Hospital by Laws RS Mata

GUBERNUR SUMATERA SELATAN,
Menimbang: a. bahwa berdasarkan Diktum Kedua Keputusan

Menteri Kesehatan Nomor 631/ Menkes/ SK/
IV/2005 tentang Pedoman Peraturan Internal Staf
Medis (Medical Staff Bylaws) di Rumah Sakit, setiap
tumah sakit wajib menyusun peraturan internal staf
medis (Medial Staff Bylaws) di rumah sakit untuk
meningkatkan mutu profesi medis dan mutu
pelayanan medis;
b. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan

medis pada Rumah Sakit Ernaldi Provinsi
Sumatera Selatan, perlu suatu pengaturan yang
bersipat internal yang mengatur hak dan kewajiban,
wewenang dan tanggung jawab pemilik rumah sakit,
pengelola rumah sakit serta staf medis fungsional;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan
Peraturan Gubernur tentang Peraturan Internal (Hospital
Bylaws) Rumah Sakit Ernaldi Bahar Provinsi Sumatera
Selatan;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 1959 tentang

Pembentukan Daerah Tingkat I Sumatera Selatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959
Nomor 70, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 1814);
0
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587);
sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan.
Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23
Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5679);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan

Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4502)
6. Keputusan Presiden Nomor 40 tahun 2003 tentang

Pedoman Kelembagaan dan Pengelolaan Rumah Sakit
Daerah;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 031/Birhum/1972
tentang Rumah Sakit Pemerintah;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 631/Menkes/ SK/

IV/ 2005 tentang Pedoman Peraturan Internal Staf Medis
(Medical Staff ByLaws) di Rumah Sakit;
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007

tentang Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum Daerah;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/Menkes/

PER/IV/2011tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 10 Tahun

2014 tentang Dewan Pengawas Rumah Sakit
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 360);
12. Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2001 tentang

Susunan Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Jiwa
Daerah Provinsi Sumatera Selatan (Lembaran Daerah
Tahun 2001 Nomor 14 Seri D) sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun 2006
tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Nomor 9
Tahun 2001 tentang
Susunan Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit
Jiwa Daerah Provinsi Sumatera Selatan (Lembaran
Daerah Provinsi Sumatera Selatan Tahun 2006
Nomor 3).
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN GUBERNUR SUMATERA

SELATAN TENTA:NG PERATURAN INTERNAL
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA MASYARAKAT
PROVINSI SUMATERA SELATAN (HOSPITAL BYLAWS)
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Gubernur ini yang dimaksud dengan :
1. Provinsi adalah Provinsi Sumatera Selatan.

2. Pemerintah Provinsi adalah Pemerintah Provinsi Surnatera Selatan.
3. Gubernur adalah Gubernur Sumatera Selatan,
4. Peraturan Gubernur adalah Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera
Selatan.
5. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Ernaldi Bahar Provinsi Sumatera
Selatan, selanjutnya disingkat menjadi RS Erba.
6. Peraturan Internal (Hospital Bylaws) adalah aturan dasar yang mengatur
tata cara penyelenggaraan rumah sakit meliputi peraturan internal
korporasi dan peraturan internal staf medis.
7. Peraturan internal korporasi (corporate bylaws)adalah aturan yang

mengatur tata kelola korporasi (corporate governance) terselenggara
dengan baik melalui pengaturan hubungan antara pemilik,
pengelola, dan komite rnedik di rumah sakit.
8. Pengelola adalah Direktur Rumah Sakit ErnaldiBahar Provinsi Sumatera
Selatan.
9. Peraturan internal staf medis (medical staff bylaws) adalah aturan yang
mengatur tata kelola klinis (clinical governance) untuk menjaga
profesionalisme staf medis di rumah sakit.
10. Pemilik Rumah Sakit Ernaldi Bahar Provinsi Sumatera Selatan adalah
Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan.
11. Dewan Pengawas adalah Dewan yang mewakili Pemilik, terdiri Ketua
dan anggota yang bertugas melakukan pengawasan terhadap
pengeloiaan Rurnah Sakit yang dilakukan oleh Pejabat Pengelola dan
memberikan nasihat kepada Pejabat Pengelola dalam menjalankan
kegiatan pengelolaan Rumah Sakit.
12. Direktur adalah pimpinan tertinggi yaitu seseorang
yang diangkat menjadi Direktur Rumah Sakit Ernaldi Bahar
Provinsi. Sumatera_ Selatan. oleh Gubernur.
13. Satuan Pengawas Internal yang selanjutnya
disingkat SPI, adalah wadah non struktural yang bertugas
melaksanakan pemeriksaan internal di Rumah Sakit Ernaldi
Bahar Provinsi Sumatera Selatan.
14. Komite Medik adalah perangkat rumah sakit untuk
menerapkan tata kelola klinis (clinical governance ) agar staf Medis
di rumah sakit terjaga profesionalisrnenya melalui mekanisme
kredensial, penjagaan mutu profesi medis, dan pemeliharaan etika
dan disiplin profesi medis.
15. Komite Etik dan Hukum adalah wadah non
struktural yang bertugas memberikan pertimbangan kepada Direktur
dalarn hal rn enyusun dan merumuskan medicoetikolegal dan
etika pelayanan rumah sakit, penyelesaian masalah etika rumah
sakit dan pelanggaran terhadap kode etik pelayanan rumah sakit,
pemeliharaan etika pelayanan fungsi rurnah sakit, kebijakan
yang terkait dengan "hospital bylaws" dan "medical staff bylaws,
gugus tugas bantuan hukum dalam penanganan masalah h:ukum di
Rurnah Sakit Ernaldi Bahar Provinsi Sumatera Selatan.
16. Komite Keperawatan adalah perangkat rumah sakit untuk menerapkan tata
kelola keperawatan (nursery governance) agar staf paramedis di
rumah sakit terjaga profesionalismenya melalui mekanisme kredensial,
penjagaan mutu profesi medis, dan perneliharaan etika dan disiplin
profesi paramedis.
17. Komite Tenaga Kesehatan lainnya adalah komite

yang secara tehnis bertanggung jawab kepada Direktur dan
mempunyai fungsi serta tugas sebagai berikut :
a. meningkatkan mutu dan profesionalisme tenaga kesehatan lain
yang bekerja di rumah sakit dengan tugas :
- menyusun data dasar profil tenaga kesehatan lain sesuai area
praktik;
- merekomendasikan perencanaan pengembangan profesional
berkelanjutan tenaga kesehatan lainnya;
- melakukan audit profesi tenaga kesehatan lainnya;
- memfasilitasi proses pendampingan sesuai kebutuhan.
b. melaksanakan kredensial terhadap tenaga kesehatan lainnya yang

bekerja di rumah sakit dengan tugas :
- menyusun daftar rincian kewenangan klinis dan buku putih;
- melakukan verifikasi persyaratan kredensial;
- merekomendasikan kewenangan klinis tenaga kesehatan
lainnya;
- merekomendasikan pemulihan kewenangan klinis tenaga
kesehatan lainnya;
- melakukan kredensial ulang secara berkala sesuai waktu yang
ditetapkan;
- melaporka_n seluruh proses kredensial kepada ketua
komite tenaga kesehatan lainnya untuuk diteruskan kepada
direktur rumah sakit.
c. menjaga disiplin,etika dan prilaku tenaga kesehatan lainnya yang
bekerja di rumah sakit dengan tugas :
- melakukan sosialisasi kode etik profesi tenaga kesehatan lainnya;
- melakukan pembinaan etik dan disiplin profesi tenaga
kesehatan lainnya;
- merekomendasikan penyelesaian masalah pelanggaran
disiplin dan masalah etik profesi dalam pelayanan kesehatan;
- merekomendasikan pencabutan kewenangan klinis;
- memberikan pertimbangan dalam pengambilan keputusan.
18. Komite mutu adalah panitia yang beranggotakan kelompok fungsional medis, paramedis dan
fungsional lainnya yang mempunya tugas sebagai berikut :
a. rnenyusun strategi peningkatan mutu termasuk peningkatan mutu layanan rumah
sakit, keselamatan pasien rumah sakit, PPI, farmasi dan terapi, K3 RS, kesling
dan pemulasaran jenazah serta rekarn medik)
b. menyusun program kerja komite mutu bersama sub komite;
c. menyusun kebijakan, pedoman, panduan, dan prosedur terkait program kerja
kornite mutu bersama sub. komite;
d. rnelaksanakan sosialisasi program, kebijakan, pedoman, panduan dan prosedur
bersama sub komite;
e. menelaah usulan rencana kerja pengembangan m-utu mengacu program kerja
komite mutu yang diusulkan dari sub komite mutu layanan RS, sub komite
keselamatan pasien, sub komite K3, kesling dan pemulasaraan jenazah, sub komite
PPI, sub komite farmasi dan terapi dan sub komite rekam medik;
f. menelaah usulan RBA pengembangan mutu mengacu program peningkatan
mutu layanan rumah sakit dan keselamatan pasien (K3, kesling dan pemulasaraan
jenazah, PPI, farmasi dan terapi serta rekam medik);
g. melaksanakan koordinasi dengan komite mutu, sub komite keselamatan pasien, sub
komite K3, kesling dan pemulasaraan jenazah, sub komite PPI, sub komite
farmasi dan terapi dan sub komite rekarn medik RS Erba;
h. melaksanakan pembinaan dan penyelenggaraan program
kerja masing-masing sub komite;
i. melaksanakan koordinasi dengan komite medik, komite
keperawatan dan bagian lain yang terkait dalam penyelenggaraan mutu
layanan, keselamatan, PPI, farmasi dan terapi dan rekam medik di RS Erba;
j. menganalisabasil monitoring dan evaluasi penyelenggaraan mutu layanan,
keselamatan, PPI, farmasi dan terapi dan rekam medik dari masing-masing
instalasi terkait;
k. melakukan upaya perbaikan mutu layanan secara
berkelanjutan di RS Erba melalui pendekatan di Rumah Sakit melalui pendekatan
sistem dan siklus P-D-C-A (Plan, Do, Controlling dan Actuating) be
serta mendokumentasi bukti perbaikan tersebut;
l. memberikan informasi ke setiap unit kerja terkait hasil
analisis dari mutu layanan, keselamatan, PPI, farmasi dan terapi dan rekam medik
masing-masing unit kerja terkait;
m. memberikan masukan / rekomendasi kepada Direktur
mengenai mutu layanan rumah sakit, keselamatan pasien, PPI, farmasi
•dan terapi dan rekam medik di RS Erba;
n. melakukan monitoring dan evaluasi serta bertanggung
jawab terhadap sarana prasarana yang meliputi gedung, listrik, air, peralatan
medik dan non medik serta sarana penunjang lain di unit kerjanya;
o. melakukan koordinasi dengan unit terkait untuk
perbaikan dan perawatan sarana dan prasarana di lingkungan unit kerjanya;
p. bertanggung jawab terhadap kebersihan, keindahan,
keamanan dan kenyamanan di lingkungan unit kerjanya;
Komite Mutu terdiri dari Sub-sub komite sebagai berikut :

1) sub komite mutu layanan RS adalah sub komite yang bertugas sebagai berikut :
• menyusun program peningkatan mutu layanan di RS Erba, berkoordinasi
dengan sub komite lain di komite mutu beserta seluruh instalsi terkait;
• menyusun kebijakan, pedoman, panduan dan prosedur terkait dengan
program peningkatan mutu la.anan di RS Erba.
• melaksanakan sosialisasi program kebijakan, pedoman, panduan dan prosedur
terkait peningkatan mutu layanan di RS Erba;
• melaksanakan koordinasi dengan instansi terkait sekaligus melakukan
pembinaan;
• mengusulkan pengadaan alat dan bahan yang sesuai dengan prinsip
peningkatan mutu layanan;
• mengidentifikasi temuan di lapangan dan mengusulkan pelatihan untuk
peningkatan kemampuan sumber daya manusia (SDM) rumah sakit dalam
bidang peningkatan mutu layanan;
• menentukan indikator mutu layanan yang akan digunakan bersama
dengan komite mutu dan instalasi terkait serta membuat panduan,
kamus indikator dan lembar kerja yang akan digunakan terkait pemantauan
indikator tersebut;
• melaksanakan pencatatan dan rekapitulasi indikator mutu layanan RS dan
indikator mutu layanan unit kerja;
• melaksanakan vglidasi data indikator mutu layanan RS;
• melakukan analisis data indikator mutu layanan RS serta membuat tren data
indikator mutu layanan;
• melakukan benchmark data ke RS lain yang setara dalam rangka peningkatan
mutu layanan di rumah sakit;
• melaksanakan monitoring dan evaluasi terhadap capaian target program
peningkatan mutu layanan di RS Erba be serta mendokumentasikan bukti
perbaikan;
• mernbuat penelitian yang berhubungan dengan mutu layanan di RS Erba;
• melakukan edukasi dalam rangka peningkatan mutu layanan;
• membuat laporan dari setiap kegiatan;
• memberikan masukan dan pertimbangan kepada ketua komite mutu
dalam rangka pengambilan kebijakan peningkatan mutu layanan;
• melaksanakan tugas lain yang terkait dengan sub komite mutu atas
rekomendasi ketua komite mutu.
2) Sub Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Komite KPRS) adalah sub
komite yang bertugassebagai berikut :
• menyusun program keselamatan pasien RS Erba dan berkoordinasi dengan sub
komite lain di komite mutu bes&ata seluruh unit terkait;
• menyusun program budaya keselamatan pasien RS Erba berkoordinasi dengan
seluruh unit terkait;
• menyusun kebijakan, pedoman, panduan dan prosedur terkait program
keselamatan pasien di RS Eta;
• melaksanakan sosialisasi program, kebijakan, pedoman, panduan dan
prosedur terkait keselamatan pasien di RS Erba;
• mela_ksanakan koordinasi dengan unit terkait sekaligus melakukan
pembinaan;
• mengusulkan pengadaan alat dan bahan yang sesuai dengan prinsip
keselamatan pasien;
• mengidentifikasi temuan di lapangan dan mengusulkan pelatihan
untuk meningkatkan kemampuan sumber daya manusia (SDM) rumah
sakit dalam bidang keselamatan pasien;
• melaksanakan monitoring dan evaluasi terhadap peiaksanaan SPO (Standar
Prosedur Oprasional) dan pedoman pelayanan lainnya terkait keselamatan
pasien;
• melaksanakan pencatatan dan rekapitulasi insiden, kemudian dievaluasi dan
dianalisis bersama dengan tim keselamatan pasien;
• melakukan pemantauan terhadp upaya penyelesaian insiden beserta
mendokumentasikan bukti perbaikan;
• rnelakukan Root Cause Analysis untuk kejadian tidak diharapkan yang
termasuk dalam kategori high dan extreme serta untuk kejadian sentinel;
• mengembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik dan lebih arnan;
• mendorong terbentuknya budaya keselamatan pasien;
• melaksanakan pemantauan terhadap budaya keselamatan pasien di
RS Erba secara berkala;
• melakukan edukasi ke instalasi dalam rangka peningkatan keselamatan
pasien;
• membuat pelaporan dari setiap kegiatan;
• memberikan masukan dan pertimbangan kepada ketua komite mutu dalam
rangka penagmbilan kebijakan keselamatan pasien dan manajemen resiko;
• melaksanakan tugas lain yang terkait dengan sub sub komite mutu atas
rekomendasi ketua komite mutu.
3) Sub Komite K3 RS (Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit), Kesling

dan Pemulasaraan Jenazah mempunyai tugas sebagai berikut :
• menyusun program kesehatan dan keselamatan kerja di RS Erba, berkoordinasi
dengan Sub Komite lain di Komite Mutu beserta seluruh instalasi terkait;
• menyusun kebijakan pedoman panduan dan prosedur terkait program kesehatan
dan keselamatan kerja, kesling dan pemulasaraan jenazah di RS Erba;
• melaksanakan sosialisasi pedoman panduan dan prosedur terkait program
kesehatan dan keselamatan kerja., kesling dan pemulasaraan jenazah di RS
Erba;
• melaksanakan koordinasi dengan unit terkait sekaligus melakukan pembinaan;
• mengusulkan pengadaan alat dan bahan yang sesuai dengan prinsip kesehatan
dan keselamatan kerja, kesling dan pemulasaraan jenazah;
meningkatkan kemampuan sumber daya manusia (SDM) rumah sakit dalam
bidang kesehatan dan keselamatan kerja, kesling dan pemulasaraan jenazah;
• melakukan pencatatan dan rekapitulasi insiden, keinudian dievaluasi dan
dianalisis bersama dengan tirn kesehatan dan keselamatan kerja, kesling dan
pemulasaraan jenazah;
• melakukan pemantauan terhadap upaya penyelesaian insiden beserta men-
dokumentasikan bukti perbaikan;
• berkoordinasi dengan unit terkait di rumah sakit dalam hal pencegahan
kecelakaan kerja, kesling dan pemulasaraan jenazah;
• mendata dan membuat usulan pemeriksaan kesehatan berkala bagi pegawai
rumah sakit serta berkoordinasi dengan unit terkait untuk pelaksanaan dan hasil
pemeriksaan kesehatan pegawai awal, berkala dan khusus;
• mengolah data kesehatan pegawai (angka kesakitan pegawai dan angka kecelakaan
kerja)
• membuat pedoman pengukuran iingkungan kerja rumah sakit;
• melakukan pengukuran lingkungan kerja fisik dan membuat denah daerah
beresiko tinggi;
• merencanakan sarana tanggap darurat, menyusun rambu-rambu (slogan K3)
di daerah beresiko tinggi serta melakukan simulasi kedaruratan;
• melakukan edukasi dalam rangka peningkatan kesehatan dan keselamatan
kerja, kesling dan pernulasaraan jenazah;
• membuat laporan dan setiap kegiatan;
• memberikan, masukan dan pertimbangan kepada ketua komite mutu dalam
rangka pengambilan kebijakan kesehatan dan keselamatan kerja, kesling dan
pemulasaraan jenazah;
• rileaksanakan tugas lain yang terkait dengan komite mutu atas rekomendasi ketua
komite mutu.
4) Sub Komite PPI Rumah Sakit mempunyai tugas sebagai berikut :

