PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jln. Kol. H. Burlian KM. 5,5 Palembang. Telp & Fax (0711) 5612838
Email : rs.matapalembang@yahoo.co.id. Website : www.rsmata-sumsel.co.id

Palembang, 25 Januari 2016

Nomor : 024/ 075 /RSKMM/I/2016

Perihal: Permintaan Penawaran dan Daftar Harga

Kepada,
Yth. Pimpinan PT. LUMEN DEO GRATIAS
Komplek Mutiara Village Jl. Beringin Blok B4 Sukajaya - Sukarami 30153 Palembang Sumatera Selatan

Dengan hormat,

Sehubungan dengan Rusaknya Instalasi Pipa Oksigen, N20 dan Vacum Medis Rumah Sakit Khusus Mata
Provinsi Sumatera Selatan, kami bermaksud memperbaiki dan mengganti beberapa alat pada instalasi
terebut, untuk itu kami minta Saudara dapat mengirimkan penawaran dan daftar harga sesuai dengan
pekerjaan tersebut.

Pemesanan akan kami lakukan setelah kami mempelajari dan mempertimbangkan kembali setelah
informasi di atas kami terima. Semoga surat ini menjadi awal kerjasama yang baik antara kita.

Demikian Surat Permintaan Penawaran ini kami buat, Atas dukungan dan kerja sama yang baik,
terlebih dahulu kami ucapkan terima kasih

Hormat kami,

Pejabat Pengadaan
Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera Selatan

Bustan Efendy
NIP 19780611 200902 1 002
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jln. Kol. H. Burlian KM. 5,5 Palembang. Telp & Fax (0711) 5612838
Email :rs.matapalembang@yahoo.co.id. Website : www.rsmata-sumsel.co.id

Palembang, 25 Januari 2016

Nomor : 024/ 076 /RSKMM/I/2016

Perihal: Permintaan Penawaran dan Daftar Harga

Kepada,
Yth. Pimpinan PT. Graha Internusa
Jl. Seruduk Putih I Komp. Wahana Indah No. 13 A RT. 018 RW. 007 Palembang
Telp / Fax : 0711 - 824771 / 0711 - 824771

Dengan hormat,

Sehubungan dengan Rusaknya Instalasi Pipa Oksigen, N20 dan Vacum Medis Rumah Sakit Khusus Mata
Provinsi Sumatera Selatan, kami bermaksud memperbaiki dan mengganti beberapa alat pada instalasi
terebut, untuk itu kami minta Saudara dapat mengirimkan penawaran dan daftar harga sesuai dengan
pekerjaan tersebut.

Pemesanan akan kami lakukan setelah kami mempelajari dan mempertimbangkan kembali setelah
informasi di atas kami terima. Semoga surat ini menjadi awal kerjasama yang baik antara kita.

Demikian Surat Permintaan Penawaran ini kami buat, Atas dukungan dan kerja sama yang baik,
terlebih dahulu kami ucapkan terima kasih

Hormat kami,

Pejabat Pengadaan
Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera Selatan

Bustan Efendy
NIP 19780611 200902 1 002
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jln. Kol. H. Burlian KM. 5,5 Palembang. Telp & Fax (0711) 5612838
Email :rs.matapalembang@yahoo.co.id. Website : www.rsmata-sumsel.co.id

Palembang, 25 Januari 2016

Nomor : 024/ 076.A /RSKMM/I/2016.

Perihal: Permintaan Penawaran dan Daftar Harga

Kepada,
Yth. Pimpinan CV. Razwa Lestari
Jl. Putri Rambut Selako No. 39 RT. 21 RW. 07 Kel. Bukit Lama Kec. Ilir Barat I Palembang 30139
Telp. : 0711 - 5730568, 0711-366715 Fax. 0711 - 57030568

Dengan hormat,

Sehubungan dengan Rusaknya Instalasi Pipa Oksigen, N20 dan Vacum Medis Rumah Sakit Khusus Mata
Provinsi Sumatera Selatan, kami bermaksud memperbaiki dan mengganti beberapa alat pada instalasi
terebut, untuk itu kami minta Saudara dapat mengirimkan penawaran dan daftar harga sesuai dengan
pekerjaan tersebut.

