ruangan/ AC yang dapat mengontrol suhu
dan kelembaban sesuai dengan luas ruangan. Suhu 22 0-250 C
kelembaban 50 70 %
e. Ruang Isolasi
Dilengkapi dengan tempat cuci tangan dan tempat ganti pakaian
sendiri
f. Ruang penyimpanan peralatan dan barang bersih
21
g.
h.
i.
j.
k.
Untuk menyimpan monitor, ventilator, pompa infurs dan pompa

syringe, peralatan dialistis, alat-alat sekali pakai, cairan,
penggantung infus, troli, penghangat darah, alat hisap, linen dan
tempat penyimpanan barang dan alat bersih
Ruang tempat pembuangan alat/ bahan kotor
Ruang untuk membersihkan alat-alat, pemeriksaan urine,
pengosongan dan pembersihan pispot dan botol urine. Disain unit
menjamin tidak ada kontaminasi
Ruang perawat
Terdapat ruang terpisah yang dapat digunakan oleh perawat yang
bertugas dan pimpinannya
Ruang staf Dokter
Tempat kegiatan organisasi admistrasi termasuk kantor Kepala
Bagian dan staf , dan kepustakaan
Ruang tunggu keluarga pasien
Laboratorium
Harus dipertimbangkan pada unit yang tidak mengandalkan
pelayanan terpusat
b. Peralatan
1. Jumlah dan macam peralatan bervariasi tergantung tipe, ukuran dan
fungsi ICU dan harus sesuai dengan beban kerja ICU, disesuaikan
dengan standar yang berlaku
2. Terdapat prosedur pemeriksaan berkala untuk keamanan alat
3. Peralatan dasar meliputi:
Ventilator
Alat ventilasi manual dan alat penunjang jalan nafas
Alat hisap
Peralatan akses vaskuler
Peralatan monitor invasif dan non invasif
Defibrilator dan alat pemacu jantung
Alat pengatur suhu pasien
Peralatan drain thorax
Pompa infus dan pompa syringe
Peralatan portable untuk transportasi
Tempat tidur khusus
Lampu untuk tindakan
Continous renal replacement theraphy
4. Peralatan lain (seperti peralatan hemodialisa dan lain-lain) untuk
prosedur diagnostik dan atau terapi khusus hendaknya tersedia bila
secara klinis ada indikasi dan untuk mendukung fungsi ICU.
5. Protokol dan pelatihan kerja untuk staf medik dan para medik perlu
tersedia untuk penggunaan alat-alat termasuk langkah-langkah untuk
mengatasi apabila terjadi malfungsi.
6. Peralatan monitoring (termasuk peralatan portable yang digunakan
untuk transportasi pasien), meliputi :
1) Tanda bahaya kegagalan pasokan gas
22
2) Tanda bahaya kegagalan pasokan oksigen

Alat yang secara otomatis teraktifasi untuk memonitor penurunan
tekanan pasokan oksigen, yang selalu terpasang di ventilator
3) Pemantauan konsentrasi oksigen
Diperlukan untuk mengukur konsentrasi oksigen yang dikeluarkan
oleh ventilator atau sistem pernafasan
4) Tanda bahaya kegagalan ventilator atau diskonsentrasi sistem
pernafasan
Pada penggunaan ventilator otomatis, harus ada alat yang dapat
segera mendeteksi kegagalan sistim pernafasan atau ventilator
secara terus-menerus
5) Volume dan tekanan ventilator
Volume yang keluar dari ventilator harus terpantau. Tekanan jalan
nafas dan tekanan sirkuit pernafasan harus terpantau terus
menerus dan dapat mendeteksi tekanan yang berlebihan
6) Suhu alat pelembang (humidifier)
Ada tanda bahaya bila terjadi peningkatan suhu udara inspirasi
7) Elektrokardiograf
Terpasang pada setiap pasien dan dipantau terus menerus
8) Pulse oximeter
Harus tersedia untuk setiap pasien di ICU
9) Emboli udara
Apabila pasien sedang menjalani hemodialisis, plasmapheresis atau
alat perfusi harus ada pemantauan untuk emboli udara
10)Bila ada indikasi klinis harus tersedia peralatan untuk mengukur
variabel fisiologis lain seperti tekanan intra arterial dan tekanan
arteri pulmonalis, curah jantung, tekanan inspirasi dan aliran jalan
nafas, tekanan intrakaranial, suhu, transmisi neuromuskular, kadar
CO 2 ekspirasi
Ditetapkan di :
pada tanggal :
MENTERI KESEHATAN RI,
Dr. dr. Siti Fadilah Supari, SpJP (K)
23
FORMULIR ISIAN PENDIRIAN RUMAH SAKIT