• menyusun program PPI di RS Erba berkoordinasi dengan sub komite lain
di komite mutu beserta seluruh unit terkiait;
• menyusun kebijakan, pedoman, panduan dan prosedur terkait program PPI di
RS Erba;
• melacsanaan sosialisasi program, kebijakan, pedoman, panduan dan prosedur
terkait PPI di RS Erba;
• melaksanakan koordinasi dengan instalasi terkait sekaligus melakukan
pembinaan;
• mengusulkan pengadaan alat dan bahan yang sesuai dengan prinsip PPI;
• mengidentifikasi temuan dilapangan dan mengusulkan pelatihan untuk
meningkatkan kernampuan sumber daya manusia (SDM) rumah sakit dalam
bidang PPI;
• melakukan investigasi, menetapkan dan melaksanakan penanggulangan infeksi
bila ada masalah atau KLB Healthcare Associated Infection (HAIs).
• Membc,Tikan masukan yang menyangkut konstruksi bangunan dan pengadaan
alat dan bahan kesehatan, renovasi ruangan, earn memproses alat, penyimpanan
alat dan linen sesuai dengan prinsip PPI;
• menentukan sikap penutupan ruangan rawat bila diperlukan karena potensia
menyebarkan infeksi;
• melakukan pengawasan terhadap tindakan-tindakan yang menyimpang dari
standar prosedur/ monitoring surveilans proses;
• memberikan usulan kepada Direktur untuk pemakaian antibiotika yang rasional
di rumah sakit;
• melakukan edukasi dalam rangka peningkatan pencegahan dan pengendalian
infeksi;
• membuat laopran dari setiap pekerjaan;
• memberikan masukan dan pertimbangan kepada ketua komite mutu dalam
rangka pengambilan kebijakan PPI;
• melaksanakan tugas lain yang terkait dengan sub komite mutu atas rekomendasi
ketua komite mutu.
5) Sub Kornite Farmasi dan Terapi rnempunyai tugas sebagai berikut :

• menyusun program farmasi terapi di RS Erba berkoordinasi dengan sub komite
lain di komite mutu beserta seluruh unit terkait;
• menyusun kebijakan, pedoman, panduan dan prosedur terkait farmasi
terapi di RS Erba;
• melaksanakan sosialisasi program, kebijakan, pedoman, panduan dan
prosedur terkait farmasi terapi di RS Erba;
• melaksanakan koordinasi dengan unit terkait sekaligus melakukan
pembinaan;
• mengusulkan alat dan bahan yang sesuai dengan prinsip farmasi dan terapi;
meningkatkan kemampuan sutnber daya manusia (SDM) rumah sakit dalam
bidang farmasi dan terapi;
• memberikan usulan kepada Direktur dalam pemilihan penggunaan obat-
obatan;
• menyusun formularium yang menjadi dasar dalam penggunaan obat-obatan di
RS Erba dan apabila perlu dapat diadakan perubahan secara berkala;
• menyusun standar terapi bersama-sama dengan komite medik;
• mengevaluasi untuk menyetujui dan menolak produk obat Baru atau dosis
obat yang diusulkan anggota komite medik;
• menetapkan pengelolaan obat yang digunakan di RS termasuk kategori
khusus;
• Mengkaji rekam medik terhadap standar diagnosa dan terapi, guna peningkatan
rasionalitas pengguna obat.
• melaksanakan monitoring dan evaluasi penulisan resep dan penggunaan obat
generik bersama-sama dengan instalasi farmasi rumah sakit;
• mengumpulkan dan meninjau laporan efek samping obat;
• membantu instalasi farmasi rumah sakit dalam mengembangkan kebijakan dan
peraturan mengenai penggunaan obat secara lokal atau nasional;
• melakukan edukasi ke unit-unit dalam rangka peningkatan ilmu pengetahuan
yang menyangkut obat kepada staf medis dan perawat;
• memberikan masukan clan pertimbangan kepada ketua komite mutu dalam
rangka pengambilan kebijakan farmasi terapi;
• rnelaksanakan tugas lain yang terkait dengan komite farmasi dan terapi atas
rekomendasi ketua komite;
• melaksanakan sosialisasi program, kebijakan, pedoman panduan dan prosedur
terkait program mutu rekam medik di RS Erba;
• melaksanakan koordinasi dengan instalasi terkait sekaligus melakukan pembinaan;
• mengusulkan pengadaan sarana dan prasarana yang sesuai dengan standar;
• mengidentifikasi temuan dilapangan dan mengusulkan pelatihan untuk
meningkatkan kemampuan sumber daya manusia (SDM) rumah sakit mengenai
rekam medik;
• melakukan pengkajian rekam medik terhadap standar diagnosa dan terapi;
• membantu instalasi rekam medik rumah sakit dalam mengembangkan
kebijakan dan peraturan mengenai rekam medik;
• melakukan edukasi dalam rangka peningkatan ilmu pengetahuan yang
menyangkut rekam medik kepada staf medis, perawat, dan staf lain yang
terkait;
• memberikan masukan dan pertimbangan kepada ketua komite mutu
dalam rangka pengambilan kebijakan rekam medik;
• melaksanakan tugas lain yang terkait dengan sub komite atas rekomendasi
ketua komite mutu.
19. Staf Media Fungsional (SMF) adalah kelompok dokter dan / atau dokter spesialis yang
melakukan pelayanan dan telah disetujui serta diterima sesuai dengan aturan yang
berlaku untuk menjalankan profesi masing-masing di Rumah Sakit Ernaldi Bahar
Provinsi Sumatera Selatan.
20. Rapat Rutin Dewan Pengawas adalah rapat terjadwal yang diselenggarakan oleh
Dewan Pengawas yang bukan termasuk rapat tahunan dan rapat khusus.
21. Rapat Tahunan Dewan Pengawas adalah rapat yang diselenggarakan oleh
pemilik atau Dewan Pengawas setiap tahun sekali.
22. Rapat Khusus Dewap Pengawas adalah rapat yang diselenggarakan oleh Pemilik atau
Dewan Pengawas di luar jadwal rapat rutin untuk mengambil keputusan terhadap hal-
hal yang dianggap khusus.
23. Dokter adalah dokter dan/atau dokter spesialis yang melakukan pelayanan
di Rumah Sakit Ernaldi Bahar Provinsi Sumatera Selatan.
24. Dokter tetap atau dokter puma waktu adalah dokter dan/atau dokter spesialis
yang sepenuhnya bekerja di Rumah Sakit Ernaldi Bahar Provinsi Sumatera Selatan
25. Dokter tamu adalah dokter yang bukan berstatus sebagai
pegawai Rumah Sakit Ernaldi Bahar Provinsi Sumatera Selatan, yaitu dokter
dan/ atau dokter spesialis yang diundang/ditunjuk karena kompetensinya untuk
melakukan atau memberikan pelayanan medis dan tindakan medis di Rumah Sakit
Ernaldi Bahar Provinsi Selatan untuk jangka waktu dan/atau kasus tertentu.
26. Dokter kontrak dan/ atau Dokter Honorer adalah dokter,
baik dokter dan/atau dokter spesialis yang diangkat dengan status tenaga kontrak dan
atau tenaga honorer di Rumah Sakit Ernaldi Bahar Provinsi Sumatera Selatan,
yang ditetapkan dengan keputusan Direktur dengan masa kerja untuk jangka waktu
tertentu.
27. Sub Komite adalah kelompok kerja yang dibentuk oleh
Komite Rumah Sakit yang bertugas untuk mengatasi masalah khusus,
yang ditetapkan dengan keputusan Direktur Rumah Sakit Ernaldi Bahar Provinsi
Sumatera Selatan.
28. Kewenangan Klinis (Clinical Previlege) adalah hak khusus seorang staf medis untuk
melakukan sekelompok pelayanan medis tertentu dalam lingkungan rumah sakit untuk
suatu periode tertentu yang dilaksanakan berdasarkan penugasan klinis (clinical
appointment).
29. Penugasan Minis (clinical appointment) adalah penugasan Direktur Rurnah Sakit
Ernaldi Bahar kepada seorang staf medis untuk melakukan sekelompok pelayanan
meclis di Rumah Sakit Ernaldi Bahar Provinsi Sumatera Selatan berdasarkan daftar
kewenangan klinis yang telah ditetapkan baginya.
30. Kredensial adalah prosep evaluasi terhadap staf medis untuk
menentukar, kelayakan untuk diberikan kewenangan klinis (clinical previledge).
31. Rekredensial adalah proses reevaluasi terhadap staf medis
yang telah memiliki kewenangan Minis (clinical previlege) untuk menentukan
kelayakan pemberian kewenangan Minis tersebut.
32. Audit medis adalah upaya evaluasi secara professional terhadap mutupelayanan
medis yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medisnya yang
dilaksanakan oleh profesmedis.
33. Pendidikan Sistem Magang adalah sistem pendidikan yang dilaksanakan di Rumah
Sakit Ernaldi Bahar dengan penekanan pada pelaksanaan pelayanan medis dan juga
tenaga administrasi dimana peserta didik didampingi oleh tenaga Minis dan non klinis;
34. Mitra bestari (peer group) adalah sekelompok staf medis dengan reputasi dan
kompetensi profesi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan profesi
medis.
BAB II
NAMA, VISI DAN MISI, NILAI, MOTTO, TUJUAN,
STRATEGI DAN PROGRAM
Bagian Kesatu
Nama, Visi dan Misi, Nilai dan Motto
Pasal 2
(1) Rumah sakit ini adalah Rumah Sakit Ernaldi Bahar milik Pemerintah Provinsi
Sumatera Selatan.
(2) Visi Rumah Sakit Ernalcli Bahar adalah sebagai pusat rujukan pelayanan dan
pendidikan kesehatan jiwa yang prima dan berdaya swing nasional.
(3) Misi Rumah Sakit Ernaldi Bahar adalah :
a. Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan jiwa;
b. Mengembangkan fasilitas pendidikan dan pelatihan kesehatan jiwa.
Pasal 3
(1) Nilai yang menjiwai pelayanan di Rumah Sakit Ernaldi Bahar adalah nilai-nilai
kebersamaan yang dijunjung tinggi sesuai dengan kesepakatan bersama yaitu :
a. Memberikan pelayanan secara professional;
b. Inovatif;
c. Berperilaku jujur;
d. Menjunjung tinggi kedisiplinan;
e. Selalu bersikap ramah;
f. Menunjukkan rasa empati;
g. Bersikap bijaksana;
h. Menggalang kebersamaan;
i. Mengembangkan kemitraan seluas-luasnya.
(2) Motto Rumah Sakit Ernaldi Bahar yaitu melayani dengan sepenuh hati.
Bagian Kedua
Tujuan, Strategi dan Program
Pasal 4
(1) Rumah Sakit bertujuan untuk melaksanakan upaya kesehatan mulai dari upaya
promotip, preventif, kuratif, hingga rehabilitatif berdayaguna dan berhasilguna dengan
mengutamakan upaya penyembuhan, pemulihan yang dilakukan secara serasi,
dengan upaya pengobatan dan pencegahan serta melaksanakan rujukan.
(2) Strategi Rurnah Sakit Ernaldi Bahar yaitu mengoptimalkan potensi sumber daya
manusia (SDM) yang didukung oleh stake holder serta status sebagai PPK-
BLUD untuk rnemenuhi standar pelayanan yang telah ditentukan sehingga
terwujud pelayanan yang bermutu, prima dan unggul tuna mempertahankan
dan meningkatkan kepercayaan pelanggari (pasien) yang semakin sadar dan mampu
memelihara kesehatan.
(3) Program-program indikatif Rumah Sakit Ernaldi Bahar yaitu sebagai berikut :
a. Program pelayanan kesehatan jiwa dan kesehatan umum;
b. Program rehabilitasi napza;
c. Program pelayanan pemeriksaan kesehatan jiwa(psikotest);
d. Pendidikan dan pelatihan internal dan eksternal.
Bagian Ketiga
Kelas, Alamat dan Logo
Pasal 5
(1) Rumah Sakit Ernaldi Bahar Provinsi Sumatera Selatan adalah Rumah Sakit Khusus
Jiwa Kelas A.
(2) Alamat Rumah Sakit Ernaldi Bahar yaitu Jalan Tembus Terminal KM.12 Nomor 02
RT.20 RW.04 Kelurahan Alangalang Lebar Kecamatan Alang-alang Lebar
Palembang, Provinsi Sumatera Selatan.
(3) Logo Rumah Sakit Ernaldi Bahar
singkatan dari Prof.D r Ernaidi Bahar,PhD
- Angka 33 melambangkan zikir 33 kali, untuk
memperkuat tauhid pada Than YME yang diiambangkan
seberkas sinar keemasan.
- Dua hati melambangkan komitmen untuk bersama
mewujudkan visi Rumah Sakit.
- Kupu-kupu melambangkan proses me tamorfosa
dari Rumah Sakit Jiwa rnenjadi RS Jiwa
dengan pelayanan um um di masa depan.
- Hijau suasana hati yang sejuk, damai dan sejahtera.
- Emas optimisme dari suatu harapan Merah keberanian
menghadapi tantangan dan perubahan.
BAB III
KEDUDUKAN, TUGAS DAN FUNGSI RUMAH SAKIT,
SERTA KEWENANGAN DAN TANGGUNG JAWAB PEMERINTAH
Pasal 6
Kedudukan Rumah Sakit
Rumah Sakit Ernaldi Bahar.berkedudukan sebagai Rumah Sakit milik Pemerintah Provinsi
Sumatera Selatan dan merupakan unsur pendukung atas tugas Gubernur di bidang
pelayanan kesehatan.
Pasal 7
Tugas dan Fungsi Rumah Sakit
(1) Tugas Pokok RS Erba adalah melaksanakan upaya kesehatan secara berdayaguna
dan berhasil guna dengan mengutamakan upaya penyembuhan dan pemulihan yang
dilaksanakan secara serasi dan terpadu dengan upaya peningkatan dan pencegahan
serta melaksanakan upaya rujukan.
(2) dalam menunaikan tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) RS Erba mempunyai
fungsi sebagai berikut
a. Pelaksanaan kegiatan tata usaha, urusan umum perlengkapan, kepegawaian dan
keuangan;
b. Perumusan kebijakan teknis pelayanan kesehatan;
c. Pembinaan kesehatan masyarakat Sumatera Selatan;
d. Penyelenggaraan kegiatan usaha pelayanan kesehatan jiwa, pencegahan,pemulihan,
rehabilitasi, kemasyarakatan dan sistem rujukan.
Pasal 8
Kewenangan dan Tanggung Jawab
Pemerintah Provinsi
(1) Menetapkan peraturan terttang Pola Tata Kelola, Hospital Bylaws dan Standar
Pelayanan Minimal (SPM) Rumah Sakit beserta perubahannya;
(2) Mengangkat dan menetapkan Dewan Pengawas sesuai peraturan perundangan yang
berlaku;
(3) Memberhentikan Pejabat Pengelola dan Dewan Pengawas sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku;
(4) Mengesahkan Rencana Bisnis dan Anggaran (RBA) yang disetujui oleh Dewan
Pengawas; dan
(5) Memberikan sanksi kepada pegawai yang melanggar ketentuan yang berlaku
dan memberikan penghargaan kepada pegawai yang berprestasi.
Pasal 9
Tanggung Jawab Pemerintah Provinsi
(1) bertanggung jawab menutup defisit anggaran RS Erba yang bukan karma kesalahan
dalam pengelolaan dan setelah diaudit secara independen;
(2) bertanggung gugat atas terjadinya kerugian pihak lain, termasuk pasien, akibat
kelalaian dan atau kesalahan dalam pengelolaan Rumah Sakit; dan
(3) bertanggung gugat atas terjadinya kerugian pihak lain termasuk pasien, akibat
kelalaian dan atau kesalahan pengelolaan rumah Sakit.
BAB IV
ORGANISASI
Pasal 10
Dewan Pengawas
(1) Gubernur membentuk Dewan Pengawas Rumah Sakit Ernaldi Bahar dengan Keputusan
Gubernur atas usulanDirektur Rumah Sakit Ernaldi Bahar.
(2) Jumlah anggota Dewan Pengawas sebagaimana dimaksudpada ayat (1) ditetapkan
sebanyak 3 (tiga) orang atau 5 (lima) orang dan seorang diantara anggota Dewan
Pengawas ditetapkan sebagai Ketua Dewan Pengawas.
(3) Pembentukan Dewan Pengawas dan penetapan anggota Dewan Pengawas berpedoman pada
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pasal 11
(1) Dewan Pengawas bertugas melakukan pembinaan danpengawasan terhadap pengelolaan
Rumah Sakit ErnaldiBahar selaku BLUD yang dilakukan Pejabat Pengelola Rumah
Sakit Ernaldi Bahar sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2) Dewan Pengawas berkewajiban:

