FAKTA INTEGRITAS

PENYEDIAN BARANG DAN JASA DI LINGKUNGAN PEMKAB SELUMA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HANDOKO ISKANDAR
Direktur Utama : PT. KAWAN ABADI SELARAS
Nama pekerjaan : Pemeliharaan Rutin/Berkala Peralatan dan Mesin (Jasa Service Oxygen
Generator Unit)

Siap berusaha semaksimal mungkin melakukan pekerjaan sesuai dengan yang dipesyaratkan
dalam Surat Pesanan (kontrak), jika ada temuan pemeriksaan dari BPK dan atau APIP bersedia
menyetorkan ke kas daerah Kabupaten Seluma sebelum terbitnya Laporan Hasil Pemeriksaan.

Demikian fakta integritas ini kami buat dengan penuh kesadaran dan penuh tanggung jawab.

Tais, 16 November 2018

Mengetahui,
Penyedia Barang dan jasa
Direktur Utama RSUD Tais
PT. KAWAN ABADI SELARAS
Kabupaten Seluma

Materai 6000

dr. WIWIN HERWINI HANDOKO ISKANDAR

NIP. 197703202006042014 (Direktur Utama)
 PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAIS
Jalan Raya Bengkulu – Manna Km.64 T Kelurahan Selebar .(0736) 91285 Kode Pos 38876 Bengkulu

Nomor : 445/2740/SPPBJ/RSUD.T/XI/2018 Tais, 16 November 2018

Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Pekerjaan Pemeliharaan Peralatan dan Mesin Mesin (Jasa Service Oxygen
Generator Unit) RSUD Tais Kabupaten Seluma TA 2018

Kepada Yth.
Direktur Utama PT. Kawan Abadi Selaras
di Tangerang

Dengan ini kami beritahukan bahwa penawaran Saudara Nomor 155/QUO-

TEK/KAS/V/2018 Tanggal 21 Mei 2018 perihal Penawaran Service Oxygen Generator Unit
Low Compressed Air sebesar untuk keperluan Rumah Sakit Umum Daerah Tais Kabupaten
Seluma sebesar Rp . 38.199.700,- (Tiga puluh delapan juta seratus Sembilan puluh Sembilan
ribu tujuh ratus rupiah), kami menyatakan diterima/disetujui.

Sebagai tindak lanjut dari Surat Penunjukan Penyediaan Barang dan Jasa (SPPBJ ) ini
saudara di haruskan untuk menandatangani Surat Perintah Kerja (SPK) paling lambat 14 (empat
belas ) hari kerja setelah diterbitkannya Surat Penunjukan Penyediaan Barang/Jasa.

Kegagalan Saudara untuk menerima penunjukan ini yang disusun berdasarkan evaluasi
terhadap penawaran Saudara, akan dikenakan sanksi sesuai dalam Peraturan Presiden Nomor
70 Tahun 2012 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010
Tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.

Pengguna Anggaran/ PPK

Rumah Sakit Umum Daerah Tais
Kabupaten Seluma

dr. Wiwin Herwini

NIP. 19770320 200604 2 014

Tembusan :
1. Bupati Seluma
2. Inspektur Kabupaten Seluma;
3. Kepala Badan Pengelola Keuangan Daerah Kabupaten Seluma;
4. Bendahara Pengeluaran RSUD Tais;
 PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAIS
Jalan Raya Bengkulu – Manna Km.64 T Kelurahan Selebar .(0736) 91285 Kode Pos 38876 Bengkulu

SURAT PERINTAH MULAI KERJA (SPMK)