1.
Nama rumah sakit

Sebutkan nama rumah sakit tersebut : ................................................
2.
Badan hukum pemilik rumah sakit (untuk RS swasta)

a. Nama dan bentuk badan hukum pemilik rumah sakit:.................................
b. Nomer dan tanggal akte badan hukum pemilik rumah sakit:..........................
(lampirkan akte badan hukum pemilik rumah sakit )
c. Alamat badan hukum rumah sakit :..........................................................
d. Apakah badan hukum pemilik rumah sakit telah memiliki rumah sakit sarana
kesehatan lainnya, bila ya, sebutkan nama dan alamat rumah sakit atau
sarana kesehatan lainnya yang telah dimiliki oleh badan hukum tersebut.
NAMA
ALAMAT
1. ..
2.
dst.
3.
Jenis ijin pendirian yang diajukan :
24
a.
Permohonan ijin pendirian rumah sakit
b.
Permohonan ijin perpanjangan pendirian rumah sakit
( lingkari jawaban yang sesuai )
4.
Kelas dan jenis rumah sakit

a. Rumah sakit Umum,
1)
Kelas D
2)
Kelas C
3)
Kelas B Non pendidikan
4)
Kelas B Pendidikan
(lingkari jawaban yang sesuai)
b. Rumah sakit Khusus
1)
Kelas C
2)
Kelas B
3)
Kelas A
(lingkari jawaban yang sesuai)
5.
Lokasi Rumah sakit

a.
Letak rumah sakit

Desa/kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kotamadya
Provinsi
:
:
:
:
b.
Apakah sudah ada persetujuan lokasi dari pemerintah daerah atau apakah
lokasi sudah sesuai dengan rencana umum tata ruang kabupaten/kota ?
Sudah/Belum
c.
Luas tanah lokasi rumah sakit ................................. M2

Pemilik tanah
1) Perorangan, sebutkan nama pemilik tanah ...............
2) Badan hukum, sebutkan nama badan hukum
tersebut ..............................................
3) No akte sertifikat tanah
(lampirkan foto copy sertifikat tanah)
d.
pemilik
tanah
Rumah sakit terletak di daerah

1)
Pemukiman
2)
Perkantoran
3)
Pertokoan
4)
Sekolahan
5)
Pariwisata
6)
Kawasan industri
25
7)
Lain-lain, sebutkan ..........................................
( Lingkari sesuai daerah letak rumah sakit Saudara)
6.
Keadaan sekitar
a. Sebutkan apa yang bersebelahan dengan kompleks rumah sakit ini :
Sebelah utara
:
Sebelah selatan
:
Sebelah barat
:
Sebelah timur
:
b. Apakah ada rumah sakit lain disekitar/daerah rencana lokasi rumah sakit yang
diusulkan (dalam radius 5 Km2) ? Ada/tidak
Bila ya, sebutkan tiga rumah sakit terdekat :
RS I
RS II
RS III
Ket.
Nama rumah sakit
Kepemilikan
Jenis rumah sakit
(Umum/Khusus)
Kelas rumah sakit
Jml TT
Jarak dng rumah sakit ini
BOR
LOS
Jml hari rawat
Rata-2 kunjungan/hari
Catatan : Lampirkan peta dengan skala dan berilah tanda pada peta letak
rumah sakit yang diusulkan dan letak tiga rumah sakit lainnya
c. Apakah letak rumah sakit di daerah rawan bencana ya atau tidak
Bila ya, sebutkan jenis bencana: banjir, gempa bumi, longsor, dan lain-lain
d. Apakah letak rumah sakit di perpanjangan jalur startbaan/landingsstrip
lapangan terbang? ya/tidak
e. Apakah letak rumah sakit dekat rel kereta api? Ya/tidak
f. Apakah letak rumah sakit dekat dengan aliran listrik tegangan tinggi? Ya/Tidak
g. Apakah ada industri di sekitarnya? Ya/Tidak
Bila ya, agar disebutkan jenis industri, jarak dari rumah sakit, pencemaran
yang diakibatkan (udara, tanah dan air tanah di sekitarnya)
h. Apakah ada kampung dengan bangunan darurat serta padat yang berada di
sekitar rumah sakit yang diusulkan? Ya/Tidak
i. Bagaimana keadaan sanitasi di sekitar rumah sakit dan bagaimana kesadaran

penduduk mengenai sanitasi di daerah ini
1) Baik
26
2) Cukup
3) Kurang
4) Buruk
(Lingkari jawaban yang sesuai)
j. Sebutkan sepuluh penyakit terbanyak di daerah rencana rumah sakit yang
diusulkan
k. Sebutkan jumlah penduduk dan kepadatannya pada lokasi rumah sakit yang
diusulkan.
7.
Perhubungan
a. Bagaimana keadaan jalan menuju ke rumah sakit ini ?
1)
Baik/rusak
2)
Satu jalur/Dua jalur
3)
Di lewati kendaraan umum atau tidak
b. Apakah jalan di depan lokasi rumah sakit yang diusulkan sering terjadi
kemacetan ? Ya/Tidak
c. Apakah ada sambungan telepon/radio ke rumah sakit ini ? Ya/Tidak
d. Bila tidak, apakah ada cara telekomunikasi lainnya ?,
sebutkan ...............
e. Berapa jumlah ambulan yang direncanakan ?
8.
Perencanaan Pelayanan RS
Sebutkan jenis pelayanan spesialisasi yang direncanakan.
9.
Perencanaan Bangunan RS
a.
Luas seluruh bangunan yang direncanakan ............... m2
b.
Apakah sudah ada Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) ?
c.
Apakah bangunan bertingkat atau tidak, bila bangunan bertingkat, berapa

jumlah tingkatnya dan berapa luas lantai dasar yang direncanakan ?
1) Jumlah tingkat yang direncanakan
2) Bila bertingkat, jumlah luas lantai dasar ......................... m2
d.
Berapakah rencana jumlah tempat tidur dan rencana proporsi tempat tidur di
setiap kelas perawatan
Kelas Perawatan
Jumlah TT
Jml TT / Kamar
Rumah Sakit
ViP/Utama
Kelas I
27
Kelas II
Kelas III
Jumlah TT seluruhnya
e.
Apakah dalam bangunan rumah sakit yang diusulkan ada unit-unit sebagai
berikut ?
Bangunan
ada/tidak
Keterangan
1. Unit rawat jalan/polikinik
2. Unit gawat darurat
3. Unit rawat inap
4. Kamar operasi
5. Kamar bersalin
6. Laboratorium
7. Radiologi
8. Farmasi
9. Sterilisasi
10.Ruang administrasi
11. Dapur, dst
Catatan : Lampirkan denah situasi rencana bangunan rumah sakit
10. Peralatan rumah sakit