a. Memberikan pendapat dan saran kepada Gubernur mengenai RBA yang diusulkan
oleh Pejabat Pengelola;
b. Mengikuti perkembangan kegiatan Rumah Sakit Ernaldi Bahar clan memberikan
pendapat serta saran kepada Gubernur mengenai setiap masalah yang dianggap
penting bagi pengelolaan Rumah Sakit Ernaldi Bahar;
c. Melaporkan kepada Gubernur tentang kinerja Rumah Sakit Ernaldi Bahar;
d. Mernberikan nasihat kepada Pejabat Pengelola dalam melaksanakan pengelolaan
Rumah Sakit Ernaldi Bahar;
e. Melakukan evaluasi dan penilaian kinerja baik keuangan maupun non keuangan,
serta memberikan saran dan catatan-catatan penting untuk ditindaklanjuti oleh Pejabat
Pengelola;
f. Memonitor tindak lanjut hasil evaluasi dan penilaian kinerja.
(3) Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Dewan Pengawas
melaporkan pelaksanaan tugasnya kepada Gubernur secara berkala paling sedikit 1
(satu) kali dalam 1 (satu) tahun dan sewaktu-waktu apabila diperlukan. '
Pasal 12
(1) Anggota Dewan Pengawas terdiri dari unsur-unsur :
(2) Pengangkatan anggota Dewan Pengawas tidak bersamaan waktunya dengan
pengangkatan Pejabat Pengelola Rumah Sakit Ernaldi Bahar.
a. Pejabat SKPD yang berkaitan dengan kegiatan BLUD;
b. Pejabat di lingkungan Satuan Kerja Pengelola Keuangan
Daerah;
c. Tenaga ahli di bidang BLUD
(3) Kriteria yang dapat diiisulkan menjadi Dewan Pengawas yaitu:

a. Memiliki dedikasi dan memahami masalah-masalah yang berkaitan dengan kegiatan BLUD
serta dapat menyediakan waktu yang cukup untuk melaksanakan tugasnya;
b. Mampu melaksanakan perbuatan hukum dan tidak pernah dinyatakan pailit atau tidak
pernah menjadi anggota direksi atau komisaris, atau dewan pengawas yang dinyatakan
bersalah sehingga menyebabkan suatu badan usaha pailit atau orang yang tidak pernah
melakukan tindak pidana yang merugikan daerah;
c. Memptiayai kompetensi dalam bidang manajemen keuangan, sumber daya manusia dan
mempunyai komitmen terhadap peningkatan kualitas pelayanan publik.
Pasal 13
(1) Masa jabatan anggota Dewan Pengawas ditetapkan selarna 5 (lima) tahun, dan dapat
diangkat kembali untuk 1 (satu) kali masa jabatan berikutnya.
(2) Anggota Dewan Pengawas dapat diberhentikan sebelum waktunya oleh Gubernur.
(3) Pemberhentian amggota Dewan Pengawas sebelum waktunya sebagaimana
dimaksud pada ayat (2), apabila :
a. Tidak: dapat melaksanakan tugasnya dengan baik;
b. Tidak melaksanakan ketentuan peraturan perundangan;
c. Terlibat dalam tindakan yang merugikan BLUD; atau
d. Dipidana penjara karena dipersalahkan melakukan tindak pidana dan/atau kesalahan
yang berkaitan dengan tugasnya melaksanakan pengawasan atas BLUD.
Pasal 14
(1) Gubernur dapat mengangkat Sekretaris Dewan Pengawas untuk mendukung kelancaran
tugas Dewan Pengawas sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2) Sekretaris Dewan Pengawas sebagaimana dimaksud pada ayat (1), bukan merupakan
anggota Dewan Pengawas.
Pasal 15
Segala biaya yang diperlukan dalam pelaksanaan tugas Dewan Pengawas dan Sekretaris
Dewan Pengawas dibebankan pada Rumah Sakit Ernaldi Bahar selaku BLUD dan dimuat
dalam RBA sesuai ketentuan. perundang-undangan.
Pasal 16
Pejabat Pengelola
Komponen Pejabat Pengelola
(1) Pejabat Pengelola RS Erba terdiri atas :

(2) Pemimpin sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a adalah Direktur.
(3) Pejabat keuangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
(4) Pejabat 'Teknis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c adalah Wakil Direktur
Medik dan Keperawatan.
a. Pemimpin;
b. Pejabat keuangan; dan
c. Pejabat teknis huruf b adalah Wakil Direktur Umum dan Keuangan.
Pasal 17
Pengangkatan dan Pemberhentian Pejabat Pengelola
(1) Pengangkatan dalam jabatan dan penempatan pejabat pengelola BLUD sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 16 ayat (1), tetapkan berdasarkan kompetensi dan kebutuhan
praktek bisnis yang sehat.
(2) Kompetensi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), merupakan kemampuan dan
keahlian yang dimiliki oleh Pejabat Pengelola Rumah Sakit Ernaldi Bahar berupa
pengetahuan, keterampilan, dan sikap perilaku yang diperlukan dalam pelaksanaan
tugas jabatannya.
(3) Kebutuhan praktek bisnis yang sehat sebagaimana dimaksud pada ayat (1), merupakan
kepentingan Rumah Sakit Ernaldi Bahar untuk meningkatkan kinerja keuangan dan
non keuangan berdasarkan kaidah-kaidah manajernen yang baik.
(4) Pejabat Pengelola diangkat dan diberhentikan oleh Gubernur, sesuai
ketentuan peraturan perundangundangan.
(5) Pemimpin Rumah Sakit Ernaldi Bahar bertanggung jawab kepada Gubernur melalui
Sekretaris Daerah.
(6) Pejabat Keuangan dan Pejabat Teknis Rumah Sakit Ernaldi Bahar bertanggung jawab
kepada Pemimpin Rumah Sakit Ernaldi Bahar.
(7) Pejabat Pengelola dan Pegawai Rumah Sakit Ernaldi Bahar mempunyai tugas,
kewajiban, dan fungsi sesuai ketentuan peraturan perundang undangan.
(8) Pejabat Pengelola dan Pegawai Rumah Sakit Ernaldi Bahar dari PNS dan/atau Non
PNS yang profesional sesuai dengan kebutuhan.
(9) Pejabat Pengelola dan Pegawai Rumah Sakit Ernaldi Bahar yang berasal dari Non
PNS dapat diperkeijakan secara tetap atau berdasarkan kontrak.
(10) Pengangkatan dan pemberhentian pejabat pengelola dan
pegawai Rumah Sakit Ernaldi Bahar yang berasal dari PNS disesuaikan dengan
ketentuan peraturan perundangundangan.
(11) Pengangkatan dan pemberhentian Pegawai Rumah Sakit
Ernaldi Bahar yang berasal dari Non PNS dilakukan berdasarkan pada prinsip
efisiensi, ekonomis dan produktif dalam upaya untuk meningkatkan pelayanan,
serta mempedomami ketentuan peraturan perundang-undangan.
(12) Pemimpin Rumah Sakit Ernaldi Bahar merupakan Pejabat Pengguna Anggaran/Barang
Daerah.
(13) Dalam hal Pemimpin Rumah Sakit Ernaldi Bahar sebagaimana dimaksud pada ayat (12)
berasal dari Non PNS, makes pejabat Keuangan Rumah Sakit Ernaldi Bahar wajib
berasal dari PNS ynag merupakan Pejabat Pengguna Anggaran/Barang Daerah.
(14) Pengangkatan dan pemberhentian Pejabat Pengelola dan Pegawai Rumah Sakit Ernaldi
Bahar yang berasal dari Non PNS diatur lebih lanjut dengan Keputusan
Gubernur, sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pasal 18
Direktur
(1) Sesuai dengan kedudukannya, Direktur memegang fungsi :

a. Representatif;
b. Manajemen; dan
c. Kepemimpinan.
(2) Fungsi representatif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, adalah fungsi Kepala
untuk mewakili baik dalam maupun diluar RS Erba, dalam hal :
a. Berkomunikasi dengan pihak luar yang mencakup menerima informasi dari pihak luar
untuk kepentingan dan memberikan informasi tentang rumah sakit kepada pihak luar;
b. Mengadakan, mengembangkan dan mempertahankan hubungan-hubungan dengan pihak
luar dalam rangka mencapai tujuan RS Erba;
c. Melakukan perbuatan perbuatan hukum RS Erba dengan pihak ketiga;
d. Proses peradilan baik untuk kepentingan RS Erba maupun atas gugatan dan tuntutan
pihak lain terhadap RS Erba;
e. Mengikuti kegiatan-kegiatan seremonial dan / atau tugas tugas simbolik yang berkaitan
dengan pihak luar; dan
f. Cerminan nilai-nilai dan citra RS Erba, baik terhadap pihak internal Rumah Sakit
maupun terhadap pihak luar.
(3) Fungsi Manajemen sebagai dimaksud pada ayat (1) huruf b, adalah fungsi direktur
a. Berkomunikasi dengan pihak luar yang mencakup menerima informasi dari pihak luar
untuk kepentingan dan memberikan informasi tentang rumah sakit kepada pihak luar;
b. Mengadakan, mengembangkan dan mempertahankan hubungan-hubungan dengan pihak
luar dalam rangka mencapai tujuan RS Erba;
c. Melakukan perbuatan perbuatan hukum RS Erba dengan pihak ketiga;
d. Proses peradilan baik untuk kepentingan RS Erba maupun atas gugatan dan tuntutan
pihak lain terhadap RS Erba;
e. Mengikuti kegiatan-kegiatan seremonial dan / atau tugas tugas simbolik yang berkaitan
dengan pihak luar; dan
f. Dalam hal Kepala sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf e, berasal dari Non PNS,
maka Kepala Sub Bagian Tata Usaha wajib berasal dari PNS yang berfungsi sebagai
pejabat pengguna anggaran/pengguna barang daerah.
(4) Fungsi Kepemimpinan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c, adalah fungsi
Direktur untuk mengembangkan arah strategis selain mengembang-kan, mengelola
dan memanfaatkan sumber daya RS Erba untuk mencapai arah strategis yang telah
ditetapkan dengan:
a. Memberikan ketauladanan terhadap pihak internal dalam "pengembangan sikap,
perilaku dan budaya kerja (role model)";
b. Mengembangkan dan menetapkan Visi dan Misi RS Erba meng-komunikasikannya
kepada seluruh jenjang organisasi dan pegawai (inspirator);
c. Mendorong pengembangan visi pribadi dan motivasi pegawai yang sesuai dengan
Visi dan Misi RS Erba (motivator).
(5) Direktur mempunyai tugas pokok dan kewajiban sebagai berikut :

a. Membantu Gubernur di dalam pelaksanaan tugasnya di bidang pelayanan
kesehatan, baik dalam perumusan kebijakan umum maupun kebijakan teknis;
b. Memirnpin, mengkoordinasikan, mengawasi dan mengendalikan semua kegiatan RS
Erba;
c. Menyusim renstra bisnis BLUD;
d. Menyiapkan RBA yang memuat program kerja dalam rangka pelaksanaan tugas
pelayanan RS Erba;
e. Mengadakan hubungan kerjasama dengan semua instansi, baik pemerintahan maupun
swasta untuk kepentingan pelaksanaan tugasnya;
f. Membina dan memotivasi seluruh pegawai dilingkungan RS Erba dalam upaya
meningkatkan efektifitas dan produktifitas kerja;
g. Menyelenggarakan pembinaan teknis di bidang pelayanan RS Erba serta memberikan
pelayanan kepada masyarakat;
h. Mengkaji dan menyiapkan bahan penetapan kebijakan Gubernur di bidang pelayanan
RS Erba;
i. Memberi saran dan pertimbangan kepada Gubernur di bidang pelayanan kesehatan
jiwa;
j. Menyampaikan dan mempertanggungjawabkan kinerja operasional serta keuangan
BLUD sebagai pelaksanaan tugas pelayanan Rumah Sakit secara teknis
operasional dan teknis administratif kepada Gubernur melalui Sekretaris Daerah;
dan
k. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Gubernur.
(6) Kepala memegang tanggungjawab dan bertanggung jawab kepada Gubernur melalui
Sekretaris Daerah atas:
a. Tercapainya Tata Kelola yang balk meliputi partisipasi, penegakan hukum transparasi,
kesetaraan, daya tanggap, wawasan ke depan, akuntabilitas, pengawasan, efisien dan
efektifitas serta profesionalitas;
b. Tercapainya pelaksanaan rencana strategi bisnis sesuai dengan waktu yang ditentukan;
c. Kebenaran program kerja, pengendalian, pengawasan dan pelaksanaan serta laporan
kegiatannya;
d. Kelancaran, efektivitas dan efisiensi seluruh kegiatan RS Erba yang diukur dengan tercapainya
indikator kinerja secara menyeluruh;
e. Terwujudnya pengelolaan sumber daya manusia sesuai dengan kompetensi secara
menyeluruh;
f. Terwujudnya keamanan aset dan kerahasiaan dokumen di lingkungan RS Erba sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
g. Terwujudnya evaluasi dan proses kontrol tepat waktu dan menyeluruh;
h. Terwujudnya tindakan perbaikan terhadap permasalahan layanan dan manajemen secara
menyeluruh;
i. Tercapainya target kepuasan pelanggan; dan
j. Tercapainya target keuangan.
(7) Direktur dalam melaksanakan tugas dan kewajibannya mempunyai kewenangan sebagai
berikut:
a. Mengusulkan calon pejabat pengelola keuangan dan pejabat teknis kepada Gubernur
sesuai ketentuan ketentuan peraturan perundang -undangan;
b. Menetapkan pejabat lainnya sesuai kebutuhan BLUD selain pejabat yang telah
ditetapkan dengan peraturan perundangan-undangan;
c. Menetapkan kebijakan dan program jangka panjang, menengah, maupun pendek sesuai
dengan kebijakan dan program kesehatan baik tingkat nasional maupun provinsi;
d. Menetapkan peraturan pelaksanaan sebagai dasar pelaksanaan tugas seluruh
pegawai RS Erba;
e. Mengatur pemanfaatan seluruh sumber daya yang tersedia di RS Erba;
f. Menerapkan sistem manajemen dan informasi rumah sakit sesuai dengan situasi dan kondisi
agar dapat mencapai visi, misi dan tujuan RS Erba;
g. Membentuk dan menetapkan satuan-satuan tugas sesuai dengan kebutuhan;
h. Mengambil keputusan dan tindakan atas hal-hal yang berkaitan dengan kepentingan
RS Erba untuk keperluan di dalara maupun di luar; dan
i. Melakukan pengawasan, penilaian dan pengendalian di seluruh jajaran organisasi RS Erba.
(8) Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (7), Direktur dibantu oleh:
a. Wakil Direktur Umum dan Keuangan;
b. Wakil Direktur Medik dan Keperawatan ;
c. Kelompok Jabatan Fungsional;
d. Komi te-komite ; dan
e. Satuan Pengawas Internal (SPI);
Pasal 19
Wakil Direktur Umum dan Keuangan
(1) Wakil Direktur Umum dan Keuangan memegang fungsi sebagai berikut :
a. Penanggung jawab keuangan BLUD.
b. Pejabat pengguna anggaran/barang daerah, apabila Direkturnya berasal dari non PNS,
dengan keharusan bahwa Wakil Direktur Umum dan Keuangan berasal dari PNS.
(2) Wakil Direktur Umum dan Keuangan mempunyai tugas pokok dan kewajiban sebagai
berikut:
a. Mengkoordinasikan dan mengendalikan pengelolaan sumber daya manusia;
b. Mengkoordinasikan dan mengendalikan pengelolaan kesekretariat-an dan aspek hukum
rumah sakit;
C. Mengkoordinasikan dan mengendalikan pelaksanaan PPK-I3LUD pada RS Erba;
d. Mengkoordinasikan dan mengendalikan Penyusunan RBA BLUD RS Erba;
e. Menyiapkan DPA-BLUD;
f. Melakukan pengelolaan pendapatan dan biaya;
g. Menyelenggarakan pengelolaan kas;
h. Melakukan pengelolaan utang-piutang;
i. kebijakan pengelolaan barang, aset tetap dan investasi;
j. Mengkoordinasikan dan mengendalikan pengelolaan sarana dan aset Rumah Sakit;
k. Menyelenggarakan sistim informasi manajernen keuangan;
1. Menyelenggarakan akuntansi dan penyusunan laporan keuangan;
m. Mengkoordinasikan dan mengendalikan implementasi Sistern SIM-RS;
n. Mengkoordinasikan sistem remunerasi yang berkeadilan,
o. Menyusun perencanaan kegiatan teknis di bidang Diktat clan litbang; dan
p. Mengkoordinasikan kegiatan pendidikan, pelatihan, penelitian dan pengembangan
sesuai RBA.
(3) Wakil Direktur Umum dan Keuangan memegang tanggung jawab dan bertanggung jawab
kepada Direktur, atas:
a. Kebenaran pelaksanaan kebijakan SIM-RS, keuangan, akuntansi, rumah tangga,
kesekretariatan, Instalasi Diktat can Litbang
b. Kebenaran rencana kerja bidang keuangan RS Erba;
c. Ketepatan dan kebenaran prosedur kerja bidang keuangan Rumah Sakit;
d. Kelancaran efektifitas dan efisiensi pelayanan keuangan;
e. Ketepatan laporan kegiatan keuangan;
f. Kebenaran dan ketepatan rencana kerja bagian personalia/SDM;
g. Ketepatan dan kebenaran rencana kerja SDM Medis dan Non Medis;
h. Ketepatan dan kebenaran rencana kerja pemasaran;
i. Ketepatan dan kebenaran rencana kerja bagian pengembangan mutu;
j. Ketepatan dan kebenaran rencana kerja organisasi dan tata laksana;
k. Ketepatan dan kebenaran rencana kerja diktat dan litbang;
1. Keobyektifan dan kebenaran nilai SKP atau P2KP Bagian Umum data SDM, Keuangan,
Pengembangan serta Diktat dan Litbang.
(4) Wakil Direktur Umum dan Keuangan dalam melaksanakan tugas dan kewajibannya
mempunyai kewenangan sebagai berikut :
a. MenyuStun kebijakan yang berkaitan dengan tugas pokok dan fungsi untuk disetujui
oleh Direktur;
b. Menerima atau menolak dokumen rencana kerja;
c. Menerima atau menolak dokumen pertanggungjawaban keuangan;
d. Mengizinkan atau menolak permohonan dari stakeholders untuk mengakses
data/informasi rumah sakit baik berkaitan dengan operasional Rumah Sakit maupun
informasi pasien;
e. Melaksanakan kebijakan kepegawaianuntuk ditetapkan oleh Direktur, terutama berkaitan
dengan pembinaan pegawai;
f. Mengusulkan atau menolak pegawai untuk mengikuti pendidikan dan pelatihan
sebelum ditetapkan oleh Direktur;
g. Mengizinkan atau menolak permohonan Institusi pendidikan untuk pemakaian
lahan praktek;
h. Menyusun dan mengusulkan rancangan peraturan
pelaksanaan di lingkungan Wakil Direktur Umum dan Keuangan;
i. Melakukan pengawasan dan pengendalian di lingkungan Wakil Direktur Umum
dan Keuangan; dan
j. Mewakili Direktur sebatas kewenangan yang diberikan,
baik untuk keperluan internal maupun koordinasi dengan instansi di luar RS Erba.
(5) Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (2), Wakil Direktur Umum dan
Keuangan dibantu oleh :
a. Bagian Umum dan SDM;
b. Bagian Keuangan; dan
c. Bagian Pengembangan.
(6) Masing-masing Bagian sebagaimana dimaksud pada ayat