Pemesanan akan kami lakukan setelah kami mempelajari dan mempertimbangkan kembali setelah
informasi di atas kami terima. Semoga surat ini menjadi awal kerjasama yang baik antara kita.

Demikian Surat Permintaan Penawaran ini kami buat, Atas dukungan dan kerja sama yang baik,
terlebih dahulu kami ucapkan terima kasih

Hormat kami,

Pejabat Pengadaan
Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera Selatan

Bustan Efendy
NIP 19780611 200902 1 002
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jln. Kol. H. Burlian KM. 5,5 Palembang. Telp & Fax (0711) 5612838
Email :rs.matapalembang@yahoo.co.id. Website : www.rsmata-sumsel.co.id

Palembang, 05 Februari 2016

Nomor : 024/ 101 /RSKMM/II/2016

Perihal : Penetapan Penyedia Barang

Kepada,
Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera Selatan

Sehubungan dengan Pekerjaan Perbaikan Instalasi Pipa Oksigen Medis Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi
Sumatera Selatan tahun 2016, dapat disampaikan ketetapan perusahaan berikut :

Nama Perusahaan : PT. LUMEN DEO GRATIAS

Alamat : Komplek Mutiara Village Jl. Beringin Blok B4 Sukajaya - Sukarami 30153 Palembang
Sumatera Selatan
NPWP : 73.533.267.8-307.000
Harga Penawaran : Rp. 47.300.000,-

Sebagai Penyedia Perbaikan Instalasi Pipa Oksigen, N20 dan Vacum Medis Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi
Sumatera Selatan tahun 2015, Selanjutnya mohon untuk dapat diterbitkan Surat Perintah Kerja.

Demikian penetapan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih

Pejabat Pengadaan
Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera Selatan

Bustan Efendy
NIP 19780611 200902 1 002
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jln. Kol. H. Burlian KM. 5,5 Palembang. Telp & Fax (0711) 5612838
Email : rs.matapalembang@yahoo.co.id. Website : www.rsmata-sumsel.co.id

RUMAH SAKIT KHUSUS MATA MASYARAKAT

PROVINSI SUMATERA SELATAN
SURAT PERINTAH KERJA
No SPK : 024/105 /SPK / RSKM / II/2016
Tanggal : 09 Februari 2016
Halaman 1 dari 2
Paket Pekerjaan : Pekerjaan Perbaikan Instalasi Pipa Oksigen, N20 dan Vacum Medis Rumah Sakit Khusus
Mata Provinsi Sumatera Selatan
Sumber Dana : Dana Operasional BLUD TA 2016
Waktu Pelaksanaan Pekerjaan : 14 (Empat Belas hari Kalender)

Harga Jumlah Harga

No Uraian Pekerjaan Satuan
Satuan (Rp) (Rp)
I. Pemeriksaan dan Perbaikan Ruang Central O2 dan N2O

- Penggantian 1 unit Regulator Oksigen Victor USA 1 Unit 9.000.000,- 9.000.000,-

- Perbaikan 1 unit Regulator Oksigen Victor USA 1 Unit 3.000.000,- 3.000.000,-
- Perbaikan Safety Valve O2 dan N2O 1 Paket 500.000,- 500.000,-
JUMLAH SUB I 12.500.000,-
II. Pemeriksaan dan Perbaikan Seal Outlet O2, N2O dan Vacum

- Seal Outlet O2 ruang rawat inap lantai 1 3 Unit 150.000 450.000,-

- Seal Outlet O2 ruang rawat inap lantai 2 6 Unit 150.000 900.000,-
- Seal Outlet O2 ruang OK (Persiapan, Operasi & Pemulihan) 13 Unit 150.000 1.950.000,-
- Seal Outlet N2O ruang OK 4 Unit 150.000 600.000,-
- Seal Outlet Vacum ruang OK 4 Unit 150.000 600.000,-
JUMLAH SUB II 4.500.000,-
III. Biaya Pemeriksaan dan Perbaikan Instalasi Pipa