Bagaimana rencana pengadaan peralatan medis rumah sakit
a.
b.
Pembelian dalam negeri

Import (lampirkan peralatan yang akan diimport yang akan dimintakan
pembebasan beaya masuk : nama alat,merk, tahun pembuatan, negara asal, jumlah,
harga,dll)
c.
Sumbangan
d.
Lain-lain, sebutkan ............................................

11.
Prasarana rumah sakit

a. Penyediaan listrik
1) Apakah listrik dapat tersedia 24 jam terus menerus ?
Bila ya, sebutkan dari sumber manakah diperoleh penyediaan tenaga
listrik?
a. PLN
b. Perusahaan/Organisasi lain, sebutkan ...........
c. Pembangkit sendiri
2) Berapa rencana KVA yang tersedia.........................
3) Berapakah cycle dan voltagenya ? .....................................
28
4) Apakah disediakan pembangkit listrik darurat dan disambung dengan

bagian-bagian manakah ?
5) Berapa KVA pembangkit tersebut ?
6) Berapa jumlah mesin pembngkit listrik ?
(lampirkan denah listrik)
b. Penyediaan air
1)
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
2)
Dari sumber manakah air untuk rumah sakit ini ?

PAM
Sumber sendiri
Organisasi lain
Sumur artesis
Sumur biasa
Air permukaan, sungai dengan instalasi penjernihan air
Lain-lain, sebutkan...............................
Apakah air dapat tersedia 24 jam terus menerus ? .....................
3)
Bilamana digunakan pompa-pompa hydropheer, penjernihan, apakah

kemungkinan pemeliharaan/perbaikan dapat baik sehingga kontinuitas
penyediaan air terjamin ?...........................................
4)
Apakah ada pengaruh dari musim kemarau/hujan pada penjernihan

air ....................................................................................................
5)
Pemeriksaan kualitas air secara rutin bakteriologis dan kimia dapat

dilakukan oleh laboratorium mana dan bagaimana hasilnya ?
(Hasil pemeriksaan air agar dilampirkan)
c. Pengelolaan limbah dan pembuangan sampah

1)
Bagaimana rencana sistem pengolahan limbah cair ?

a)
Direncanakan ada instalasi pengelolaan air limbah (IPAL)
b)
Sistem septic-tank sendiri-sendiri
c)
Lain-lain, sebutkan..........................
( Lingkari jawaban yang sesuai )
2)
12.
Bagaimana rencana pengolahan limbah padat termasuk pembuangan

sampah ?
a)
Apakah diangkut dengan truck/gerobak/dan lain-lain ketempat
lain dan bagaimanakah tempat penampungan di rumah sakit sebelum
diangkut ke luar , apakah dalam tempat tertutup atau terbuka ?
b)
Apakah tersedia tempat pembakaran (incenerator) dengan
mesin pembakar atau cara konvensional ?
Ketenagaan
29
a. Direktur rumah sakit :

1) Nama
: ...............................
2) Pendidikan : ...........................
b. Daftar rencana ketenagaan
Jenis tenaga
Jml
Rekruitmen *) FT **) PT ***)
Dokter spesialis
Dokter umum
Dokter gigi
Perawat
Tenaga kesehatan lain
Non medis
lain-lain
Keterangan :
*)
Rekruitment bisa ditulis dari : rumah sakit lain, Depkes, Departemen
lain, Pensiunan, TNI/Kepolisian, dll
**) FT = Full time
***) PT = Part time
13.
Sumber dana
a. Dana sendiri
b. Pinjam bank
c. Sumbangan
d. Lain-lain, sebutkan .........................................
30
C. FORMULIR II
D.
E. FORMULIR ISIAN PENYELENGGARAAN

F. RUMAH SAKIT UMUM SWASTA
g.
h.
i. UMUM
j.
k. Nama
sakit
m.
n. Alamat rumah
sakit
o.
p.
q. Pemilik
sakit
rumah
r.
s.
t. Alamat pemilik
rumah sakit
u.
v.
w. Jenis
sakit
rumah
y. Kelas
sakit
rumah
x.
rumah
l.
a. RS Umum
b. RS Khusus
a. Kelas D
b. Kelas C
c. Kelas B
z.
aa. Jenis ijin yang
a. Ijin sementara penyelenggaraan
ab. Diajukan
b. Ijin tetap penyelenggaraan