(5) dibantu oleh Sub Bagian.
Pasal 20
Fungsi. Pendukung dan Penanggung Jawab
(1) Fungsi pendukung pelAyanan RS Erba dibagi menjadi :

a. Pendidikan, penelitian dan Umum dan keuangan, perencanaan dan pengembangan RS Erba.
Penanggung jawab fungsi pendukung sebagaimana dimaksud ; pada ayat (1), secara teknis
adalah Wakil Direktur Umum clan Keuangan
Wakil Direktur sebagaimana dimaksud pada ayat (2) melingkupi .fungsi :
a. Pengelolaan administrasi umum yang mcrupakan tugas
pokok pada Bagian Vmum dan SDM;
b. Pengelolaan administrasi keuangan yang merupakan
tugas pokok pada Bagian Keuangan;
c. Pengelolaan perencanaan dan pengembangan RS Erba
merupakan tugas pokok Bagian Pengembangan; dan
d. Pengelolaan penelitian dan pengembangan sumber
daya manusia RS Erba merupakan tugas pokok
Instalasi Diktat dan Litbang.
Pasal 21
Pengelolaan Administrasi Umum dan SDM

(1) Fungsi pendukung pada aspek pengelolaan administrasi
=um. dan SDM sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20
ayat (3) huruf a, merupakan tugas pokok yang
dilaksanakan oleh Bagilan Umum dan SDM yang dipimpin
oleh Kepala Bagian.
(2) Kepala Bagian Umum dan SDM sebagaimana dimaksud
pada ayat(1), mempunyai tugas membantu dan
bertanggung jawab kepada Wakil Direktur Umum dan Keuangan dalam hal :
a. Melakukan kegiatan surat menyurat, kerasipan,
penggandaan dan ekspedisi;
b. Melakukan administrasi kepegawaian, penyiapa.n
analisis kebutuhan pegawai, pegawai mutasi, tata
usaha, analisis jabatan, kesejahteraan pegawai dan
analisis organisasi serta ketatalaksanaan;
c. Melakukan administrati aset dan perlengkapan;
d. Menyelenggarakan urusan dalam, ketertiban,
kearnanan, kebersihan, kendaraan dinas, pengelolaan
asrarna dan rumah dinas; dal
e. Bertanggung jawab atas informasi dan hubungan
masyarakat Rumah Sakit;
(3) Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) Kepala Bagian Umum dan SDM dibantu oleh
masing-masing seorang Kepala Sub Bagian yaitu
a. Sub' Bagian Kepegawaian; dan
b. Sub Bagian Umum dan Perlengkapan.
-31-
Pasal 22
Pengelolaan Administrasi Keuangan
(1) Fungsi pendukung pada aspek pengelolaan administrasi
keuangan sebagaimana. dimaksud dalam Pasal 20 ayat (3) huruf b, merupakan tugas pokok yang
dilaksanakan oleh Bagian Keuangan yang dipimpin oleh Kepala Bagian.
(2) Kepala Bagian Keuangan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), mempunyai tugas membantu dan bertanggung jawab kepada Wakil Direktur
Umum dan Keuangan dalam hal :
a. Mengatur pengendalian penggunaan anggaran serta
mengkoordinasikan penggunaan anggaran;
b. Menyiapkan administrasi keuangan serta meneliti dan
menganalisis keberadaan permintaan keuangan;
c. Mengkoordinasikan kebutuhan mobilitas (Jana,
memantau dana, mengawas dan mengendalikan kegiatan mobilitas dana;
d. Mengkoordinasikan kebutuhan kegiatan akuntansi
keuangan, memanfau, mengawasi dan mengendalikan
kegiatan akuntansi keuangan;
e. Mengkoordinasikan semua kebutuhan, kegiatan
akuntansi manajemen; dan
f. Memeriksa dan meneliti kebenaran permintaan atau
pengeluaran keuangan, serta mengawasi dan
memeriksa bUkti dan dokumen pertanggungjawaban penggunaan atau pengeluaran keuangan.

ayat (2) Kepala Bagian Keuangan dibantu oleh masingmasing seorang Kepala Sub Bagian yaitu :
a. Sub Bagian Perbendaharaan; dan
b. Sub Bagian TU keuangan.
Pasal 23
Pengembangan Rumah Sakit
(1) Bagian Pengembangan sebagaimana dimaksud pada Pasal
20 ayat (3) huruf c, dipimpin oleh seorang Kepala Bagian yang mempunyai tugas membantu dan
bertanggung jawab kepada Wakil Direktur Umum dan Keuangan dalam hal:
a. Mengkoordinasikan dan mengendalikan seluruh
perencanaan dan pengembangan RS Erba;
b. Penyusunan Perencanaan Anggaran RS Erba;
c. Penyusunan Evaluasi dan Pelaporan; dan
d. Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan.
-32--

ayat (1) Kepala Bagian Pengembangan dibantu oleh
masing-masing seorang'Kepala Sub Bagian yaitu :
a. Sub Bagian Evaluasi dan Pelaporan; dan
b. Sub Bagian Penyusunan Program dan Anggaran.
Pasal 24
Wakil Direktur Medik dan Keperawatan
(1) Wakil Direktur Medik dan Keperawatan mempunyai fungsi
sebagai penanggung jawab teknis BLUD dalam pelayanan medik, keperawatan dan Penunjang
Medik, yang dibangun melalui proses:
a. Perencanaan dan pengembangan;
b. Pengkoordinasian peiaksanaan kegiatan;
c. Pembina.an terhadap penyelenggaraan kegiatan; dan
d. Evaluasi
(2) Wakil Direktur Medik Clan Keperawatan mempunyai tugas
pokok dan kewajiban sebagai berikut:
a. Menyusun perencanaan kegiatan teknis di bidang
pelayanan medik, keperawatan dan penunjang medik;
b. mengkoordinasikankegiatan pelayanan dan
melaksanakan pengawasan pada instalasi, rawat jalan, rawat Map, gawat darurat, perawatan
intensif; dan
c. mempertanggungjawabkan kinerja operasional di
bidangpya.
(3) Wakil Direktur Medik dan Keperawatan mempunyai
tanggung, jawab dan bertanggung jawab kepada Direktur, atas :
a. Kebenaran rancangan kebijakan pelayanan medik
sesuai dengan standarisasi yang ditetapkan oleh
menteri kesehatan; .
b. Ketetapan program dan kegiatan pelayanan medik,
keperawatan dan penunjang medik sesuai RAB;
c. Ketetapan tata cara kerja pelayanan medik
keperawatan dan penunjang medik sesuai dengan protap dan peraturan yang terkait;
d. Mutu pelayanan yang diberikan sesuai dengan standar
pelayanan minimal;
e. Peningkatan kualitas tenaga medis, keperawatan dan
penunjang medik;
-33-
f. Ketetapan Iaporan berkala dan laporan tahunan

pelayanan medik , keperawatan dan penunjang medik;
g. Keobyektifan dan kebenaran nilai DP3 atau P2KP
Bidang Pelayanan Medik, keperawatan dan Penunjang Medik; dan
h. Kelancaran dan ketertiban urusan ketatausahaan dan
kerurnah-tanggaan pelayanan medik, keperawatan dan
penunjang medik.
(4) Wakil Direktur Medik dan Keperawatan dalam

melaksanakan tugas dan kewaj ibannya memegang kewenangan sesuai dengan
pertimbangan profesional dan kepatuhan terhadap ketentuan yang berlaku, sebagai berikut:
a. Mengkoordinasikan selurn Ikegiatan baik
perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi di
ang ,m5annya,
b. Melakukan pengawasan dan pengendalian pelayanan di
lingkungannya;
c. Mengatur seluruh sumber daya yang ada di
lingkungannya;
d. Menyusun dan mengusulkan rancangan kebijakan di
lingkungannya;
e. Menyusun dan mengusulkan rancangan peraturan
pelaksanaan di lingkungannya;
f. Melakukan penilaian terhadap seluruh pegawai di
lingkungannya;
g. Melakukan penilaian dan umpan balik terhadap
pelayanan di lingkungannya;
h. Mengusulkan atau menolak tenaga medis, keperawatan
dan Penunjang medik untuk mengikuti pendidikan dan pe4.tihan sebelum ditetapkan oleh
Direktur; dan
i. MeWakili Direktur sebatas kewenangan yang diberikan,
baik untuk keperluan internal maupun koordinasi
dengan instansi di luar RS Erba, terutama untuk urusan pelayanan medik, keperawatan dan
penunjang medik.
ayat (2), Wakil Direktur Medik dan Keperawatan dibantu oleh
a. Bidang Pelayanan Medik;
b. Bidang Keperawatan; dan
c. Bidang Penunjang Medik
-34-
(6) Masing-masing bidang sebagaimana dimaksud pada ayat

(5), diba.ntu oleh 2 (dua) seksi.
Pasal 25
Bidang Pelayanan Medik
(1) Bidang Pelayanan Medik sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 24 ayat (5) huruf a, dipimpin oleh seorang Kepala Bidang, Mempunyai tugas membantu
dan bertanggung jawab kepada Wakil Direktur Medik dan Keperawatan dalam hal:
a. Mengkoordinasikan semua kebutuhan pelayanan
medik;
b. Melaksanakanpemantauan dan pengawasan
penggunaan fasilitaq, kegiatan pelayanan medik serta pengawasan pengendalian pasien;
c. Men.gendalikan kagiatan-kegiatan pelayanan medik
dan menjamin terlaksananya kegiatan peningkatan
mutu berkelanjutan;
d. Pelaksanaan kegiatan kebijakan menejerial tentang
pelayanan instalasi yang berada dibawah bidang
pelayanan medik yang dianggap perlu oleh RS Erba; dan
e. Pelaksanaan kebijakan terhadap pengembangan mutu
berkelanjutan berbasis standar akreditasi.
ayat (1) Kepala Bidang Pelayanan Medik dibantu oleh masing-masing seorang Kepala Seksi yaitu
:
a. Seksi Pengembangan Pelayanan Medik; dan
b. Seksi Pelayanan Medik Umum dan Khusus.
Pasal 26
Bidang Keperawatan
(1) Bidang Keperawatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal
24 ayat (5) huruf b, dipimpin oleh seorang Kepala Bidang, mempunyai tugas membantu dan
bertanggung jawab kepada Wakil Direktur Medik dan Keperawatan dalam hal:
keperawatan;
b. Melaksanakan pemantauan dan pengawasan
penggunaan fasilitas, kegiatan pelayanan keperawatan serta pengawasan pengendalian pasien;
-35-
c. Mengendalikan kegiatan-kegiatan pelayanan

keperawatan dan menjamin terlaksananya kegiatan peningkatan mutu berkelanjutan;
pelayarian instalasi yang berada di bawah Bidang
Keperawatan yang dianggap periu oleh RS Erba; dan
berke?anjutan berbasis standar akreditasi;
(2) Dalam n-ielaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) Kepala Bidang Keperawatan dibantu oleh masingmasing seorang Kepala Seksi yaitu
a. Seksi Asuhan keperawatan; dan
b. Seksi Logistik keperawatan.
Pasal 27
Penunjang Medik
(1) Bidang Penunjang Medik sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 24 ayat (5) huruf c, dipimpin oleh seorang Kepala Bidang, mempunyai tugas membantu
dan bertanggung jawab kepada Wakil Direktur Medik dan Keperawatan dalam hal:
penunjang medic;
b. Melaksanakan pemantauan dan pengawasan
penggunaan fasilitas, kegiatan pelayanan penunjang medik serta pengawasan pengendalian
pasien;
c. Mengendalikan kegiatan-kegiatan pelayanan penunjang
dan menjamin terlaksananya kegiatan peningkatan
mutu berkelanjutan;
pelayanan instalasi yang berada di bawah Bidang
Penunjang Medik yang dianggap perlu oleh RS Erba;
berkelanjutan berbasis standar akreditasi; dan
f. Aktivasi pelaksanaan pokja-pokja peningkatan mutu
berkelanjutan.
ayat (11 Kepala Bidang Penunjang Medik dibantu oleh masing-masing seorang Kepala Seksi yaitu:
a. Seksi Laboratorium dan Farmasi; dan
b. Seksi Gizi, Sarana ctan. Prasarana.
-36-
BAB V
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 28
Pembinaan
(1) Pembinaan teknis • Rumah Sakit Ernaldi Bahar Selaku