Nomor: 445/2741.2/SPMK/RSUD.T/XI/2018

Paket Pekerjaan: Pemeliharaan Peralatan dan Mesin (Jasa Service Oxygen

Generator Unit)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. WIWIN HERWINI
Jabatan : Direktur Utama Rumah Sakit Umum Daerah Tais Kabupaten Seluma
Alamat : Jalan Raya Bengkulu – Manna Km.64 T Kelurahan Selebar
Kabupaten Seluma Provinsi Bengkulu
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen;
berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) Pengadaan Langsung Barang Dan Jasa
Pemeliharaan Peralatan dan Mesin Mesin (Jasa Service Oxygen Generator Unit) Rumah Sakit
Umum Daerah Tais Kabupaten Seluma nomor 445/2740.1/SPK/RSUD.T/XI/2018
tanggal 16 November 2018, bersama ini memerintahkan:
Nama : HANDOKO ISKANDAR
Alamat : JL. Niaga 3/E – 17 Kemang Pratama Kel. Sepanjang Jaya
Kecamatan Rawalumbu, Bekasi Jawa Barat
yang dalam hal ini diwakili oleh: Direktur Utama PT. Kawan Abadi Selaras

selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang dan Jasa;

untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan-

ketentuan sebagai berikut:
1. Macam pekerjaan : Pemeliharaan Peralatan dan Mesin Mesin (Jasa Service Oxygen
Generator Unit) RSUD Tais Kabupaten Seluma;
2. Tanggal mulai kerja : 16 November 2018;
3. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan SPK;
4. Waktu penyelesaian : selama 30 (Tiga puluh) hari kalender & Pekerjaan harus sudah
selesai pada tanggal 15 Desember 2018;
5. Hasil Pekerjaan : Service Oxygen Generator Unit untuk spesifikasi Low
Compressor
6. Sanksi : Terhadap keterlambatan penyerahan hasil pekerjaan, penyedia
dapat diputuskan kontrak serta tidak dapat dilakukan
pembayaran sesuai dengan ketentuan dan Syarat-Syarat Umum
Surat Perintah Kerja (SPK).

Tais, 16 November 2018

Menerima dan menyetujui:
Untuk & atas nama Untuk dan atas nama RSUD Tais
PT. Kawan Lama Abadi Selaras Pejabat Pembuat Komitmen

HANDOKO ISKANDAR dr. Wiwin Herwini

(Direktur Utama) Jabatan : Direktur Utama
NIP : 19770320 200604 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAIS
Jalan Raya Bengkulu – Manna Km.64 T Kelurahan Selebar .(0736) 91285 Kode Pos 38876 Bengkulu

BERITA ACARA UJI FUNGSI / UJI COBA PERALATAN

NOMOR: 445/2849.2/BPHP/RSUD.T/XII/2018

Pada hari ini Jum’at tanggal Empat belas bulan Desember tahun Dua ribu delapan belas,
bertempat di RSUD Tais Kabupaten Seluma, telah melakukan uji fungsi / uji coba peralatan
untuk Pekerjaan Pemeliharaan Peralatan dan Mesin (Jasa Service Oxygen Generator Unit)
Rumah Sakit Umum Daerah Tais Kabupaten Seluma, Adapun peralatan yang dimaksud sebagai
berikut :

NAMA BARANG / NOMOR JUMLAH HASI L UJI

NO MERK & TYPE
PRODUK BARANG FUNGSI
1. Low Pressure Compresor
- Sigma Lubricant KAESAR 1 PAIL
- Oil Sparator Chartridge KAESAR 1 PCS
- Oil Filter KAESAR 1 PCS
- Air Filter KAESAR 1 PCS
- Control Line Kid dan KAESAR 1 PCS
Diaphagm
- V-Belt KAESAR 1 PCS

2. Air Dryer
- Pengecekan system Air Dryer FRIULAIR 1 LS
- Penggantian Saluran/ Slang LOKAL 1 LS
Drain
3. PSA
- Pengecekan System Drain PSA 1 LS
4. JASA SERVI CE
- Jasa service/Akomodasi 1 LS
/transportasi

Kami berkesimpulan bahwa peralatan yang diservice tersebut dapat berfungsi dengan baik.