c. Ijin perpanjangan penyelenggaraan
ac.
ad. Direktur rumah

sakit
a. Nama :
b. Pendidikan :
ae.
af. Luas tanah
ag.
ah.
ai. Luas bangunan
aj.
ak.
al. Untuk
bangunan
am.
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik 09
31
Bertingkat :
Jumlah tingkat
Luas lantai dasar
an.
ao. Jumlah
tidur
tempat
ap.
aq.
ar.
as.
KETENAGAAN
at. Jeni
s
tena
ga
au.
Jml
av. Re
kr
uit
m
en
*)
aw.
F
ax.
P
ay. K
et
er
a
n
g
a
n
az. Dokt
er
spe
siali
s
ba.
bb.
bc.
bd.
be.
bf. Dokt
er
umu
m
bg.
bh.
bi.
bj.
bk.
bl. Dokt
er
gigi
bm.
bn.
bo.
bp.
bq.
br. Per
awa
t
bs.
bt.
bu.
bv.
bw.
bx. Ten
aga
kes
ehat
by.
bz.
ca.
cb.
cc.
32
an
lain
cd. Non
med
is
ce.
cf.
cg.
ch.
ci.
cj. lainck.
cl.
cm.
cn.
co.
lain
cp. Keterangan :
cq. *) Rekruitment bisa ditulis dari : rumah sakit lain, Depkes, Departemen lain,
Pensiunan, TNI/Kepolisian, dll
cr. **)
FT = Full time
cs. ***)
PT = Part time
ct.
cu.
cv.
MANAJEMEN RUMAH SAKIT
cw.
cx. KRITERIA
cz.
1.
da. Apakah rumah sakit sudah mempunyai struktur

organisasi yang sekurang-kurangnya meliputi
bidang pelayanan medik, bidang pelayanan
keperawatan, pelayanan penunjang, rekam
medis, komite medik dan komite etik rumah
sakit.
cy. YA/T
IDA
K
dc.
db. Bila
sudah,
mohon
disebutkan
nama
penanggung jawab bidang-bidang tersebut dan
kualifikasinya (pendidikannya)
dan sebutan
jabatannya
(Direktur/kepala
bidang/kepaka
seksi/ketua,dll):
a. Bidang pelayanan medik
-
Nama
: .
Pendidikan
: .
Sebutan jabatannya : .
33
cw.
cx. KRITERIA
cy. YA/T
IDA
K
b. Bidang pelayanan keperawatan,

-
Nama
: .
Pendidikan
: .
Sebutan jabatannya :
c.
Bidang pelayanan penunjang,

-
Nama
: .
Pendidikan
: .
Sebutan
d.
jabatannya
Komite medik
-
Nama
: .
Pendidikan
: .
e.
Komite etik rumah sakit.

-
Nama
: .
Pendidikan
: .
f.
Bagian rekam medis,

-
Nama
: .
Pendidikan
: .
Sebutan
jabatannya
dd.
2.
de. Apakah rumah sakit sudah mempunyai uraian

tugas, prosedur, manual,dan lain -lain?
df.
dg.
3.
dh. Apakah rumah sakit sudah mempunyai hospitalbylaws ?
di.
dj.
4.
dk. Apakah rumah sakit sudah mempunyai sistem

keselamatan kerja, kebakaran dan kewaspadaan
dm.
34
cw.
cx. KRITERIA
cy. YA/T
IDA
K
bencana ?
dl. Yang dimaksud sistem K-3 disini adalah rumah
sakit mempunyai alat komunikasi, alat pemadam
kebakaran, bangunan yang memperhatikan
aspek keamanan pasien dan kebijakan prosedur
tentang K-3)
dn.
do.
PELAYANAN MEDIK
dp.
dq.
KRITERIA
ds.
1.
dt. PELAYANAN RAWAT JALAN
du.
dv. Apakah rumah sakit mempunyai poliklinik penyakit

dalam ?
dr. Y
A
/
T
I
D
A
K
dy.
dw.
Bila ya, sebutkan kualifikasi yang memberikan
pelayanan :
dx. Dokter umum/dokter spesialis penyakit dalam
dz.
ea. Apakah rumah sakit mempunyai poliklinik bedah ?
ed.
eb. Bila ya, sebutkan kualifikasi yang memberikan

pelayanan :
ec. Dokter umum/dokter spesialis bedah
ee.
ef. Apakah rumah sakit mempunyai poliklinik penyakit

anak ?
ei.
eg. Bila ya, sebutkan kualifikasi yang memberikan

pelayanan :
35
eh. Dokter umum/dokter spesialis anak

ej.
ek. Apakah rumah sakit mempunyai poliklinik obstetri

dan ginekologi?
en.
el. Bila ya, sebutkan kualifikasi yang memberikan

pelayanan :
em.
eo.
Dokter umum/dokter spesialis obstetri dan ginekologi

ep. Apakah rumah sakit mempunyai poliklinik penyakit
gigi dan mulut
es.
eq. Bila ya, sebutkan kualifikasi yang memberikan

pelayanan :
er. Dokter gigi umum/dokter gigi spesialis
et.
eu. Apakah rumah sakit mempunyai poliklinik spesialis

lainnya dan sub
ez.
ev. spesialis ?
ew.
Bila ya, sebutkan jenis poli
kualifikasi yang memberikan pelayanan :
spesialis
ex. Dokter umum/dokter spesialis ..