BLUD dilakukan oleh Gubernur melalui Sekretaris Daerah.
(2) Pem binaan keuangan Rum ah Sak it Ernaldi Bahar selaku
BLUD dilakukan oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (PPKD).
Pasal 29
Pengawasan
(1) Pegawasan operasional RS Erba selaku BLUD dilakukan

oleh SPI (Satuan Pengawas Internal).
(2) Pengawas internal sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilaksanakan oleh Internal Auditor yang berkedudukan langsung di' bawah Pemimpin RS Erba.
Pasal 30
Pengawas Internal sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29, dapat dibentuk dengan
mempertimbangkan
a. Keseimbangan antara manfaat dan beban;
b. Kompleksitas manajemen;
c. Volume dan/atau jangkauan pelayanan.
Pasal 31
(11 Internal Auditor sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29
ayat (2),. bersama-sama jajaran manajemen Rumah Sakit Ernaldi Bahar menciptakan dan
meningkatkan pengendalian internal Rumah Sakit Ernaldi Bahar selaku BLUD.
(2) Fungsi pengedalian internal Rumah Sakit Ernaldi Bahar

sebagaimana dimaksud pada ayat (1), membantu
manajemen Rumah Sakit Ernaldi Bahar dalam hal :
a. pengamanan harta kekayaan;
b. men.&ptakan akurasi sistem info' masi keuangan;
c. menciptakan efisiensi dan produktivitas;
d. mendorong dipautuhinya kebijakan manajemen dalam
penera.pa.n praktek bisnis yang sehat.
-37-
(3) Kriteria yang dapat diusulkan menjadi Internal Auditor,

anatara lain :
a. Mempunyai etika, integritas dan kapabilitas yang
memadai;
b. Memiliki pendidikan dan/atau pengalaman teknis
sebagai Pemeriksa;
c. Mempunyai sikap independen dan obyektif terhadap
objek yang diaudit.
Pasal 32
Pembinaan dan pengawasan terhadap Rumah Sakit Ernaldi Bahar selaku BLVD yang telah
memenuhi persyaratan, selain dilakukan oleh Pejabat Pembina dan Pengawas dapat juga
dibantu oleh )ewan Pengawas sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Pasal 33
Pengawasan eksternal terhadap Rumah Sakit Ernaldi Bahar selaku BLVD dilaksanakan sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pasal 34
Pembentukan, tugas, fungsi dan kewajiban Komite-komite dan/ atau Organisasi Non Struktural
pada Rumah Sakit Ernaldi Bahar berpedoman pada ketentuan :
a. Undang-undang tentang Rumah Sakit;
b. Peraturan Presiden tentang Pedoman Organisasi Rumah
Sakit;
c. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Pe nyelenggaraan
Komite Medik di Rumah Sakit;
d. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Komite Keperawatan
Rumah Sakit.
Pasal 35
Dalam melaksanakan tukasnya, setiap pimpinan satuan organisasi di lingkungan Rumah Sakit
Ernaldi Bahar wajib menerapkan prinsip koordinasi, integritas, sinkronisasi dan cros functional
approach secara vertikal dan horizontal, baik di
lingkungannya maupun dengan satuan organisasi lainnya sesuai tugas masing-masing.
-38-
Pasal 36
Setiap pimpinan satuan organisasi bertanggung jawab memimpin dan mengkoordinasikan
bawahan dan memberikan bimbingan serta petunjuk bagi pelaksanaan tugas bawahannnya.,
Pasal 37
Setiap pimpinan satuan organisasi wajib mengikuti dan mematuhi petunjuk dan
bertanggung jawab kepada atasan serta menyampaikan laporan berkala pada waktunya.
Pasal 38
Setiap laporan yang diterima oleh setiap pimpinan satuan organisasi dari bawahan, wajib
diolah dan dipergunakan sebagai bahan untuk menyusun laporan lebih lanjut dan untuk
memberikan petunjuk kepada bawahannya.
Pasal 39
Setiap pejabat/ pimpinan organisasi bawahan wajib
rnenyampaikan laporan berkala kepada pejabatjpin-ipinan atasannya.
Pasal 40
Dalam menyampaikan laporan kepada atasannya, tembusan laporan lengkap dengan semua
lampirannya dapat disampaikan pula kepada satuan organisasi lainnya yang secara fungsional
mempunyai hubungan kerja.
Pasal 41
Dalam rnelaksanakan tugasnya, setiap pimpinan satuan organisasi dibantu oleh pimpinan
satuan organisasi dibawahnya dan pernbirkaan kepada bawahan masing-masing wajib
mengadakan rapat berkala.
Pasal 42
Pejabat Pengelola Rumah Sakir Ernaldi Bahar dalam rangka pengeloaan Rumah Sakit ernladi Bahr
bertangggung jawab kepada Gubernur/Pemerintah Provinsi selaku Pemilik Rumah
Sakit.
-39-
BAB VI
JENIS PELAYANAN, FUNGSI PENYEHATAN LINGKUNGAN
DAN FUNGSI PENDUKUNG
Pasal 43
Jenis Pelayanan
Jenis pelayanan yang ada di Rumah Sakit terdiri dari:

a. pelayanan Gawat Darurat Jiwa dan Umum;
b. pelayanan Rawat Jalan;
c. pelayanan Rawat Inap; dan
d. pelayanan. Penunjang Medik dan Non Medik.
Pasal 44
(1) Pelayanan Gawat Darurat Jiwa dan Umum sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 43 huruf a terdiri dari pelayanan gawat darurat kesehatan jiwa dan
pelayanan kesehatan umum iainnya.
(2) Pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
dilaksanakan sesuai dengan Standar Operasional Prosedur Pelayanan Medik dan diatur tersendiri
dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit.
Pasal 45
(1) Pelayanan Rawat Jalan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 43 huruf b meliputi:
a. pelayanan psikiatri anak dan remaja;
b. pelayanan psikiatri dewasa;
c. pelayanan psikiatri forensik;
d. pelayanan Psikogeriatri;
e. pelayanan Gangguan Mental Organik;
f. pelayanan Konseling dan Psikoterapi;
g. pelayanan Psikometri; dan
h. pelayanan tumbuh kembang anak meliputi:
i. terapi wicara;
terapi okupasi domi sensori integrasi;
J •
k. pelayanan spesialis anak;
I. pelayanan spesialis penyakit dalam;
m. pelayanan spesialis mata;
n. pelayanan saraf, pelayanan anestesi;
o. pelayanan spesialis kulit dan kelamin;
p. peIayanan spesialis patologi anatomi; dan
q. pelayanan kesehatan gigi,
r. pelayanan NAPZA terpadu.
-40-

dilaksanakan sesuai dengan Standar Prosedur Operasional Pelayanan. Medik dan diatur tersendiri
Pasal 46
(1) Pelayanan Rawat Inap sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 43 huruf c meliputi:
a. rawat Inap Intensif Psikiatri; dan
b. rehabilitasi NAPZA.
dilaksanakan sesuai dengan Standar Prosedur
Operasional Pelayanan Medik dan diatur tersendiri dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit.
Pasal 47
(1) Pelayanan Penunjang dan Non Medik sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 43 huruf d meliputi:
a. pelayanan radiologi;
b. laboratorium;
c. farmasi;
d. gizi;
e. ambulance;
f. laundry;
g. pemulasaraan jenazah.;
h. rehabilitasi fisik medik;
rehabilitasi psikososial;
j. rekam medik;
k. kesehatan jiwa masyarakat (keswamas);
1. pendidikan dan penelitian; dan
IPSRS.
(2} Pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat

dilaksanakan sesuai dengan Standar Proscdur
Operasional Pelayanan Medik dan diatur tersendiri
Pasal 48
Penyehatan Lingkungan Rumah Sakit
(1) Ruang lingkup penyehatan lingkungan Rumah Sa ki t_

meliputi :
-4 1 --
a. penyehatan bangunan dan ruangan, termasuk

pencahayaan, dan penghawaan;
b. penyehatan makanan dan minuman;
c. penyehatan air termasuk kualitasnya;
d. penanganan sampah dan limbah;
e. penyehatan tempat pencucian umum termasuk tempat
pencucian linen;
f. pengendalian serangga dan tikus;
g. sterilisa si/ de sinfeksi;
h. perlindungan radiasi; dan
i. penyuluhan kesehatan lingkungan.
(2) Rumah Sakit dalam melaksanakan penyehatan
lingkungan menyusun program yang sekurang-kurangnya berkaitan dengan:
a. pemantauan kualitas air bersih;
b. pemantauan kualitas udara;
c. pemantauan kualitas makanan dan minuman;
d. pemantauan vektor (binatang atau serangga penular
penyakit); dan
e. pemantauan terhadap manusia.
(3) Program-program sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
dilaksanakan dengan melibatkan instansi terkait.
(4) Pemantauan kualitas air bersih sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) huruf a, dilakukan dengan mengambil
sampel/contoh secara setiap 6 (enam) bulan untuk unitunit yang dianggap cukup rawan
seperti IGD, dapur, pemeriksaan secara bakterioiogi, dan pemeriksaan secara kimiawi.
(5) Pemantauan kualitas udara sebagaimana dirnaksud pada
ayat (2) huruf b, dilakukan secara periodik tiap 6 bulan yang meliputi :
a. pemantauan pencahayaan;
b. pemantauan kualitas udara ambient;
c. pemantauan emisi gas buang;
d. pemantauan angka kurnan; dan
e. pemantauan kebisingan.
(6) Pemantauan kualitas makanan dan tninuman
sebagaimana dirnaksud pada ayat (2) huruf c, dilakukan dengan mengambil sampei/ contoh
secara periodik setiap I (satu) thhun yang raeliputi :
a. pemeriksaan aspek sanitasi rnakanan/rninuman; dan
b. pemeriksaan alat masak atau alat makan.
-42-
(7) Pemantauan vektor sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

huruf d, dilakukan secara periodik tiap 3 (tiga) bulan yang meliputi :
a. pemantauan indeks larva,
b. pemantauan kepadatan lalat, dan
c. pemantauan kepadatan tikes.
(8) Pemantauan terhadap manusia sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) huruf e, dilakukan secara periodik setiap 6 (enam) bulan yang meliputi pemantauan
terhadap petugas yang berpotensi tertular atau menuiarkan penyakit dari atau ke orang lain.
(9) Pelaksanaan pemantauan sebagaimana dimaksud pada
ayat (4), ayat (5), ayat (6), ayat (7), dan ayat (8) dapat juga dilakukan secara insictentil apabila
terjadi kondisi darurat di Ruma.h Sakit..
Pasal 49
Pengembangan Kelembagaan
(1) RS Erba menetapkan unit yang sifatnya terintegrasi yang

dapat menangani kegiatan penyehatan lingkungan teiiiiasuk Bahan Berbahaya Beracun (B3),
Kesehatan Keselamata_n Kerja (K3) dan infeksi nosokomial
(2) Untuk mengefektifkan unit sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) RS Erba melakukan :
a. identifikasi peralatan pemantauan lingkungan yang
dib utuhkan,
b. evaluasi kapasitas tenaga kesehatan lingkungan yang
ada,
c. evaluasi permasalahan pelayanan yang tersedia, baik
menyangkut sarana, prasarana maupun peralatan
monitoring yang mempunyai kaitan dengan kesehatan lingkungan.
Pasal 50
Jenis Limbah Rumah Sakit
(1) Jenis limbah yang menjadi perhatian Rumah Sakit

dikelompokkan atas ;
a. limbah yang tidak membahayakan; dan
b. limbah bahan berbahaya dan beracun (B3).
(2) Limbah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a
adalah:
-43-
a. Limbah Bukan Klinik yaitu limbah yang meliputi

kertas-kertas pembungkus atau kantong dan piastik
yang tidak berkontak dengan cairan badan dan limbah ini tidak menimbulkan resiko sakit; dan
b. Limbah Dapur yaitu limbah yang bersumber dari sisa-
sisa makanan dan air kotor.
(3) Limbah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b
adalah:
a. Limbah Klinik yaitu limbah yang dihasilkan selama
pelayanan pasien secara rutin, pembedahan dan di
unit-unit resiko tinggi, seperti perban atau
pembungkus yang kotor, cairan badan, jarum-jarum dan semprit beka.s, Xaritung urin; dan
b. Limbah Radioaktif yaitu limbah yang dihasilkan dari
proses radiasi.
(4) Limbah yang termasuk limbah bahan berbahaya dan
beracun (B3) adalah limbah yang memenuhi salah satu atau lebih karakteristik:
a. Mudah ineledak
b. Mudah terbakar
c. Bersifat reaktif
d. Beracun
e. Menyebabkan infeksi
f. Bersifat korosif, dan
g. Limbah lain yang apabila diuji dengan metode toksilogi
dapat .diketahui termasuk dalam jenis limbah B3.
Pasal 51
Pengelolaan. Limbah
(1) Pengelolaari limbah Rumah Sakit terdiri dari :

a. Penanganan sampah domestik (non infeksius); dan
b. Penanganan limbah infeksius.
(2) Limbah sampah domestik (non infeksius) sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf a dapat dikategorikan
sebagai sampah yang tidak membahayakan, namun
disebabkanvolume dan intensitasnya makes
penanganannya harus tertib yaitu dengan menyediakan
tempat penampungan sampah yang disertai dengan
perlengka.pannya.
(3) Tempat penampungan sampah sebagaimana dimaksud
pada ayat harus terbuat dari bahan yang kuat, kedap,
tertutup, mudah diangkat, mudah dibersihkan dan lainlain sesuai dengan persyaratan kesehatan
yang telah ditetapkan.
-44--
Metode penanganan limbah infeksius sebagaimana
(4) dimaksud pada ayat (1) huruf b, secara spesifik terdiri
dari:
a. Iimbah berasal dari benda tajam yang terkontaminasi,
ditangani dengan menempatkannya pada wadah yang
kokoh dan aman bagi petugas yang akan
menanganinya.;
b. penanganan untuk limbah sebagaimana dimaksud
pada iuruf a, paling efektif dengan menggunakan
steam sterilization dan inceneration; dan
c. limbah bangkai hewan dan bagian tubuh hewan yang
terkontaminasi, ditangani dengan membuangnya ke
incinerator.
Pengumpulan limbah cair bertujuan untuk mengatur air
limbah dari berbagai sumber hingga terkumpul dalam
suatu sistem.
BAB VII
MEKANISME KERJA PELAYANAN
Pasal 52
(5) Pelayanan di Rawat Jalan (Poliklinik)
Ruang lingkup pelayanan di rawat jalan berlaku di semua
poliklinik dengan mekanisme kerja pelayanan di rawat
jalan terdiri atas:
a. Pelayanan pasien umum;
b. Pelayanan pasien BPJS/JKN; dan
c. Pelayanan Pasien Jamsoskes.
Pasien umum sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf a, adalah pasien yang mampu untuk membayar
(1) sendiri biaya pelayanan kesehatannya.
Prosedur tetap rawat jalan pasien umum sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf a sebagai berikut:
a. Pasien datang mengambil nomor antri pendaftaran;
b. Setelah dipanggil pasien menuju ke loket pendaftaran
untuk pengisian inde-ntifikasi data pasicn untuk pasicn
bare sedangkan untuk pasien lama langsung
dicetakan bukti pendaftaran berobat;
(2) c. Pasien rnembawa bukti pendaftaran berobat ke kasir;
d. Untuk pasien bare melapor ke Medical Record (MR)
dengan membawa bukti pendaftaran untuk pengisian
status rawat jalan;
(3) e. Untuk pasien lama langsung menunggu di Poliklinik
yang dituju, untuk menunggu panggilan;
-45-
f. Pasien dipanggil petugas poliklinik dan diperiksa