Demikian berita Acara ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

PENYEDIA BARANG/ JASA PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

PT. KAWAN ABADI SELARAS RSUD TAIS KABUPATEN SELUMA

HANDOKO ISKANDAR HERIAWAN, SKM, MPH

(Direktur Utama) NIP. 19740912 199803 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAIS
Jalan Raya Bengkulu – Manna Km.64 T Kelurahan Selebar .(0736) 91285 Kode Pos 38876 Bengkulu

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

NOMOR: 445/2850.2/BPHP/RSUD.T/XII/2018

Berdasarkan surat permohonan pemeriksaan pekerjaan dari PT. Kawan Abadi Selaras Nomor:
…………………………………… tanggal ……. Desember 2018 dan Berdasarkan Keputusan
Direktur Utama RSUD Tais Kabupaten Seluma Nomor : 246 Tahun 2018 tanggal 15 November
2018 Tentang Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Belanja Pemeliharaan Peralatan dan Mesin (Jasa
Service Oxygen Generator Unit), maka pada hari ini Jum’at tanggal Empat belas bulan Desember
tahun Dua ribu delapan belas, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Heriawan, SKM, MPH

NIP : 19740912 199803 1 008
Pangkat/ Gol : Penata TK. I/ III.d
Jabatan : Pejabat PPHP Pekerjaan Pemeliharaan Peralatan dan Mesin
(Service oxygen generator Unit)

Sehubungan dengan jabatan dan tugasnya, dengan ini menyatakan bahwa:

1. Telah melaksanakan pemeriksaan terhadap penyerahan hasil pekerjaan Pemeliharaan
Peralatan dan Mesin (Jasa Service Oxygen Generator Unit), Untuk OPD Rumah Sakit Umum
Daerah Tais yang dikerjakan oleh :
Nama Perusahaan : PT. KAWAN ABADI SELARAS
Alamat Perusahaan : Karawaci Office Park Blok A No. 17, Lippo Karawaci Tanggerang
Indonesia
Nomor SPK : 445/2740.2/SPK/RSUD.T/XI/2018 Tanggal 16 November 2018
2. Barang hasil pekerjaan yang diperiksa/dinilai/diuji coba berupa:

NAMA BARANG / NOMOR JUMLAH HASI L

NO MERK & TYPE
PROD UK BARANG PEMERI KSAAN
1. Low Pre ssure Compre sor
- Sigma Lubricant KAESAR 1 PAIL
- Oil Sparator Chartridge KAESAR 1 PCS
- Oil Filter KAESAR 1 PCS
- Air Filter KAESAR 1 PCS
- Control Line Kid dan KAESAR 1 PCS
Diaphagm
- V-Belt KAESAR 1 PCS

2. Air D rye r
- Pengecekan system Air Dryer FRIULAIR 1 LS
- Penggantian Saluran/ Slang LOKAL 1 LS
Drain
3. PSA
- Pengecekan System Drain PSA 1 LS
4. JASA SERVI CE
- Jasa service/Akomodasi 1 LS
/transportasi
3. Hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
Barang/ Pekerjaan tersebut telah sesuai dengan spesifikasi, jumlah dan dalam kondisi baik,
lengkap serta dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dengan disertai kelengkapan-
kelengkapan lainnya.

4. Selanjutnya kepada PPK dapat direkomendasikan untuk melanjutkan ke proses serah terima
pekerjaan/ barang atas kegiatan tersebut.

5. Terhadap hal-hal yang berkenaan dengan layanan purna jual, tetap mengacu pada
ketentuan dalam Surat Perintah Kerja (kontrak) atau jaminan lain yang mengikuti atas
pekerjaan/ barang tersebut dari PIHAK KEDUA.

Demikian berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PENYEDIA BARANG/ JASA PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

PT. KAWAN ABADI SELARAS RSUD TAIS KABUPATEN SELUMA

HANDOKO ISKANDAR HERIAWAN, SKM, MPH

(Direktur Utama) NIP. 19740912 199803 1 008
 BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN
NOMOR: …………………………………… (isi dengan nomor surat Pt KAS)

Pada hari ini Jum’at tanggal Empat belas bulan Desember tahun Dua ribu delapan belas, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. Wiwin Herwini