ey. Dokter sub spesialis
fa.
2.
fb. PELAYANAN GAWAT DARURAT
fc.
fd. Apakah rumah sakit mampu memberikan pelayanan

gawat darurat spesialistik bidang bedah, medik,
obstetri dan ginekologi dan spesialis lain dan sub
spesialis ?
fi.
fe. Bila tidak, mohon dapat dijelaskan pelayanan gawat

darurat yang mampu dilaksanakan oleh rumah
sakit :
ff. fg. fh. fj.
fk. Apakah rumah sakit mempunyai/telah menyiapkan

dokter jaga
24 jam ?
fl.
36
fm.
fn. Bila jawaban yang diatas ya, apakah dokter jaga

tersebut
pernah
mengikuti
pelatihan
kegawatdaruratan ?
fo.
fp.
fq. Apakah rumah sakit mempunyai/telah menyiapkan

perawat jaga 24 jam di unit gawat darurat ?
fs.
fr. Bila jawaban yang diatas ya, apakah perawat jaga

tersebut
pernah
mengikuti
pelatihan
kegawatdaruratan ?
ft.
fu. Apakah unit gawat darurat mempunyai ruang sendiri

dan terdiri dari ruang/tempat tindakan, ruang/tempat
observasi ?
fv.
fw.
fx. Apakah sudah ada kebijakan dan prosedur-prosedur

untuk tindakan penanganan gawat darurat ?
fy.
fz.
ga. Apakah ada sarana komunikasi (telepon) ?
gb.
gc.
gd. Apakah ada ambulans untuk rujukan pasien
ge.
gf.
gg. Apakah ada peralatan-peralatan yang dapat

melakukan tindakan-tindakan resusitasi kardiopulmuner dan untuk menyelamatkan
hidup ?
gh.
gi.
gj. Apakah
tersedia
obat-obatan
penanggulangan gawat darurat ?
untuk
gk.
gl.
3.
gm.
gn.
a.
go. Apakah pelayanan rawat inap dilaksanakan oleh

dokter spesialistik ?
gt.
PELAYANAN RAWAT INAP
gp. Bila ya, sebutkan pelayanan spesialistik yang bisa

dilaksanakan oleh rumah sakit :
gq. gr. gs. gu.
b.
gv. Bila tidak, apakah pelayanan

dilaksanakan oleh dokter umum ?
rawat
inap
gw.
37
gx.
c.
gy. Apakah rumah sakit mempunyai ruang isolasi ?
ha.
hb.
d.
hc. Apakah fasilitas perawatan sudah sesuai dengan

standar fasilitas ruang perawatan ?
gz. Bila ya, berapakah perbandingan jumlah tempat

tidur
dengan
luas
lantai
ruang
isolasi
..
he.
hd. Bila ya, berapakah perbandingan jumlah tempat

tidur dengan luas lantai untuk ruang perawatan
.
hf.
e.
hg. Apakah rumah sakit telah mempunyai perawat

dengan pendidikan sarjana keperawatan (S.Kp) ?
hh.
hi.
f.
hj. Apakah tersedia suction (alat penghisap) dan

oksigen di setiap ruang perawatan ?
hk.
hl.
g.
hm.
Apakah
semua tempat
tidur pasien
dilengkapi pegangan pada tepinya dengan jarak
terali lebih kecil dari kepala anak ?
hn.
ho.
h.
hp. Apakah toilet pasien dilengkapi dengan bel dan

dapat dibuka
dari luar ?
hq.
hr.
4.
hs.
hu.
a.
hv. Apakah
perawatan
intensif/perawatan
dilaksanakan oleh dokter spesialis ?
kritis
hw.
Bila
ya,
spesialisasinya :
jenis
PERAWATAN INTENSIF
ht. (Catatan : apabila rumah sakit tidak mempunyai ruang intensif maka
kolom ketiga agar ditulis NA = Not aplicable)
mohon
disebutkan
ia.
hx. hy. hz. ib.

b.
ic. Bila jawaban diatas tidak, apakah perawatan

intensif/perawatan kritis dilaksanakan oleh dokter
umum ?
ih.
id. Bila ya, sebutkan jenis pelatihan yang telah dipunyai
38
oleh dokter umum :

ie. if. ig. ii.
c.
ij. Apakah telah tersedia perawat yang terlatih dalam

bidang perawatan intensif/kritis ?
io.
ik. Bila ya, sebutkan jenis pelatihan yang telah diikuti

oleh perawat :
il. im. in. ip.
d.
iq. Apakah sudah ada SOP untuk pelayanan intensif ?
iv.
ir. Bila ya, sebutkan SOP yang telah ada :

is. it. iu. -
iw.
f
ix. Apakah ada peralatan yang dapat memantau dan

monitoring terus menerus fungsi-fungsi vital pasien
(respirator, EKG, dll)?
iz.
5.
ja. PELAYANAN REHABILITASI MEDIK
jc.
a.
jd. Apakah rumah sakit mampu melaksanakan

rehabilitasi sistem
kardiovaskuler ?
iy.
jb. (Catatan : apabila rumah sakit tidak mempunyai pelayanan

rehabilitasi medik maka kolom ketiga agar ditulis NA = Not
aplicable)
jf.
je. Bila ya, sebutkan kualifikasi petugas yang

memberikan pelayanan .
jg.
b.
jh. Apakah rumah sakit mampu

rehabilitasi sistem pernafasan?
melaksanakan
jj.
ji. Bila ya, sebutkan kualifikasi petugas yang