- Ruang Central O2 7 Hari

/3 Org 1.000.000,
- Ruang Rawat Inap Lantai 1 dan Lantai 2 7.000.000,-
-
- Ruang OK (Ruang Persiapan, Operasi dan Pemulihan)
JUMLAH SUB III 7.000.000,-
IV. Penggantian Flowmeter & Budget Humidifier PENLON-UK O2

- Single Oxygen (O2) Flowmeter, Autoclavable Bubble Humidifier 5 Set 3.800.000,- 19.000.000,-
JUMLAH SUB IV 19.000.000,-

JUMLAH (I+II+III+IV) 43.000.000,-

PPN 10% 4.300.000,-

JUMLAH TOTAL 47.300.000,-

TERBILANG : Empat Puluh Tujuh Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah

Halaman 2 dari 2
INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA:
1. Pembayaran keseluruhan setelah penyelesaian pekerjaan yang diperintahkan dalam SPK ini dan
dibuktikan dengan Berita Acara Pemeriksaan dan Berita Acara Serah Terima.
2. Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan
atau kelalaian Penyedia maka Penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada PA/PPK sebesar
1/1000 (satu per seribu) dari nilai SPK setiap hari kalender keterlambatan.
3. Selain tunduk kepada ketentuan dalam SPK ini, Penyedia berkewajiban untuk mematuhi Standar
Ketentuan dan Syarat Umum SPK terlampir

Untuk dan atas nama Rumah Sakit Khusus Mata

Provinsi Sumatera Selatan Penyedia
Pejabat Pembuat Komitmen PT. Lumen Deo Gratias

Henny Kushardiany, SKM Ch. Oktorianus, BRL

NIP. 19710925 199501 2 001 Direktur
Lampiran SPK
Pekerjaan : Perbaikan Instalasi Pipa Oksigen, N20 dan Vacum Medis
Nomor : 024/105 /SPK / RSKM / II/2016
Tanggal : 09 Februari 2016

STANDAR KETENTUAN DAN SYARAT UMUM

SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

1. PENYEDIA JASA MANDIRI

SPK ini tidak dimaksudkan untuk menciptakan hubungan hukum antara Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK) dan Penyedia seperti hubungan hukum antara majikan dan buruh atau antara
prinsipal dan agen. Penyedia bertanggung jawab penuh terhadap personilnya.

2. HAK KEPEMILIKAN
PA berhak atas kepemilikan semua barang/bahan yang terkait langsung atau disediakan
sehubungan dengan barang yang diberikan oleh Penyedia kepada PPK

3. HARGA SPK
a. PPK membayar kepada penyedia atas pelaksanaan pekerjaan dalam SPK sebesar harga SPK.
b. Harga SPK telah memperhitungkan keuntungan, beban pajak dan biaya overhead serta biaya
asuransi.
c. Rincian harga SPK sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan harga
serta volume

4. PEMBAYARAN
Pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh PPK, dengan ketentuan:
a. Penyedia telah mengajukan tagihan disertai laporan kemajuan hasil pekerjaan;
b. Pembayaran dilakukan dengan (pembayaran secara sekaligus) setelah ada serah terima Hasil
pekerjaan.;
c. Pembayaran akhir pekerjaan harus dipotong apabila ada pembayaran sebagian / Uang muka
(DP), pajak dan uang retensi.

5. CACAT MUTU
PPK akan memeriksa setiap hasil pekerjaan Penyedia dan memberitahukan secara tertulis Penyedia
atas setiap cacat mutu yang ditemukan. PPK dapat memerintahkan Penyedia untuk menemukan
dan mengungkapkan cacat mutu, serta menguji pekerjaan yang dianggap oleh PPK mengandung
cacat mutu.