NIP : 19770320 200604 2 014
Jabatan : Pengguna Anggran/ Barang berdasarkan Keputusan Bupati Seluma
Nomor 900-227 Tahun 2018 tentang Penunjukan Pejabat
Pengguna Anggaran di lingkungan Pemerintah Daerah
Kabupaten Seluma Tahun Anggaran 2018
Alamat : Jalan Raya Bengkulu – Manna Km.64 Kelurahan Selebar Kecamatan
Seluma Timur Kabupaten Seluma
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. Nama : HANDOKO ISKANDAR

Jabatan : Direktur Utama
Alamat : Karawaci Office Park Blok A No. 17, Lippo Karawaci Tanggerang
Indonesia

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa sehungan dengan selesainya pelaksanaan pekerjaan :

Nama pekerjaan : Pemeliharaan Peralatan dan Mesin (Jasa Service Oxygen

Nomor Kontrak/ Surat
Perintah Kerja (SPK)
Tanggal Kontrak/ Surat
Perintah Kerja (SPK)
Lama/Tanggal Pelaksanaan
Lama/Garansi Pekerjaan
Generator Unit)
: 445/2740.2/SPK/RSUD.T/XI/2018
: 16 November 2018
: 30 (tiga puluh) hari kalender mulai tanggal 16 November
2018 s.d 15 Desember 2018
: 30 (tiga puluh) hari kalender

Dengan memperhatikan Beriata Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Pemeliharaan Peralatan dan
Mesin (Jasa Service Oxygen Generator Unit) Rumah Sakit Umum Daerah Tais Nomor:
445/2850.2/BPHP/RSUD.T/XII/2018 Tanggal 14 Desember 2018, dengan ini kedua belah
Pihak Sepakat melakukan serah terima Pekerjaan Pemeliharaan Peralatan dan Mesin (Jasa
Service Oxygen Generator Unit)RSUD Tais Kabupaten Seluma, dengan ketentuan dan syarat
sebagaimana tercantum pada pasal-pasal sebagai berikut:

Pasal 1
PIHAK KESATU bersedia menerima hasil pekerjaan berupa Pengadaan barang dan jasa
pemeliharaan rutin/berkala peralatan Oxygen Generator Unit yang diserahkan oleh PIHAK
KEDUA sesuai daftar pekerjaan terlampir.
 Pasal 2
Pekerjaan yang diserahkan PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU telah selesai 100% dan
Oxygen Generator Unit yang di service dan atau diperbaiki berfungsi dengan baik dan sesuai
dengan ketentuan yang terdapat pada SPK.

Pasal 3
Apabila terjadi kerusakan/gangguan fungsi dari barang yang di service/diperbaiki yang
diserahkan kepada PIHAK KESATU dan menyebabkan barang tidak bisa digunakan sebelum
sampai masa pemeliharaan, maka PIHAK KEDUA harus bertanggung jawab.

Pasal 4
Para Pihak sepakat bahwa setiap perselisihan yang timbul karena perbedaan penafsiran dan
pelaksanaan perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah untuk mencapai mufakat oleh
para pihak. Setiap perbedaan penafsiran yang timbul wajib diberitahukan secara tertulis oleh
salah satu pihak kepada pihak lainnya untuk kemudian dicarikan penyelesaian yang baik
berdasarkan data dan fakta yang dimiliki oleh para pihak.

Pasal 5
Berita acara ini ditanda tangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun sebagaimana tersebut diatas
dan dibuat asli rangkap 3 (tiga) serta mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaang ini dibuat dengan sebenarnya guna bahan
selanjutnya.

Yang Menyerahkan: Yang Menerima:

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Pengguna Anggaran/ PPK
PENYEDIA BARANG/ JASA
RSUD Tais Kabupaten Seluma
PT. KAWAN ABADI SELARAS

Materai 6000

HANDOKO ISKANDAR dr. WIWIN HERWINI

(Direktur Utama) NIP. 19770320 200604 2 014
 LAMPIRAN : BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN
NOMOR : ………………………………………
TANGGAL : 14 DESEMBER 2018

NAMA BARANG DAN SPESIFIKASI PEKERJAAN BELANJA PEMELIHARAAN

PERALATAN DAN MESIN ( JASA SERVICE OXYGEN GENERATOR UNIT )