39
jk.
c.
jl. Apakah rumah sakit mampu

rehabilitasi sistem neuromuskular
melaksanakan
jn.
jm. Bila ya, sebutkan kualifikasi petugas yang

jo.
d.
jp. Apakah rumah sakit mampu

rehabilitasi mental dan spiritual ?
melaksanakan
jr.
jq. Bila ya, sebutkan kualifikasi petugas yang

js.
e.
jt. Apakah rumah sakit

rehabilitasi sosial ?
mampu
melaksanakan
jv.
ju. Bila ya, sebutkan kualifikasi petugas yang

jw.
f.
jx. Apakah tersedia peralatan untuk fisioterapi ?
jz.
jy. Bila ya, mohon dilampirkan daftar alat fisoterapi.

ka.
kb.
PELAYANAN PENUNJANG MEDIK
kc.
kd.KRITERIA
ke. Y
A
/
T
I
D
A
K
kf.
1.
kg.LABORATORIUM
kh.
ki. Apakah penanggung jawab pelayanan laboratorium

dokter spesialis Patologi Klinik?
kk.
kj. Bila ya, sebutkan status kepegawaiannya (full time

atau part time)
km.
Status
kl.
kepegawaian
kn.
..
ko.
kp. Bila jawaban diatas tidak, apakah penanggung
kt.
40
kc.
kd.KRITERIA
ke. Y
A
/
T
I
D
A
K
jawab pelayanan laboratorium dokter umum ?

kq. Bila ya, sebutkan jenis pelatihan yang sudah diikuti
dan status kepegawaiannya (full time atau part
time )
kr. - jenis pelatihan ..
ks. - status kepegawaian
ku.
kv. Apakah
laboratorium
rumah
sakit
melaksanakan pemeriksaan Hematologi ?
mampu
kw.
kx.
ky. Apakah
laboratorium
rumah
sakit
melaksanakan pemeriksaan Hemostasis ?
mampu
kz.
la.
lb. Apakah
laboratorium
rumah
sakit
mampu
melaksanakan pemeriksaan Urin dan cairan tubuh
lainnya ?
lc.
ld.
le. Apakah
laboratorium
rumah
melaksanakan pemeriksaan tinja ?
sakit
mampu
lf.
lg.
lh. Apakah
laboratorium
rumah
sakit
melaksanakan pemeriksaan Kimia Klinik ?
mampu
li.
lj.
lk. Apakah
laboratorium
rumah
sakit
melaksanakan pemeriksaan Imunologi ?
mampu
ll.
lm.
ln. Apakah
laboratorium
rumah
sakit
mampu
melaksanakan pemeriksaan Mikrobilogi biakan ?
lo.
lp.
lq. Apakah
laboratorium
rumah
sakit
mampu
melaksanakan pemeriksaan Uji Kepekaan Kuman ?
lr.
ls.
lt. Apakah
laboratorium
rumah
melaksanakan pemeriksaan
lv.
sakit
mampu
lu. Parasitologi ?
41
kc.
lw.
kd.KRITERIA
lx. Apakah
laboratorium
rumah
melaksanakan pemeriksaan
ke. Y
A
/
T
I
D
A
K
sakit
mampu
lz.
ly. Patologi Anatomi ?

ma.
mb.
Apakah pelayanan laboratorium rumah sakit
tersedia/akan disediakan selama 24 jam ?
mc.
md.
me.
mj.
Apakah ada tenaga analis kesehatan ?
mf. Bila
ya,
sebutkan
jumlahnya,
kepegawaiannya dan pendidikannya ?
mg.
Jumlah
mh.
Status kepegawaian .
status
mi. Jenis Pendidikan ...

mk.
ml. Apakah laboratorium rumah sakit juga sebagai

tempat Bank Darah ?
mn.
mm.
Apakah juga melakukan pemeriksaan untuk
darah
dan
komponen
darah
yang
akan
ditransfusikan ?
mo.
mp.
Apakah ada tenaga kesehatan khusus untuk
melayani Bank Darah?
mq.
Bila ya, sebutkan jumlahnya,
kepegawaian dan pendidikannya.
mt.
status
mr.Status Kepegawaian .
ms.
Jenis
...
mu.
mv.
Daftar
dilampirkan.
peralatan
Pendidikan
Laboratorium
agar
mw.
42
kc.
kd.KRITERIA
mx.
2.
my.
mz.
na. Apakah penanggung jawab pelayanan radiologi

adalah dokter radiologi ?
ke. Y
A
/
T
I
D
A
K
PELAYANAN RADIOLOGI
nf.
nb. Bila ya, sebutkan status kepegawaiannya : Full

time/Part time
nc. Bila tidak, sebutkan kualifikasi penanggung jawab
radilogi dan status kepegawiannya :
nd. - dokter umum/radiografer
ne. - full time/part time
ng.
nh. Apakah dapat melakukan pelayanan radiodiagnostik

tanpa bahan kontras ?
ni.
nj.
nk. Apakah dapat melakukan pelayanan radiodiagnostik

dengan bahan kontras ?
nl.
nm.
nn. Apakah dapat melakukan pemeriksaan invasif

(arteriografi, bronchografi, limfografi, kateterisasi
jantung,dll)?
nt.
no. Bila ya, sebutkan jenis pemeriksaan yang bisa

dilakukan :
np. nq. nr. ns. nu.
nv. Apakah dapat melakukan pemeriksaan nuclear

scaning (thyroid scaning, liver scaning, renal
ob.
43
kc.
kd.KRITERIA
ke. Y
A
/
T
I
D
A
K
scaning,dll) ?
nw.
Bila ya, sebutkan jenis pemeriksaan yang
bisa dilakukan :
nx. ny. nz. oa. oc.
od. Apakah
pelayanan
disediakan 24 jam ?
of.
og. Apakah tersedia tenaga radiografer ?