6. PENANGGUNGAN
Penyedia berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan menanggung tanpa batas PPK
beserta instansinya terhadap semua bentuk tuntutan, tanggung jawab, kewajiban, kehilangan,
kerugian, denda, gugatan atau tuntutan hukum, proses pemeriksaan hukum, dan biaya yang
dikenakan terhadap PPK beserta instansinya (kecuali kerugian yang mendasari tuntutan tersebut
disebabkan kesalahan atau kelalaian berat PPK) sehubungan dengan klaim atas kehilangan atau
kerusakan peralatan dan harta benda Penyedia, dan/atau cidera tubuh, sakit atau kematian
personil Penyedia, dan/atau kehilangan atau kerusakan harta benda, serta cidera tubuh, sakit
atau kematian pihak ketiga yang timbul dari pelaksanaan SPK, terlepas dari bagaimana, kapan,
atau di mana kerugian tersebut terjadi.
7. PERPAJAKAN
Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain yang
dibebankan oleh hukum yang berlaku atas pelaksanaan SPK. Semua pengeluaran perpajakan ini
dianggap telah termasuk dalam nilai SPK.

8. HUKUM YANG BERLAKU

Keabsahan, interpretasi, dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada hukum Republik Indonesia.

9. PENYELESAIAN PERSELISIHAN
PPK dan Penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara damai
semua perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan SPK ini atau interpretasinya
selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan. Jika perselisihan tidak dapat diselesaikan secara
musyawarah maka perselisihan akan diselesaikan melalui pengadilan negeri dalam wilayah hukum
Republik Indonesia.

10. ADENDUM
SPK ini tidak dapat diubah kecuali dibuat secara tertulis serta berlaku jika disetujui oleh PA /PPK
dan Penyedia
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jln. Kol. H. Burlian KM. 5,5 Palembang. Telp & Fax (0711) 5612838
Email : rs.matapalembang@yahoo.co.id. Website : www.rsmata-sumsel.co.id

SURAT PERINTAH MULAI KERJA (SPMK)

Nomor : 024/112 /SPMK/RSKM/II/2016
Tanggal : 09 Februari 2016

PAKET PEKERJAAN :
Perbaikan Instalasi Pipa Oksigen, N20 dan Vacum Medis Rumah Sakit Khusus Mata Prov. Sumsel

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Henny Kushardiany, SKM

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Rumah Sakit Khusus Mata Prov. Sumsel
Alamat Satker : Jln. Kol H Burlian KM 6 Palembang
Selanjutnya disebut Pejabat Pembuat Komitmen (PPK);

berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK)

Nomor : 024/105/SPK / RSKM / II/2016
Tanggal : 03 Februari 2016
Bersama ini memerintahkan :

Nama Penyedia : PT. Lumen Deo Gratias

Komplek Mutiara Village Jl. Beringin Blok B4 Sukajaya - Sukarami
Alamat : 30153 Palembang Sumatera Selatan
yang dalam hal ini diwakili oleh : Ch. Oktorianus, BRL
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia;

Untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

1. Macam Pekerjaan : Perbaikan Instalasi Pipa Oksigen, N20 dan Vacum Medis Rumah
Sakit Khusus Mata Prov. Sumsel
2. Tanggal Mulai Kerja : 10 Februari 2016
3. Syarat-Syarat Pekerjaan : Sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak
4. Waktu Penyelesaian : 14 (Empat Belas) Hari Kalender
5. Hasil Pekerjaan : Sesuai dengan persyaratan dalam Kontrak
6. Sanksi : Terhadap setiap hari keterlambatan pelaksanaan/penyelesaian
pekerjaan Penyedia akan dikenakan Denda Keterlambatan sebesar
1/1000 (satu per seribu) dari Nilai SPK atau bagian tertentu dari
Nilai SPK sesuai dengan persyaratan dan ketentuan SPK.

Untuk Dan Atas Nama

Rumah Sakit Khusus Mata Masyarakat Prov. Sumsel
Pejabat Pembuat Komitmen

Henny Kushardiany, SKM

Pejabat Pembuat Komitmen

Menerima Dan Menyetujui Untuk Dan Atas Nama

PT. Lumen Deo Gratias

Ch. Oktorianus, BRL

Direktur