dokter;
g. Bagi pasien yang tidak perlu dirawat diberikan resep
langsung menuju ke loket obat untuk mendapatkan
nomor antri obat, setelah mendapatkan nomor antri pasien. iangsung menuju ke instalasi farmasi;
h. Bagi pasien yang mempunyai indikasi rawat inap
setelah diperiksa oleh dokter keluarga pasien langsung
menuju tempat pendaftaran pasien rawat Map/ admisi untuk dibuatkan status rawat inap; clan
i. Pasien diantar oleh petugas ke instalasi rawat inap
untuk mendapatkan pengobatan lebih lanjut.
(4) Prosedur tetap rawat jalan pasien BPJS /JKN sebagaimana
dimaksucl pada ayat (1) huruf b sebagai berikut:
untuk identifikasi data sosial pasien untuk pasien
barn lalu dicetakan SJP dan Sep Pasien;
c. Setelah di identifikasi bagi pasien baru pasien melapor
ke Medical Record (MR) untuk pengisian Status rawat
jalan pasien baru dan untuk pasien lama langsung menuu di poliklinik yang dituju untuk
menunggu panggilan
d. Pasien dipanggil petugas poliklinik dan diperiksa oleh
dokter;
e. Bagi pasien yang tidak perlu dirawat diberikan resep
langsung menuju ke loket obat untuk mendapatkan
nomor antri obat. Setelah mendapatkan nomor antrian pasien iangusng menuju ke instalasi
farmasi;
f. Bagi pasien yang mempunyai indikasi rawat inap
setelah diperiksa oleh dokter menuju tempat
pendaftaran pasien rawat Map atau admisi untuk dibuatkan status rawat Map; dan
j. Pasien diantar oleh petugas ke instalasi rawat Map
untuk mendapatkan pengobatan lebih lanjut.
(5) Prosedur pasien Jamsoskes sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) huruf c sebagai berikut:
untuk identifikasi, data sosial pasien untuk pasien
baru_ lalu dicetakan SJP (Surat Jaminan Perawatan) dan SEP (Surat Eligibilitas Pelayanan) Pasien;
c. Setelah diidentifikasi bagi pasien baru pasien melapor
ke MR untuk pengisian status rawat jalan pasien baru
Ban uhtuk pasien lama langsung menuju di poliklinik yang dituju untuk menunggu panggilan;
-46-
d. Pasien ,lipanggil petugas poliklinik dan diperiksa oleh

dokter;
e. Bagi pasien yang tidak perlu dirawat diberikan resep
langsung menuju ke loket obat di Instalasi Farmasi
untuk mendapatkan nomor antri obat. Untuk mendapatkan obat sesuai dengan resep
dokter;
f. Bagi pasien yang' mempunyai indikasi rawat Map
setelah diperiksa oleh dokter menuju tempest
pendaftaran pasien rawat Map atau admisi untuk dibuatkan status rawat Map;
g. Pasien diantar oleh petugas ke instalasi rawat Map
untuk mendapatkan pengobatan lebih Ianjut.
Pasal 53
Pelayanan Gawat Darurat
(IL) Prosedur cetap pelayanan terhadap pasien sebagai
berikut:
a. Pasien datang ke IGD, dan bila diperlukan maka

pasien dibantu oleh petugas untuk turun dari
kendaraan dengan memakai kursi roda/ branckard, yang selanjutnya pasien dibawa ke ruangan
triase;
b. Dokter jaga diberi tabu petugas untuk pemeriksaan
pasien; dan
c. Dokter jaga bersama perawat jaga memeriksa
keadaan fungsi vital, kegawatdaruratan pasien dan diberi pertolongan pertama;
d. Perneriksaan dan pertolongan lebih lanjut di ruangan,
sesuai dengan sarana dan prasarana yang telah
tersedia di bagian gawat darurat;
e. Pasien dibawa ke ruangan atau kamar sesuai dengan
jenis pelayanan yang diperlukan pasien;
f. Dokter jaga bersama perawat jaga melakukan
pemeriksaan lebih lanjut dengan pemberian terapi
atau pertolongan sesuai dengan indikasi medis;
g. Sesuai dengan diagnosa dan indikasi medis, apabila
diperlukan maka dokter jaga meneruskannya untuk konsultasi ke dcSkter spesialis atau dirawat
untuk dilakukan pemeriksaan penunjang atau observasi lebih lanjut atau dirujuk ke rumah sakit
lain, apabila
tidak ada indikasi rawat Map maka pasien dipulangkan dan disarankan kontrol ke
rawat jalan; day)
h. Dokter jaga menjelaskan kepada pasienikeluarga
teritang diagnosa, tindakan/ terapi yang akan
diberkan / dilakukan.
-47-
(2) Pro sedur tetap pelayanan terhadap pasien yang tidak ada
identitas sebagai berikut:
a. Pasien diterima dan didata seperlunya oleh petugas;
b. Selanjutnya pasien ditangani sebagaimana
penanganan pasien biasa;
c. Pernberian obat yang dibutuhkan pasien disesuaikan
dengan obat persiapan yang disediakan Rumah Sakit;
d. Jika pasien harus dirawat, maka pasien tersebut
dirawat di kelas III; dan
e. Jika pasien tersebut meninggal di IGD, maka rnayat
dibawa ke kamar ruang pemulasaraan jenazah transit
sampai petugas Dinas Kesehatan Kota Palembang
datang untuk mengambil jenazah.
(3) Prosedur tetap pelayanan terhadap pasien tidak ada
identitas (tidak dikenal) dengan tanpa masalah sosial
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b, sebagai berikut:
a. Pasien ditangani seperti penanganan pasien biasa;
dan
b. Pasien dengan kondisi tidak bisa diajak
berkomunikasi yang disebabkan penurunan
kesadaran, maka dokter yang bertugas merencanakan transfer pasien ke Rumah Sakit lain yang
memenuhi fasilitas lebih lengkap untuk penanganan terhadap penyakit lebih la.njut.
(4) Pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sampai
dengan ayat (3), dilaksanakan secara terinci sesuai
dengan Prosedur Tetap Instalasi Gawat Darurat yang ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit.
BAB VIII
PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP
Pasal 54
Penerimaan Pasien Masuk di Rawat Inap
(1) Penerimaan pasien masuk rawat Map adalah proses

penerimaan pasien yang akan dirawat di unit rawat Map yang masuk melalui poliklinik rawat
jalan jiwa atau instalasi gawat darurat.
(2) Prosedur penerimaan pasien masuk ruangan rawat Map
sebagai berikut:
-48-
a. Pada saat pasien telah diperiksa oleh dokter di

Poliklinik atau Instalasi Gawat Darurat dinyatakan
untuk dirawat, keluarga pasien diminta untuk mendaftarkan diri lie petugas admisi untuk
disiapkan status rawat inap pasien serta mendapatkan informasi tentang pelayanan rawat inap,
hak serta kewajiban pasien;
b. Pasien diterima di ruangan, dilihat keadaan umum
pasien (difiksasi atau tidak), jika pasien tersebut
difiksasi dibrankar pasien kemudian dipindahkan ke tempat tidur ruangan dan pasien dipakaikan
baju pasien rumah sakit;
c. Perawat melakukan vital sign lengkap dan dijalankan
sesuai dengan instruksi dari dokter;
d. Perawat menanyakan pada keluarga pasien tentang
keadaan pasien (alloanamnese) di rumah dan
melengkapi administrasi ruangan;
e. Keluarga diberitahu peraturan-peraturan di ruangan;
1. Perawat melakukan observasi keadaan pasien; dan
g. Pencatatan pendokumentasian tindakan lengkap yang
dilakukan oleh dokter tercatat di status pasien.
Pasal 55
Pelayanan Pasien Keluar dari Rumah Sakit
(1) Pelaksanaan prosedur untuk pasien yang keluar dari

rawat inap dibedakan berdasarkan atas:
a. Izin dokter yang merawat;
b. Pulan2, paksa;
c. Pemulangan pasien oleh rumah sakit (dropping); dan
d. Kondisi pasien meninggai.
(2) Mekanisme kerja untuk pasien keluar sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf a dan b sebagai berikut:
a. Keputusan pasien boleh pulang diberikan oleh dokter
yang merawat dan untuk pasien pulang paksa harus
ditandatangani oleh pasien atau keluarga;
b. Data tindakan pelayanan medik pelayanan perawatan,
pelayanan penunjang dan lain-lain, dicatat oleh
petugas shift berdasarkan pola tarif yang berlaku;
C. Setelah diterbitkan surat tagihan perhitungan biaya,
maka pasien langsung membayarnya di loket
pembayaran/Kasir yang berada di lingkungan Rurnah Sakit;
-49-
d. Pembayaran pada sore, malam hari atau pada hari

libur, maka da!ta tindakan pelayanan medik,
pelayanan perawatan, pelayanan penunjang dan lainlain ji,catat oleh petugas shif berdasarkan
pola tarif yang berlaku dan setelah keluarga pasien membayar ke loket pembayaran; dan
e. Berdasarkan bukti pelunasan atau surat jaminan
hutang, maka pasien dapat meninggalkan ruangan.
dirnaksud pada ayat (1) huruf c, sebagai berikut:
a. Setelah 1 (sate) minggu terhitung dare keterangan
dokter bahwa pasien boleh pulang, maka dibuatkan surat pemberitahuan kepada keluarga
berdasarkan data yang ada pada status pasien;
b. Surat pemberitahuan disampaikan sebanyak 2 (dua)
kali kepada keluarga pasien;
c. Setelah surat pemberitahuan kedua disampaikan dan
tidak ada penjemputan dari keluarga, maka pihak
rumah sakit mengirimkan pasien ke alamat keluarga pasien dengan menyertakan bukti serah
teriraa pasien dengan keluarga; dan
d. Khusus untuk pasien yang alamatnya tidak jelas atau
tanpa identitas maka pasien akan diserahkan ke
Panti Rehabilitasi Gelandangan dan Orang Terlantar (PR-PLOT) Dinas Sosial Kota Palembang.
dimaksud pada ayat (1) huruf d, sebagai berikut:
a. Jenazah boleh dibawa pulang atau dipindahkan ke
ruang pemulasaran jenazah, apabila pasien
dinyatakan meninggal dunia oleh dokter, sesudah ditUriggu selama 2 (dua) jam;
b. Bagi jenazah yang langsung dibawa pulang, maka
keluarga pasien terlebih dahulu memenuhi prosedur
administrasi dan pembayaran sebagimana yang diberiakukan pada prosedur
pembayaran untuk pasien keluar hidup;
c. Bagi jenazah yang masuk ruang pemulasaran
jenazah, maka keluarga pasien terlebih dahulu
mernenuhi prosedur administrasi dan pembayaran sama dengan prosedur pasien pulang hidup
ditambah administrasi dan biaya kamar jenazah, sesuai dengan peraturan pola tarif; dan
d. Bagi jenazah yang terlantar, maka pihak RS Erba
berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan Kota
Palembang untuk penanganan selanjutnya.
-50-
(5) Pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sampai

dengan ayat (4), dilaksanakan secara terinci sesuai
dengan Prosedur Tetap Bidang Keperawatan yang ditetapkan oleh Direktur RS Erba.
Pasal 56
Pelayanan Penunjang Medik
(1) Pasien yang dikirim untuk pemeriksaan/tindakan ke

instalasi dibawah penunjang medik adalah :
a. Pasien rawat jalan;
b. Pasien rawat Map; dan
c. Pasien konsul dari dokter luar,
(2) Prosedur untuk pasien rawat jalan dan konsul dari dokter
luar:
a. Ada surat pengirirna.n dari dokter rawat jalan dan
dokter dari luar, bila tindakan yang akan dilakukan
memerlukan. persiapan (puasa), maka pasien akan dijadwalkan sesuai dengan perjanjian; dan
b. Untuk pasien rawat Map, ada surat pengiriman dari
dokter ruangan yang merawat dan pasien-pasien
sudah dipersiapkan sesuai dengan standar prosedur.
(3) Dokter yang memeriksa mengisi blanko pengiriman
pasien dengan lengkap dan dikirim ke instalasi penunjang medik yang dituju.
(4) Pasien dan/atau keluarga pasien dijelaskan tentang
tindakan yang akan dilakukan dan menandatangani Inform Consent (pasien rawat jalan dan
kiriman dokter luar), untuk pasien rawat inap Inform Consent
ditandatangani sewaktu pasien akan dirawat.
(5) Pasien/keluarga pasien mernbayar biaya pemeriksaan di
kasir, dan untuk pasien rawat Map pembayaran dilakukan bersamaan dengan biaya
perawatan di rumah sakit.
(6) Petugas instalasi memeriksa surat pengiriman dokter dan
kwitansi pembayaran (pasien rawat jalan dan kiriman dokter luar), dan surat pengiriman dokter
dan catatan medik pasien (pasien rawat inap).
(7) Khusus untuk pemeriksaan yang telah dilakukan,
petugas memberi tahu pasien/keluarga pasien tentang jadwal pengambilan basil pemeriksaaan.
-51-
Pasal 57
Pelayanan Visum et Repertum Psikiatricum
dan Surat Keterangan Kesehatan Jiwa
(1) Prosedur Permohonan penerbitan visum et repertum

psikiatricum dan Surat Keterangan Kesehatan Jiwa sebagai berikut :
a. Adanya surat permohonan penerbitan Visum et
Repertum Psikiatricum dari pejabat Badan/lembaga
yang berwenang ke Direktur Rumah Sakit;
b. Direktur menyerahkan surat tersebut ke Bidang
Pelayanan Medik untuk mengurus penerbitan visum
et repertum psikiatricum dan/ atau surat keterangan kesehatan jiwa pasien yang dimaksud.; dan
c. Seteiah selesai diserahkan hasilnya pada pemohon
penerbitan visum et repertum psikiatricum.
(2) Prosedw- pembuatan visum et repertum psikiatricum/
observasi:
a. Petugas Kepolisian/Petugas Kcjaksaaan membawa
pasien dengan membawa surat pengantar
permintaan visum et repertum psikiatricum yang ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang dan dilampirkan Berita Acara_ Pemeriksaan (RAP);
b. Pasiendiantar ke ruang periksa dokter
dengan dokumen surat permintaan
visum et repertum,psikiatricum dari Instansi/ lembaga yang berwenang;
c. Setelah diperiksa dokter, pasien dibawa ke ruangan
isolasi untuk diobservasi selama lebih kurang 2 (dua) minggu;
d. Selama observasi oleh Tim (dokter spesialis jiwa,
dokter umum dan perawat) pasien tidak boleh diberi obat-obatan;
e. Selama observasi pasien dikawal oleh petugas
instansi lembaga yang meminta visum et repertum psikiatricum, bila petugas tidak ada/ tidak
bersedia mengawal pasien, maka petugas yang mengantar wajib membuat surat pernyataan
ditanda tangani
diatas materai Rp.6000,- tentang apapun yang terjadi pada pasien bukanlah tanggung jawab
Rumah Sakit;
-52-
f. Selama observasi polisi/petugas kejaksaan tidak
menuntut apapun dari Rumah Sakit;
g. Surat visum et repertum psikiatricum dibuat dan
ditanda tangani oleh Psikiater yang memeriksa dengan mencantumkan nama jelas; dan
h. Visurn et repertum psikiatricum setelah selesai
dibuat,diserahkan kepada instansi/ lembaga
pemohon dan pasien dikembalikan.
BAB IX
PENGELOLAAN SUMBER DAYA MANUSIA RUMAH SAKIT
Pasal 58
(1) Pengelolaan sumber daya manusia Pegawai RS Erba yang

berstatus PNS, baik penerimaan, pengakatan,
pemberhentian dan hal-hal lainnya yang terkait dilakukan berdasarkan ketentuan peraturan
perundangundangan.
(2) PengeloIaan sumber daya manusia Pegawai RS Erba yang
berstatus Non PNS, baik penerimaan, pengangkatan, pemberhentian, dan haI-hal lainnya yang
terkait diatur lebih lanjut dengan keputusan Gubernur, sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
BAB X
REMUNERASI
Pasal 59
(1) Pejabat pengelola BLUD, dewan pengawas dan pegawai