NAMA BARANG / NOMOR MERK & JUMLAH HARGA JUMLAH

NO
PROD UK TYPE BARANG SATUAN (RP) HARGA (Rp)
1. Low Pre ssure Compre sor
- Sigma Lubricant KAESAR 1 PAIL 7.247.000 7.247.000
- Oil Sparator Chartridge KAESAR 1 PCS 4.125.000 4.125.000
- Oil Filter KAESAR 1 PCS 1.278.000 1.278.000
- Air Filter KAESAR 1 PCS 1.767.000 1.767.000
- Control Line Kid dan KAESAR 1 PCS
2.150.000 2.150.000
Diaphagm
- V-Belt KAESAR 1 PCS 1.675.000 1.675.000
2. Air D rye r -
- Pengecekan system Air Dryer FRIULAIR 1 LS 1.350.000 1.350.000
- Penggantian Saluran/ Slang LOKAL 1 LS
Drain 1.500.000 1.500.000

3. PSA -
- Pengecekan System Drain 1 LS 1.135.000 1.135.000
PSA
4. JASA SERVI CE
- Jasa service/Akomodasi 1 LS 12.500.000 12.500.000
/transportasi
JUMLA 34.727.000
PPN 10% 3.472.700
TOTAL 38.199.700

Yang Menyerahkan: Yang Menerima:

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
Pengguna Anggaran/ PPK
Penyedia Barang/ Jasa
RSUD Tais Kabupaten Seluma
PT. KAWAN ABADI SELARAS

Materai 6000

HANDOKO ISKANDAR dr. Wiwin Herwini

(Direktur Utama) NIP. 19770320 200604 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAIS
Jalan Raya Bengkulu – Manna Km.64 T Kelurahan Selebar .(0736) 91285 Kode Pos 38876 Bengkulu

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

NOMOR: 445/2853.1/BAST/RSUD.T/XII/2018

Pada hari ini Jum’at tanggal Empat belas bulan Desember tahun Dua ribu delapan belas, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. Wiwin Herwini

NIP : 19770320 200604 2 014
Jabatan : Pengguna Anggran/ Barang berdasarkan Keputusan Bupati Seluma
Nomor 900-227 Tahun 2018 tentang Penunjukan Pejabat
Pengguna Anggaran di lingkungan Pemerintah Daerah
Kabupaten Seluma Tahun Anggaran 2018
Alamat : Jalan Raya Bengkulu – Manna Km.64 Kelurahan Selebar Kecamatan
Seluma Timur Kabupaten Seluma
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. Nama : HANDOKO ISKANDAR

Jabatan : Direktur Utama
Alamat : Karawaci Office Park Blok A No. 17, Lippo Karawaci Tanggerang
Indonesia

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa sehungan dengan selesainya pelaksanaan pekerjaan :

Nama pekerjaan : Pemeliharaan Peralatan dan Mesin (Jasa Service Oxygen

Nomor Kontrak/ Surat
Perintah Kerja (SPK)
Tanggal Kontrak/ Surat
Perintah Kerja (SPK)
Lama/Tanggal Pelaksanaan
Lama/Garansi Pekerjaan
Generator Unit)
: 445/2740.1/SPK/RSUD.T/XI/2018
: 16 November 2018
: 30 (tiga puluh) hari kalender mulai tanggal 16 November
2018 s.d 15 Desember 2018
: 30 (tiga puluh) hari kalender

Dengan memperhatikan Beriata Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Pemeliharaan Peralatan dan
Mesin (Jasa Service Oxygen Generator Unit) Rumah Sakit Umum Daerah Tais Nomor:
445/2850.2/BPHP/RSUD.T/XII/2018 Tanggal 14 Desember 2018, dengan ini kedua belah
Pihak Sepakat melakukan serah terima Pekerjaan Pemeliharaan Peralatan dan Mesin (Jasa
Service Oxygen Generator Unit)RSUD Tais Kabupaten Seluma, dengan ketentuan dan syarat
sebagaimana tercantum pada pasal-pasal sebagai berikut:

Pasal 1
PIHAK KESATU bersedia menerima hasil pekerjaan berupa Pengadaan barang dan jasa
pemeliharaan rutin/berkala peralatan Oxygen Generator Unit yang diserahkan oleh PIHAK
KEDUA sesuai daftar pekerjaan terlampir.
 Pasal 2
Pekerjaan yang diserahkan PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU telah selesai 100% dan
Oxygen Generator Unit yang di service dan atau diperbaiki berfungsi dengan baik dan sesuai
dengan ketentuan yang terdapat pada SPK.

Pasal 3
Apabila terjadi kerusakan/gangguan fungsi dari barang yang di service/diperbaiki yang
diserahkan kepada PIHAK KESATU dan menyebabkan barang tidak bisa digunakan sebelum
sampai masa pemeliharaan, maka PIHAK KEDUA harus bertanggung jawab.

Pasal 4
Para Pihak sepakat bahwa setiap perselisihan yang timbul karena perbedaan penafsiran dan
pelaksanaan perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah untuk mencapai mufakat oleh
para pihak. Setiap perbedaan penafsiran yang timbul wajib diberitahukan secara tertulis oleh
salah satu pihak kepada pihak lainnya untuk kemudian dicarikan penyelesaian yang baik
berdasarkan data dan fakta yang dimiliki oleh para pihak.

Pasal 5
Berita acara ini ditanda tangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun sebagaimana tersebut diatas
dan dibuat asli rangkap 3 (tiga) serta mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaang ini dibuat dengan sebenarnya guna bahan
selanjutnya.

Yang Menyerahkan: Yang Menerima:

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Pengguna Anggaran/ PPK
PENYEDIA BARANG/ JASA
RSUD Tais Kabupaten Seluma
PT. KAWAN ABADI SELARAS

Materai 6000

HANDOKO ISKANDAR dr. WIWIN HERWINI

(Direktur Utama) NIP. 19770320 200604 2 014
 LAMPIRAN : BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN
NOMOR : 445/2853.1/BAST/RSUD.T/XII/2018
TANGGAL : 14 DESEMBER 2018

NAMA BARANG DAN SPESIFIKASI PEKERJAAN BELANJA PEMELIHARAAN

PERALATAN DAN MESIN (JASA SERVICE OXYGEN GENERATOR UNIT)

NAMA BARANG / NOMOR MERK & JUMLAH HARGA JUMLAH

NO
PROD UK TYPE BARANG SATUAN (RP) HARGA (Rp)
1. Low Pre ssure Compre sor
- Sigma Lubricant KAESAR 1 PAIL 7.247.000 7.247.000
- Oil Sparator Chartridge KAESAR 1 PCS 4.125.000 4.125.000
- Oil Filter KAESAR 1 PCS 1.278.000 1.278.000
- Air Filter KAESAR 1 PCS 1.767.000 1.767.000
- Control Line Kid dan KAESAR 1 PCS
2.150.000 2.150.000
Diaphagm
- V-Belt KAESAR 1 PCS 1.675.000 1.675.000
2. Air D rye r -
- Pengecekan system Air Dryer FRIULAIR 1 LS 1.350.000 1.350.000
- Penggantian Saluran/ Slang LOKAL 1 LS
Drain 1.500.000 1.500.000

3. PSA -
- Pengecekan System Drain 1 LS 1.135.000 1.135.000
PSA
4. JASA SERVI CE
- Jasa service/Akomodasi 1 LS 12.500.000 12.500.000
/transportasi
JUMLA 34.727.000
PPN 10% 3.472.700
TOTAL 38.199.700

Yang Menyerahkan: Yang Menerima:

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
Pengguna Anggaran/ PPK
Penyedia Barang/ Jasa
RSUD Tais Kabupaten Seluma
PT. KAWAN ABADI SELARAS

Materai 6000

HANDOKO ISKANDAR dr. Wiwin Herwini

(Direktur Utama) NIP. 19770320 200604 2 014