oh. Bila
ya,
sebutkan
kepegawaiannya
radiologi
jumlah
tersedia/akan
oe.
ok.
dan
status
oi. - jumlah
oj. - status kepegawaian
ol.
om.
Daftar peralatan radiaologi agar dilampirkan
dan denah
oo.
3.
op.
or.
os. Apakah penanggung jawab kamar operasi dokter

spesialis ?
on.
KAMAR OPERASI
oq.
(Catatan : apabila rumah sakit tidak wajib mempunyai
Kamar Operasi, misalnya RS Jiwa maka kolom ketiga agar diisi
N.A. (Not Applicable)
oz.
ot. Bila ya, sebutkan jenis spesialisasinya dan status

kepegawaiannya
ou. - jenis spesialis
44
kc.
kd.KRITERIA
ke. Y
A
/
T
I
D
A
K
ov. - status kepegawaiannya : full time/part time

ow.
Bila tidak, sebutkan kualifikasi penanggung
jawab kamar operasi dan status kepegawaiannya :
ox. - kualifikasi .
oy. - status kepegawaiannya ..
pa.
b.
pb. Apakah kamar

pelayanan bedah
operasi mampu
umum ?
memberikan
pc.
pd.
c.
pe. Apakah kamar operasi mampu memberikan

pelayanan bedah spesialis dan sub spesialis ?
pj.
pf. Bila ya, sebutkan jenis spesialis yang

memberikan pelayanan di kamar operasi
akan
pg. ph. pi. pk.

d.
pl. Apakah penanggung jawab dan pemberi pelayanan

anesthesi
dilakukan
oleh
dokter
spesialis
anesthesi ?
ps.
pm.
Bila ya, sebutkan jumlah dokter anestesi dan
status kepegawaiannya :
pn. Jumlah :
po. Status kepegawaiannya :
pp. Bila tidak, sebutkan kualifikasi pemberi pelayanan
anestestesi dan status kepegawaiannya
pq. - kualifikasi
pr. - status kepegawaiannya :
45
kc.
kd.KRITERIA
pt.
e.
pu. Apakah kamar operasi mempunyai tenaga perawat

anestesi/penata anestesi ?
ke. Y
A
/
T
I
D
A
K
py.
pv. Bila ya, jumlah dan status kepegawainnya

pw.
Jumlah :
px. Status kepegawaiannya :

pz.
f.
qa. Apakah kamar operasi mempunyai perawat mahir ?
qe.
qb. Bila ya, jumlah dan status kepegawaiannya

qc. Jumlah :
qd. Status kepegawaiannya :
qf.
g.
qg. Apakah tersedia kamar pulih ?
qh.
qi.
h.
qj. Apakah tersedia suction dan oksigen di kamar

operasi ?
qk.
ql.
i.
qm.
qn.
qo.
j
qp. Apakah dibawah meja operasi ada kabel petir yang

dipasang dibawah lantai ?
qq.
qr.
k.
qs. Lampirkan daftar peralatan bedah dan anestesi dan

denah kamar operasi
qt.
qu.
4.
qv.FARMASI
qw.
qx. Apakah penanggung jawab farmasi adalah apoteker

yang merupakan tenaga full time rumah sakit ?
Apakah tersedia tempat cuci tangan ?
ra.
qy. Bila tidak sebutkan kualifikasi penanggung jawab

farmasi rumah sakit dan status kepegawaiannya
46
kc.
kd.KRITERIA
ke. Y
A
/
T
I
D
A
K
qz. - kualifikasi
-
status kepegawaiannya
rb.
re.
rc. Apakah tersedia tenaga asisten apoteker ?

rd. Bila ya, berapa jumlahnya
rf.
rg. Apakah apotek rumah sakit mempunyai izin apotek

tersendiri ?
rh.
ri.
rj. Apakah pelayanan farmasi dilaksanakan 24 jam ?
rk.
rl.
rm.Lampirkan daftar alat di

pelayanan farmasi
denah
rn.
ro.
5.
rp. PELAYANAN STERILISASI
rq.
a.
rr. Apakah penanggung jawab pelayanan sterilisasi

adalah apoteker?
rw.
farmasi
dan
rs. Bila tidak, sebutkan kualifikasi tenaga penanggung

jawab
pelayanan
anestesi
dan
status
ketenagaannya
rt. - kualifikasi
ru. - status ketenagaan
rv. Catatan : apabila pelayanan sterilisasi tidak
dilakukan secara sentralisasi maka kolom ke 3 agar
diisi NA = Not Aplicable
rx.
b.
ry. Lampirkan daftar alat untuk pelayanan sterilisasi dan

denah ruangan sterilisasi
rz.
sa.
sb.
47
sc. PELAYANAN PENUNJANG

sd.
se.
sf. KRITERIA
sh.
1.
si. PENGADAAN AIR
sj.
sk. Apakah rumah sakit mampu menyediakan air bersih

untuk keperluan minum, mandi, cuci selama 24 jam
terus menerus ?
sg.Y
A
/
T
I
D
A
K
sn.
sl. Bila tidak, sebutkan alasannya:

sm.
..
so.
sp. Apakah sumber air bersih dari PAM ?
su.
sq. Bila tidak, sebutkan sumber air bersih yang dipakai

oleh rumah sakit :
sr. ss. st. sv.
sw.Apakah rumah sakit mempunyai menara air/reservoir