Rumah Sakit dapat diberikan remunerasi sesuai dengan
tingkat tanggung jawab dan tuntutan profesionalisme yang
diperlukan.
(2) Remunerasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
merupakanimbalan kerja yang dapat berupa gaji,
tunjangan tetap, honorarium, insentif, bonus atas
prestasi, pesangon, dan/atau pensiun.
(3) Remunerasi bagi dewan pengawas dan sekretaris
dewan pengawas sebagaimana dimaksud pada ayat (1), diberikan dalam bentuk honorarium.
(4) Remunerasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
ditetapkan oleh Gubeirnur berdasarkan usulan yang disampaikan oleh Direktur RS Erba melalui
Sekretaris Daerah.
-53-
Pasal 60
(1) Penetapan remunerasibagi pemimpin BLUD,
mempertimbangkan faktor - faktor sebagai berikut:
a. Ukuran (size) dan jumlah aset yang dikelola,
tingkat pelayanan serta produktivitas Rumah Sakit;
b. Pertimbangan per samaannya dengan industri
pelayanan sejenis;
c. Kemamp-uan pendapatan Rumah Sakit bersangkutan;
dan
d. Kinerja operasional Rumah Sakit yang ditetapkan oleh
Gubernur dengan mempertimbangkan antara lain
indikator keuangan, pelayanan, mutu dan manfaat bagi masyarakat.
Remunerasi pejabat keuangan dan pejabat teknis ditetapkan paling banyak sebesar
90% (sembilan puluh persen) dad remunerasi pemimpin BLUD.
Honorarium dewan pengawas ditetapkan sebagai berikut:
a. Honorarium ketua dewan pengawas paling banyak
sebesar 40% (empat puluh persen) dari gaji pimpinan
BLUD;
b. Honorarium sekretaris dewan pengawas paling
banyak sebesar 15% (lima betas persen) dari gaji
pemimpin BLUD; dan
c. Honorarium anggota dewan pengawas paling banyak
sebesar 36% (tiga puluh enam persen) dari gaji
pemimpin BLUD.
Pasal 61
(1) Remunerasi bagi pegawai Rumah Sakit sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 59 ayat (1), dapat dihitung
berdasarkan indikator penilaian:
a. Pengalaman dan masa kerja (basic index);
b. Ketrarapilan, ilmu pengetahuan dan perilaku
(competency index);
c. Resiko kerja (risk index);
d. Tingkat kegawatdaruratan (emergency index);
e. Jabatan yang disandang (position index); dan
f. Hasilicapaian kinerja (performance index).
(2) Bagi pejabat pengelola dan pegawai Rumah Sakit yang
berstatus PNS, gaji pokok dan tunjangan ditetapkan berdasarKan peraturan perundangan
undangan tentang gaji dan tunjangan PNS serta dapat diberikan tambahan penghasilan sesuai
remunerasi yang ditetapkan oleh Gubernur.
-54-
(3) Pejabat Pengelola, Dewan Pengawas yang diberhentikan

sementaral dari jabatannya memperoleh penghasilan sebesar • 50% (lima puluh persen) dari
remunerasi/
honorarium bulan terakhir dan beriaku sejak tanggal diberhentikan sampai dengan
ditetapka.nnya keputusan definitif tentang jabatan yang bersangkutan.
(4) Bagi pejabat pengelola berstatus PNS yang
diberhentikan sementara dari jabatannya sebagaimana dimaksud pada ayat (3), memperoleh
penghasilan sebesar 50°/0 (lima puluh persen) dari remunerasi bulan terakhir di BLUD sejak
tanggal diberhentikan atau sebesar gaji PNS berdasarkan surat keputusan pangkat terakhir.
Pasal 62
(1) Pemberhentian Pegawai Rumah Sakit Ernaldi Bahar yang

berstatus PNS dilakukan berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2) Pemberhentian Pegawai Rumah Sakit Ernaldi Bahar yang
berstatus Non PNS diatur lebih lanjut d.engan Keputusan Gubernur, sesuai ketentuan perundang-
undangan.
BAB XI
ANGGARAN RUMAH SAKIT
Pasal 63
Pengelolaan Keuangan/Barang Daerah pada rumah Sakit Ernaldi Bahar selaku BLUD
dilaksanakan berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan.
BAB XII
SURPLUS DAN DEFISIT ANGGARAN
Pasal 64
(1) Surplus anggaran Rumah Sakit merupakan selisih lebih
antara realisasi pendapatan dan realisasi biaya Rumah Sakit pada satu tahun anggaran.
(2) Surplus anggaran Rupiah Sakit dapat digunakan dalam
tahun anggaran berikutnya kecuali atas permintaan Gubernur sesuai kewenangannya
disetorkan sebagian atau seltiruhnya ke kas daerah dengan mempertimbangkan posisi
likuiditas Rumah Rumah Sakit.
-55-
Pasal 65
(1) Defisit anggaran Rumah Sakit merupakan selisih kurang
antara realisasi pendapatan dengan realisasi biaya Rumah Sakit pada satu tahun anggaran.
(2) Defisit anggaran Runlah Sakit dapat diajukan usulan
pembiayaannya pada tahun anggaran berikutnya kepada
PPKD.
BAB XIII
PENYELESAIAN KERUGIAN
Pasal 66
Setiap kerugian daerah pada Rumah Sakit yang disebabkan oleh tindakan melanggar hukum atau
kelalaian seseorang diselesaikan dengan ketentuan peraturan perundangundangan mengenai
penyelesaian kerugian daerah.
BAB XIV
PENATAUSAHAA'N
Pasal 67
(1) Ruang lingkup penatausahaan keuangan Rumah Sakit
sekurang-kurangnya memuat
a. pendapatan/ biaya;
b. penerimaan/ pengeluaran;
C. utang/ piutang;
d. persediaan, aset tetap dan investasi; dan
e. ekuitas dana.
(2) Penatausahaan Rumah Sakit sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) didasarkan pada prinsip pengelolaan
keuangan bisnis yang sehat.
(3) Penatausahaan Rumah Sakit sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), dilakukan secara tertib, efektif, efisien, transparan, dan dapat
dipertanggungjawabkan.
(4) Direktur Rumah Sakit menetapkan kebijakan
penatausahaan keuangan Rumah Sakit.
(5) Penetapan kebijakan penatausahaan sebagaimana
dimaksud-pada ayat (4) disampaikan kepada PPKD.
BAB XV
KEBIJAKAN KEUANGAN
Pasal 68
Tarif Layanan
(1) Rumah Sakit dapat memungut biaya kepada masyarakat
sebagai imbalan atas barangnasa layanan kesehatan yang diberikan.
-56-
(2) Imbalan atas barang/jasa layanan yang diberikan

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan daiam bentuk tarif yang disusun atas dasar
perhitungan biaya per unit iayanan atau hasil per investasi dana.
(3) Tarif layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
diusulkan oleh Direktur Rumah Sakit kepada Pemerintah
Provinsi sesuai dengan kewenangannya.
(4) Usulan tarif iayanan dari Direktur Rumah Sakit
sebagaimana dimaksud pada ayat (3), selanjutnya
ditetapkan dengan Peraturan Gubernur atau dengan Peraturan Daerah untuk tarif kelas III.
(5) (3)Tarif layanan sebagaimana dimaksud pada ayat
mempertimbangkan:
a. kontinuitas dan pengembangan layanan ;
b. daya beli kemauan masyarakat (ATP, WTP);
c. asas keadilan dan kepatutan; dan
d. korripetisi yang sehat.
Pasal 69
Pendapatan
(1) Pendapatan Rumah Sakit bersumber dari :
a. jasa layanan;
b. hibah;
c. hasil kerja sama dengan pihak lain;
d. APED;
e. APEN;
f. lain--lain pendapatan Rumah Sakit yang sah.
(2) Pendapatan Rtimah Sakit yang bersumber dari jasa
layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, berupa imbalan yang diperoleh clan jasa
iayanan yang diberikan kepada masyarakat.
(3) Pendapatan Rumah Sakit yang bersumber dari Hibah
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b, dapat berupa hibah terikat dan hibah tidak
terikat.
(4) Hasil kerjasama Rumah Sakit dengan pihak lain
sebagairnan.a dimaksud pada ayat (1) huruf c, dapat berupa perolehan dari kerja sama
operasional, sewa menyewa dan usaha lainnya yang mendukung tugas dan fungsi Rumah Sakit.
(5) Pendapatan Rumah Sakit yang bersumber dari APED
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d, berupa pendapatan yang berasal dari otorisasi
'credit anggaran pemerintah daerah bukan darn kegiatan pembiayaan
APBD.
-57-
(6) Pendapatan Rumah Sakit yang bersumber dari APBN

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf e, berupa pendapatan yang berasal dari pemerintah
dalam rangka pelaksanaan dekonsentrasi daniatau tugas pembantuan dan lain-lain.
(7) Rumah Sakit dalam meiaksanakan anggaran
dekonsentrasi dant atau tugas pembantuan sebagaimana dimaksud pada ayat (6), proses
pengelolaan keuangan diselenggarakan secara terpisah berdasarkan ketentuan peraturan
perundang-u-ndangan yang berlaku dalam pelaksanaan APBN.
(8) Lain-lain pendapatan. Rumah Sakit yang sah
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf f, antara lain:
a. hasil penjualan kekayaan yang tidak dipisahkan;
b. hasil. pemanfaatan kekayaan;
c. jasa giro;
d. pendapatan bunga;
e. keuntungan selisih nilai tukar rupiah terhadap mata
uang asing;
f. kornisi, potongan ataupun bentuk lain sebagai akibat
dari penjualan dan atau pengadaan barang
dan/atau jasa oleh Rumah Sakit; dan
g. hasil investasi.
(9) Seluruh pendapatan Rumah Sakit sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) kecuali yang berasal dari hibah terikat, dapat dikelola langsung untuk
membiayai pengeluaran. Rumah Sakit sesuai RBA.
(10) Hibah terikat sebagaimana dimaksud pada ayat (9),
diperlukan sesuai peruntukannya.
(11) Seturuh. pendapatan Rumah Sakit sebagaimana
dimaksud pada ayat '(1) huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf f, dilaksanakan melalui rekening kas
RS Erba dan dicatat dalam kode rekening kelompok pendapatan ash daerah pada jenis lain-lain
pendapatan asli daerah yang
sah dengan obyek pendapatan Rumah Sakit sebagai BLUD.
(121 Seluruh pendapatan Rumah Sakit sebagaimana
dimaksud pada ayat (11) dilaporkan kepada PPKD setiap
triwulan.
-58-
Pasal 70 Biaya
(1) Biaya Rumah Sakit terdiri dari biaya operasional dan non
operasional.
(2) Biaya operasional dan biaya non operasional
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), mencakup seluruh biaya yang menjadi beban Rumah Sakit
dalam rangka menjalankan tugas dan fungsi.
(3) Biaya non operasional sebagaimana dimaksud pada ayat
(1), mencakup seluruh biaya yang menjadi beban Rumah Sakit dalam rangka menunjang
pelaksanaan tugas dan fungsi.
(4) Biaya Ruraah Sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
dialokasikan untuk membiayai program peningkatan
pelayanan, kegiatan pelayanan dan kegiatan pendukung
pelayanan.
(5) Pembiayaan program dan kegiatan sebagaimana
dimaksud pada ayat (4), dialokasikan sesuai dengan
kelompok, jenis, program dan kegiatan.
(6) Biaya operasional sebagaimana dimaksud pada ayat (2),
terdiri dari :
a. biaya pelayanan; dan
b. biaya umum dan administrasi.
(7) Biaya pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (6)
huruf a, mencakup seluruh biaya operasional yang
berhubungan langsung dengan kegiatan pelayanan.
(8) Biaya umum dan administrasi sebagaimana dimaksud
pada ayat(6) huruf b, mencakup seluruh biaya
operasional yang tidak berhubungan Iangsung dengan kegiatan pelayanan.
(9) Biaya pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (7),
terdiri dari :
a. Biaya pegawai;
b. Biaya bahan;
c. Biaya jasa pelayanan;
d. Biaya pemeliharaan;
e. Biaya barang dan jasa; dan
f. Biaya pelayanan lain-lain.
Biaya um-um dan administrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (8), terdiri dari:
-59-
a. Biaya pegawai;
b. Biaya administrasi kantor;
c. biaya pemeliharaan;
d. biaya barang dan jasa;
e. biaya promosi; dan
f. biaya umum dan administrasi lain-lain.
(11) Biaya non operasional sebagaimana dimaksud pada ayat
(3), terdiri dari:
a. biaya bunga;
b. biaya administrasi bank;
c. biaya kerugian penjualan aset tetap;
d. biaya'keruglan pqrturunan nilai; dan
e. biaya non operasional lain-lain.
Pasal 71
Pertanggungjawaban Biaya
(1) Seluruh biaya pengeluaran Rumah Sakit disampaikan

kepada PPKD setiap triwulan.
(2) Seluruh pengeluaran Rumah Sakit yang bersumber
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilakukan dengan menerbitkan SPM Pengesahan yang
dilampiri dengan Surat Pernyataan Tanggung Jawab (SPTJ).
(3) Bentuk format SPTJ dan laporan sesuai dengan aturan
yang ditetapkan oleh Gubernur.
Pasal 72
Fleksibilitas Perigeluaran Biaya
(1) Pengetuaran biaya Rurnah Sakit dil3erikan fleksibilitas

dengan mem-pertimbangkan volume kegiatan pelayanan.
(2) Fleksibilitas pengeluaran biaya Rumah Sakit
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), merupakan
pengelUaran biaya yang disesuaikan dan signifikan dengan perubahan pendapatan dalarn
ambang batas RBA yang telah ditetapkan secara definitif.
(3) Fleksibilitas pengeluaran biaya Rumah Sakit
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), hanya berlaku
untuk biaya rumah sakit yang berasal dari pendapatan
selain dari APBN/APBD dan hibah terikat.
(4) Dalam hal terjadi kekurangan anggaran, Rumah Sakit
mengajukan usulan tambahan anggaran dari APBD
kepada PPKD Sekretaris Daerah.
-60-
(5) Fleksibilitas pengeluaran biaya Rumah Sakit Ernaldi

Bahar sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tidak
berlaku apabila Rumah Sakit Ernaldi Bahar masih berada dalam, status BLUD bertahap.
Pasal 73
Ambang Batas RBA
(1) Ambang batas RBA sebagaimana dimaksud dalam Pasal

70 ayat (2), ditetapkan dengan besaran persentase.
(2) Besaran persentase sebagaimana dimaksud pada ayat
(1), ditentukan dengan mempertimbangkan fluktuasi kegiatan operasional Rumah Sakit.
(3) Besaran presentase sebagaimana dimaksud pada ayat
(2), ditetapkan dalam RBA dan DPA- BLUD Rumah Sakit Ernaldi Bahar oleh PPKD.
(4) Persentase ambang batas tertentu sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), merupakan kebutuhan yang dapat diprediksi, dapat dicapai, terukur,
rasional dan dapat dipertangungjawabkan.
BAB XVI
AKUNTANSI, PEI APORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN
Pasal 74
Akuntansi
(1) Rumah Sakit menerapkan sistem informasi manajemen

keuangan sesuai dengan kebutuhan dan praktek bisnis yang sehat.
(2) Setiap transaksi keuangan Rumah Sakit harus
diakuntansikan dan dokumen pendukungnya dikelola secara tertib.
(3) Akuntansi dan laporan keuangan Rumah Sakit/BLUD
disesuaikan dengan Standar Akuntansi Pemerintah yang diterbitkan oleh Komite Standar Auntansi
Pemerintah.
(4) Laporan keuangan sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
menggunakan basis akrual baik dalam pengakuan, pendapatan, biaya, aset, kewajiban dan
ekuitas dana.
(5) Rumah Sakit mengembangkan dan menerapkan sistem
akuntansi dengan mengacu kepada standar akuntansi yang berlaku sesuai dengan jenis
Iayanannya.
-61-
Pasal 75
(1) Laporan keuangan RS Erba selaku BLUD, terdiri dari :
a. Ne raca; laporan yang menggambarkan posisi
keuangan suatu entitas pelaporan mengenai asset, kewajiban dan eguitas pada tanggal tertentu.
b. LRA; menyajikan informasi realisasi pendapatan,
belanja, surflus/ defisit, pembiayaan dan sisa
lebih/kurang pembiayaan anggaran dalam setiap priode.
c. LO; menyajikan ikhtisar sumber daya ekonomi yang
menambah eguitas.
d. LAK; menyajikan informasi mengenai sumber
penggunaa, perabahan kas d ais setara kas selama satu priode akuntansi dan saldo kas dan
setara kas pada tanggal pelaporan.
e. LPE; menyajikan informasi kenaikan atau
penurunan eguitas tahun pelaporan dibandingkan dengan tahun sebelumnya.
f. LP.SAL; menyajikan infoi masi kenaikan/ penurunan
saldo anggaran lebih (SAL) tahun berjaian.
g. Catatan atas LK; berisi penjelasan naratif atau
rincian dari angka yang tertera dalam laporan
keuangan.
(2) Laporan keuangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
disertai dengan lapomn kinerja yang berisikan informasi pencapaian hasil/keluaran Rumah Sakit
Ernaldi Bahar selaku BLUD.
(3) Laporan keuangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
diaudit oleh Pemeriksa Eksternal sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
BAB XVII
Internal Staff Medis
Pasal 76
Tujuan pera.turan internal staf medis (medical staf bylaws) adalah :
(1) Agar komite medik dapat menyelenggarakan tata kelola
klinis yang baik (good clinical governance) melalui
mekanisme kredensial, peningkatan mute profesi, dan penegakan disiplin profesi.
(2) Memberikan dasar hukum bagi mitra bestari (peer group)
dalam pengambilan keputusan profesi melalui komite medik. Putusan itu dilandasi semangat
bahwa hanya staf medis yang kompeten dan berperilaku profesional sajaiah yang boleh melakukan
pelayanan medis dirumah sakit.
-62-
Pasal 77
Kewenangan Klinis
Kewenangan, klinis diberikan oleh Direktur RS kepada dokter, dokter spesialis, dokter gigi, dokter
gigi spesialis melalui surat penugasan klinis yang harus diperbarui setiap satu tahun.
Pasai 78
Rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege) setiap spesialisa.si di rumah sakit
akan ditetapkan oleh komite medik dengan berpedoman pada norma keprofesian yang telah
ditetapkan oleh kolegium setiap spesialisasi.
Pasal 79
Kewenangan klinis seorang staf medis tidak hanya didasarkan pada kredensial terhadap
kompetensi keilmuan dan keterampilannya saja, akan tetapi juga didasarkan pada kesehatan
fisik, kesehatan mental, dan perilaku (behavior) staf medis tersebm..
Pasal 80
Penugasan Klinis
(1) Untuk mewujudkan tata kelola klinis (clinical governance)