?
sx.
sy.
sz. Apakah pernah dilakukan pemeriksaan air ?
tb.
ta. Bila ya, agar dilampirkan hasil pemeriksaan 6 bulan

terakhir
tc.
2.
td. PENYEDIAAN LISTRIK
te.
tf. Apakah rumah sakit mampu menyediakan listrik

selama 24 jam terus menerus ?
tl.
48
tg. Bila ya, dari mana sumber listrik rumah sakit ,

sebutkan
th. ti. tj. tk. Berapa KVA tersedia ..
tm.
tn. Apakah rumah sakit menyediakan cadangan tenaga

listrik ?
to.
tp.
tq. Bila ya, apakah untuk seluruh tenaga listrik rumah

sakit?
tr.
ts.
tt. Bila jawaban c) tidak, maka apakah hanya untuk

kamar operasi, kamar bersalin dan gawat darurat ?
tu.
tv.
tw. Apakah rumah sakit mempunyai rumah generator

sendiri ?
tx.
ty.
3.
tz. SANITASI/KEBERSIHAN LINGKUNGAN
ua.
ub. Apakah
rumah
sakit
mempunyai
pembuangan air limbah (IPAL) ?
Instalasi
ue.
uc. Bila jawaban tidak, jelaskan cara pembuangan

limbah
cair
di
rumah
sakit
:
.
ud.
.
uf.
ug. Apakah rumah sakit mempunyai incenerator ?
ul.
uh. Bila jawaban tidak, jelaskan cara pembuangan

limbah padat (limbah medis/infectious)
ui.
.
uj.
.
uk.
um.
un. Apakah
rumah
sakit
mempunyai
tempat
uo.
49
pembuangan sampah yang ada penutupnya ?

up.
uq.
ur.
50

PERMENKES IZIN RUMAH SAKIT

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERMENKES IZIN RUMAH SAKIT

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RANCANGAN

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

: bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 9 Peraturan

: 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09, 01/07//09

8. Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 2001 tentang

Berdasarkan pelayanannya Rumah Sakit dibagi menjadi :

dilaksanakan sesuai jenis dan klasifikasi rumah sakit sesuai ketentuan

(2) Nama rumah sakit menggunakan nama dalam bahasa Indonesia.

(3) Persyaratan penyelenggaraan Rumah Sakit PMDN/ PMA meliputi:

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09, 01/07//09

Setiap rumah sakit yang telah mendapakan izin penyelenggaraan harus

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09, 01/07//09

Ketentuan lebih lanjut mengenai registrasi dan akreditasi ditetapkan oleh

(1) Permohonan diajukan kepada Departemen Kesehatan c.q. Direktorat Jenderal

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09, 01/07//09

Pengajuan usulan penetapan/peningkatan kelas rumah sakit ditujukan kepada

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09, 01/07//09

d. Isian Instrument Self Assesment penetapan kelas

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09, 01/07//09

Pelaksanaan ketentuan mengenai perizinan rumah sakit sebagaimana

Dr. dr. Siti Fadilah Supari, SpJP (K)

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09, 01/07//09

b. Toilet dilengkapi pegangan dan bel

Ambulans / kendaraan yang membawa pasien harus dapat sampai di

Memiliki area khusus parkir ambulans yang bisa menampung minimal 2

Pintu IGD harus dapat dilalui oleh brankar.

Mempunyai area dekontaminasi yang ditempatkan didepan / diluar IGD

Mempunyai area yang dapat digunakan untuk penanganan korban massal

Susunan ruang harus sedemikian rupa sehingga :

Minimal memiliki ruangan untuk :

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09, 01/07//09

o Ruang tindakan yang terpisah antara tindakan bedah dan non

Memiliki peralatan medis yang dapat digunakan untuk mendiagnosa,

Kegawat daruratan Jantung

Kegawatdaruratan Penyakit dalam

Kegawatdaruratan Anak dan neonatus

Kegawatdaruratan neurologi, psikiatri,

Memiliki sarana penunjang pelayanan sebagai berikut (bangunan dapat

3. Ruang ganti pakaian petugas pria dan wanita terpisah.

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09, 01/07//09

6. Ruang Pendingin untuk ruang gizi/ dapur

b. Suhu di dalam ruang pendingin antara 10 C sampai 5 C.

10. Kamar bersalin

11. ICU (Intensive Care Unit)

Untuk menyimpan monitor, ventilator, pompa infurs dan pompa

2) Tanda bahaya kegagalan pasokan oksigen

Dr. dr. Siti Fadilah Supari, SpJP (K)

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09, 01/07//09

FORMULIR ISIAN PENDIRIAN RUMAH SAKIT

Nama rumah sakit

Badan hukum pemilik rumah sakit (untuk RS swasta)

Jenis ijin pendirian yang diajukan :

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09, 01/07//09

Kelas dan jenis rumah sakit

Lokasi Rumah sakit

Letak rumah sakit

Luas tanah lokasi rumah sakit ................................. M2

Rumah sakit terletak di daerah

Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik09, 01/07//09

i. Bagaimana keadaan sanitasi di sekitar rumah sakit dan bagaimana kesadaran

Luas seluruh bangunan yang direncanakan ............... m2

Apakah sudah ada Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) ?