yang baik, semua pelayanan medis yang dilakukan oleh setiap staf medis di rumah sakit
dilakukan atas penugasan klinis direktur rumah sakit.
(2) Penugasan klinis sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
berupa pemberian kewenangan klinis (clinical privilege) oleh direktur rumah sakit melalui
penerbitan surat penugasan klinis (clinical appointment) kepada staf medis yang bersangkutan.
Pasal 81
(1) Surat penugasan klinis (clinical appointm.en.t) sebagaimana

dimaksud pada Pasal 80 diterbitkan oleh direktur rumah sakit berlaku untuk 3 (tiga) tahun.
(2) Surat penugasan klinis tersehut diterbitkan. Direktur
setelah mendapat rekomendasi dari komite medik dan melewati proses kredensial.
-63-
Pasal 82
Dalam keadaan darurat kepala/direktur rumah sakit dapat memberikan surat penugasan klinis
(clinical appointment) tanpa rekomendasi komite medik.
Pasal 83
(1) Dalam keadaan tertentu direktur rumah sakit dapat
menerbitkan surat penugasan klinis sementara
(TemporaryClinical Appointment), misalnyauntuk
konsultan. tamu yang diperlukan sementara oleh rumah sakit.
(2) Direktur rumah sakit dapat mengubah, membekukan
untuk waktu tertentu, atau mengakhiri penuga sa_n Minis (Clinical Appointment) seorang staf
medis berdasarkan pertimbangan komite medis atau alasan tertentu.
(3) Dengan d.ibekukan atau diakhirinya penugasan klinis
(Clinical Appointment) seorang staf medis tidak berwenang lagi melakukan pelayanan medis di
rumah sakit.
Pasal 84
Audit Medis
(1) Audit medis yang dilakukan oleh rumah sakit adalah
kegiatan evaluasi profesi secara sistematika yang melibatkan mitra bestari (peergroup),
terdiri dari kegiatan peer-review, surveillance dam assessment terhadap pelayanan
medis di rumah sakit demi
terselenggaranya evaluasi kinerja profesi yang terfokus
(focused professional practice evaluation).
(2) Audit medis dilaksanakan sebagai implementasi fungsi
manajernen klinis dalam rangka penerapan tata kelola klinis yang baik di rumah sakit.
(3) Audit medis tidak digunakan untuk mencari ada atau
tidaknya kesalahan seorang staf medis dalam satu
kasus.
(4) Dalam hal terdapat 1aporan kejadian dengan dugaan
kelalaian seorang ' staf medis, mekanisme yang
digunakan adalah mekanisme disiplin profesi, bukannya mekanisme audit medis.
(5) Audit medis dilakukan dengan mengedepankan respek
terhadap semua staf medis (no blaming culture) dengan tiara tidak menyebutkan nama (no
naming), tidak
mempersalahkan (no blaming), dan tidak
mempermalukan (no shaming).
-64-
Pasal 85
Peran Audit Medis
Peran Audit Medis adalah :
a. Sebagai sarana untuk melakukan penilaian terhadap

kompetensi masing-masing staf medis pemberi pelayanan di rumah sakit;
b. Sebagai dasar untuk pemberian kewenangan klinis
(clinical privilege) sesuai kompetensi yang dimiliki;
c. Sebagai dasar bagi komitemedik dalam
merekomendasikan pencabutan atau penangguhan
kewenangan klinis (clinical privilege); dan
d. Sebagai dasar bagi komitemedik dalam
merekornendasikan perubahan/modifikasi rincian
kewenangan klinis seorang staf medis.
Pasal 86
Pelaksanaan Audit Medis

Audit medis dapat diselenggarakan dengan melakukan evaluasi berkesinambungan (on-going
professional practice evaluation), baik secara perorangan maupun kelompok, dengan langkah-
langkah sebagai berikut
a. Pemilihan topik yang akan dilakukan audit.
Tahap pertama dari audit medis adalah pemilihan topik yang akan dilakukan audit. Dalam
memilih topik agar memperhatikan jumlah kasus atau epidemiologi penyakit yang ada di rumah
sakit dan adanya keinginan untuk melakukan perbaikan. Pemilihan dan penetapan topik
atau masalah yang ingin dilakukan audit dipilih berdasarkan kesepakatan komite medik dan
kelompok staf medis.
b. Penetapan standar dan kriteria.
Penetapan standar d'an prosedur ini oleh mitra bestari (peergroup)dan/ atau dengan ikatan
profesi setempat. Ada dua level standar dan kriteria yaitu must do yang merupakan absolut
minimum kriteria dan should do yang merupakan tambahan kriteria yang merupakan basil
penelitian yang berbasis bukti.
c. Penetapan jumlah kasus/ sampel yang akan diaudit.

Dalam mengambil sampel, bisa dihubungkan dengan jangka waktu tertentu.
-65-
d. Membandingkan standar/kriteria dengan pelaksanaan

pelayanan.
Subkomite mutu profesi atau tim pelaksana audit medis mempelajari rekam medis untuk
mengetahui apakah kriteria atau standar dan prosedur yang telah ditetapkan tadi telah
dilaksanakan atau telah dicapai dalam masalah atau kasus-kasus yang dipelajari. Data tentang
kasus-
kasus yang tidak memenuhi kriteria yang telah ditetapkan dipisahkan dan dikumpulkan
untuk di
analisis.
e. Melakukan analisis kasus yang tidak sesuai standar dan

kriteria.
Subkomite mutu profesi atau tim pelaksana audit medis menyerahkan kasus • yang tidak
memenuhi kriteria tersebut pada mitra bestari (peer group) untuk dinilai lebih lanjut. Kasus-
kasus tersebut di analisis dan didiskusikan apa kemungkinan penyebabnya dan mengapa
terjadi ketidaksesuaian dengan standar.
Hasilnya: 'bisa jadi adanya kasus yang penyimpangannya terhadap standar adalah "acceptable"
karena penyulit atau komplikasi yang tak diduga sebelumnya (unforeseen). Kelompok ini
disebut deviasi (yang
acceptable). Sedangkan deviasi yang unacceptable, dikatakan sebagai "defisiensi". Untuk
melakukan analisis kasus tersebut apabila diperlukan dapat mengundang konsultan tamu atau
pakar dari luar, yang biasanya dari rumah.sakit pendidikan.
f. Menerapkan perbaikan.
Mitra bestari (peer group) melakukan tindakan korektif terhadap kasus defisiensi tersebut secara
kolegial, dan menghindari "blaming culture". Hal ini dilakukan dengan membuat rekomendasi
upaya perbaikannya, cara-cara pencegahan dan penanggulangan; mengadakan program
pendidikan dan latihan, penyusunan dan perbaikan prosedur yang ada dan lain sebagainya.
-66-
g- Rencana reaudit.
Mempelajari lagi topik yang sama di waktu kemudian,misalnya setelah 6 (enam) bulan
kemudian. Tujuan reaudit dilaksanakan adalah untuk mengetahui apakah sudah ada upaya
perbaikan. Hal ini bukan berarti topik audit adalah sama terus menerus, audit yang dilakukan 6
(enam) bulan kemudian ini lebih untuk melihat upaya perbaikan. Namun sarnbil melihat upaya
perbaikan ini, Subkomite mutu profesi atau tim pelaksana audit dan mitra bestari (peer
group) dapat memilih topik yang lain.
Pasal 87
(1) Komite Mutu menentukan pertemuan-pertemuan ilmiah

yang harus dilaksanakan oleh masing-masing kelompok staf medis dengan pengaturan-pengaturan
waktu yang disesuaikan
(2) Pertemuan tersebut dapat pula berupa pembahasan
kasus tersebut antara lain meliputi kasus kematian (death case), kasus sulit, maupun kasus
langka.
(3) Setiap kali pertemuan ihniah harus disertai notuiensi,
kesimpulan dan daftar hadir peserta yang akan dijadikan pertimbangan dalam peniiaian disiplin
profesi.
(4) Notulensi beserta daftar hadir menladi dokumen/arsip
dari subkomite mutu profesi.
(5) Subkomite mutu profesi bersama-sama dengan kelompok
staf medis menentukan kegiatan-kegiatan ilmiah yang akan di buat oleh subkomite mutu
profesi yang melibatkan staf media rumah sakit sebagai nara sumber dan peserta aktif
(6) Setiap kelompok staf medis wajib menentukan minimal
satu kegiatan ilmiah yang akan dilaksanakan dengan
subkomite mutu profesi per tahun.
(7) Subkomite mutu profesi bersama dengan bagian
pendidikan 8s penelitian rumah sakit memfasilitasi
kegiatan tersebut dan dengan mengusahakan satuan angka kredit dari ikatan profesi.
(8) Subkomite mutu profesi menentukan kegiatan-kegiatan
ilmiah yang dapat diikuti oleh masing-masing staf medis setiap tahun dan tidak mengurangi hari
cuti tahunannya.
(9) Subkomite mutu profesi me-rnberikan persetujuan
terhadap permintaan staf medis sebagai asupan kepada direksi.
-67-
Pasal 88
(I) Subkomite mutu profesi menentukan nama staf medis

yang akan mendampingi staf medis yang sedang mengalami sanksi disiplin/mendapatkan
pengurangan
clinical privilege.
(2) Komite medik berkoordinasi dengan kepala/ direktur
rumah sakit untuk memfasilitasi semua somber daya yang dibutuhkan untuk proses pendampingan
(proctoring) tersebut.
BAB XVIII
TATA CARA REVIEW DAN PERBAIKAN PERATURAN
INTERNAL STAF MEDIS
Pasal 89
(1) Review Peraturan Internal Staf Medis dilakukan

setiap pergantian Kepengurusan Komite Medik,
perubahan status Rumah Sakit clan apabila dianggap perlu untuk kepentingan pelayanan medik
(2) Perubahan Peraturan Internal Staf Medis akan dibahas
dalam tim yang dibentuk oleh Komite medik
BAB XIX
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 90
Pada saat Peraturan Gubernur ini mulai berlaku, semua peraturan pelaksanaan yang
berkaitan dengan kegiatan pelayanan RS Erba yang telah ada tetap berlaku sepanjang tidak
bertentangan dengan Peraturan Gubernur ini.
BAB XX
KETENTUAN LAIN-LAIN
Pasal 91
Ketentuan mengenai kedudukan, tugas dan fungsi rumah sakit, dewan pengawas, pejabat
pengelola, pengangkatan dan pemberhentian pejabat pengelola, komponen pejabat
pengelola, jenis pelayanan, fungsi penyehatan lingkungari dan fungsi pendukung, mekanisme
kerja pelayanan, pelayanan pasen rawat inap, remunisasi, kebijakan keuangan dan akuntansi
mempedomani Peraturan Gubernur Sumatera.
Selatan Nomor 7 Tahun 2016 tentang Pola Tata Kelola Rumah Sakit Ernaldi Bahar Provinsi
Sumatera Selatan (Berita Daerah Provinsi Sumatera Selatan Tahun 2016 Nomor 7).
-682
BAB XX
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 92
Pada saat Peraturan Gubernur ini mulai berlaku, Peraturan Gubernur Sumatera Selatan Nomor 5
Tahun 2008 tanggal 13 Februari 2008 tentang Peraturan Internal Rumah Sakit Dr. Ernaldi Bahar
(Hospital By Laws), dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 93
Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya memerintahkan
pengundangan Peraturan Gubernurini dengan
penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi Sumatera Selatan.
Ditetapkan di Palembang
Pada tanggal 2017
H. ALEX NOERDIN
Diundangkan di Palembang
pada tanggal 2017
Plt. SEKRETARIS DAERAH
PROVINSI SUMATERA SELATAN,
Drs. JOKO IMAM SENTOSA, MM

BERITA DAERAH PROVINSI SUMATERA SELATAN TAHUN 2017
NOMOR
-68-
BAB XX
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 92
(Hospital By Laws), dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 93
Peraturan Gubernur iii mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar se tia p orang me ngetah uinya me merintahkan
Pada tanggal 2017
H. ALEX NOERDIN
pada tanggal 2917
Plt. SEKRETARIS DAERAH


NOMOR
-68-
BAB XX
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 92
(Hospital By Laws), dicabut dan dinyatakan tidal( berlaku.
Pasal 93
Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setIE p orang mengetahuinya memerintahkan
Pada tanggal 2017
H. ALEX NOERDIN
pada tanggal 2017
Pit. SEKRETARIS DAERA.H

NOMOR

Hospital by Laws RS Mata

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Hospital by Laws RS Mata

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

GUBERNUR SUMATERA SELATAN,

Menimbang: a. bahwa berdasarkan Diktum Kedua Keputusan

b. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 1959 tentang

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah

5. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan

6. Keputusan Presiden Nomor 40 tahun 2003 tentang

8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 631/Menkes/ SK/

9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007

10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/Menkes/

11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 10 Tahun

12. Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2001 tentang

Menetapkan : PERATURAN GUBERNUR SUMATERA

Dalam Peraturan Gubernur ini yang dimaksud dengan :

1. Provinsi adalah Provinsi Sumatera Selatan.

7. Peraturan internal korporasi (corporate bylaws)adalah aturan yang

17. Komite Tenaga Kesehatan lainnya adalah komite

b. melaksanakan kredensial terhadap tenaga kesehatan lainnya yang

Komite Mutu terdiri dari Sub-sub komite sebagai berikut :

3) Sub Komite K3 RS (Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit), Kesling

4) Sub Komite PPI Rumah Sakit mempunyai tugas sebagai berikut :

5) Sub Kornite Farmasi dan Terapi rnempunyai tugas sebagai berikut :

(2) Dewan Pengawas berkewajiban:

(3) Kriteria yang dapat diiisulkan menjadi Dewan Pengawas yaitu:

(1) Pejabat Pengelola RS Erba terdiri atas :

(1) Sesuai dengan kedudukannya, Direktur memegang fungsi :

(5) Direktur mempunyai tugas pokok dan kewajiban sebagai berikut :

(6) Masing-masing Bagian sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) Fungsi pendukung pelAyanan RS Erba dibagi menjadi :

Pengelolaan Administrasi Umum dan SDM

(3) Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pada

(2) Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pada

f. Ketetapan Iaporan berkala dan laporan tahunan

(4) Wakil Direktur Medik dan Keperawatan dalam

(6) Masing-masing bidang sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) Bidang Pelayanan Medik sebagaimana dimaksud dalam

c. Mengendalikan kegiatan-kegiatan pelayanan

(1) Pembinaan teknis • Rumah Sakit Ernaldi Bahar Selaku

(1) Pegawasan operasional RS Erba selaku BLUD dilakukan

(2) Fungsi pengedalian internal Rumah Sakit Ernaldi Bahar

(3) Kriteria yang dapat diusulkan menjadi Internal Auditor,

Jenis pelayanan yang ada di Rumah Sakit terdiri dari:

(1) Pelayanan Gawat Darurat Jiwa dan Umum sebagaimana

(2) Pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1),

(1) Pelayanan Penunjang dan Non Medik sebagaimana

(2} Pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) Ruang lingkup penyehatan lingkungan Rumah Sa ki t_

a. penyehatan bangunan dan ruangan, termasuk

(7) Pemantauan vektor sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

(1) RS Erba menetapkan unit yang sifatnya terintegrasi yang

(1) Jenis limbah yang menjadi perhatian Rumah Sakit

a. Limbah Bukan Klinik yaitu limbah yang meliputi

(1) Pengelolaari limbah Rumah Sakit terdiri dari :

f. Pasien dipanggil petugas poliklinik dan diperiksa

d. Pasien ,lipanggil petugas poliklinik dan diperiksa oleh

a. Pasien datang ke IGD, dan bila diperlukan maka

(1) Penerimaan pasien masuk rawat Map adalah proses

a. Pada saat pasien telah diperiksa oleh dokter di

(1) Pelaksanaan prosedur untuk pasien yang keluar dari

d. Pembayaran pada sore, malam hari atau pada hari

(5) Pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sampai

(1) Pasien yang dikirim untuk pemeriksaan/tindakan ke

(1) Prosedur Permohonan penerbitan visum et repertum