STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
KOTA TASIKMALAYA - PROVINSI JAWA BARAT
STATUSDOKUMEN

SOP PENATALAKSANAAN PRA RUJUKAN

TANGGAL DIBUAT DIPERIKSA DISETUJUI

KEPALA UPTD
BP MANAGEMENT
27Oktober 2016 PUSKESMAS DTP
KIA/KB/IMUNISASI/MTBS REPRESENTATIVE
KAHURIPAN

STAMP / STEMPEL Tien Trisnawati Tuti Suryasih dr. H. Mohamad Ali Syaban

NIP. 198008272003122005 NIP. 196309291990102002 NIP.197110032002121003

PERINGATAN !
Perlindungan Hak Cipta. Tidak sebagian pun dari terbitan ini dapat digandakan, disimpan dalam
sistem yang diperbaiki, dipindahkan dalam bentuk, atau dengan cara apapun; baik elektronik,
mekanik, photocopy, dicatat ataulainnya; terutama tanpa izin tertulis dari Management
Representative
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
UPTD PUSAT PUSKESMAS DTP KAHURIPAN KOTA TASIKMALAYA
PENATALAKSANAAN PRA RUJUKANPKMKHP/KIA/P.04
Jl. Siliwangi BLK. No. 31, Kahuripan, KecTawang, Kota Tasikmalaya, Jawa Barat 46
P:(0265) 321323
E-mail : pkmdtpkahuripan@gmail.com

RIWAYAT PERUBAHAN DOKUMEN

No. Bagian Perubahan No. Rev Tgl. Rev

NOMOR SOP PKMKHP/KIA/P.04

REVISI 00
TANGGAL BERLAKU 27 Oktober 2016
HALAMAN 1
LOKASI SIMPAN KIA & ISO
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
UPTD PUSAT PUSKESMAS DTP KAHURIPAN KOTA TASIKMALAYA
PENATALAKSANAAN PRA RUJUKANPKMKHP/KIA/P.04
Jl. Siliwangi BLK. No. 31, Kahuripan, KecTawang, Kota Tasikmalaya, Jawa Barat 46
P:(0265) 321323
E-mail : pkmdtpkahuripan@gmail.com

A. KETENTUAN DASAR

NO DASAR HUKUM KUALIFIKASI PELAKSANA

1.1. UU no 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran 1.1. Pendidikan, Profesi Kedokteran Umum,
1.2. UU No. 36 tahun 2009 tentang kesehatan, pada pasal DIII Kebidanan.
4-8 disebutkan setiap orang berhak atas kesehatan; 1.2. Berpengalaman minimal 2 tahun dibidang
akses atas sumber daya; pelayanan kesehatan yang yang sama;
aman, bermutu dan terjangkau 1.3. Memiliki STR (SuratTandaRegistrasi);
1.3. UU No 36 Tahun 2014 Tentangb Tenaga kesehatan 1.4. Memiliki Kemampuan komunikasi yang
1.4. Permenkes RI N0 5 Tahun 2014 Tentang Panduan baik
Praktek Klinik Bagi Dokter Fasilitas Kesehatan Primer
1.5. Memiliki Jiwa Bertanggung Jawab,
1.5. Permenkes RI NO 2052/Menkes/PER/X/2011 Tentang Komitmen, dan Integritas
Izin praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedoktera
1.6. Memiliki Kecermatan dan Ketelitian;
1.6. Permenkes RI No 75 Tahun 2014 tentang Pusat 1.7. Mengetahui Peraturan dan Undang
Kesehatan Masyarakat Undang yang berkaitan dengan
1.7. Kepmenkes RI No 369/Menkes/SK/III/2007 Tentang Pelayanan Kesehatan
1
Standar Profesi Bidan DISAHKAN OLEH :
1.8. Permenkes RI No 551/Menkes/PER/VII/2009 tentang
petunjuk teknis jabatan fungsional bidan dan angka KEPALA UPTD PUSKESMAS DTP
kreditnya KAHURIPAN
KOTA TASIKMALAYA JAWA BARAT
1.9. Permenkes RI NO HK 02. 02/MENKES/149/I/2010
Tentang ijin dan penyelenggaraan praktek bidan
1.10. Perda Kota Tasikmalaya No 05 Thn 2011 Tentang
Retribusi Jasa Umum

dr. H. Mohamad Ali Syaban

NIP. 197110032002121003
PERALATAN PERLENGKAPAN
2.1.Register Harian
2 2.2.Form Rujukan
2.4. Informed Concent
PERINGATAN PENCATATAN DAN PENDATAAN
Jika SOP ini tidak dijalankan sesuai Aturan yang 3.1. Lampiran;
3
berlaku, maka akan menyulitkan Pelayanan di Bidang 3.2. Arsip / Dokumen;
atau Bagian Instansi yang membutuhkan.
4 ESTIMASI WAKTU PELAYANAN : 30 Menit BIAYA : Tidak/ Ditetapkan
5 JENIS PELAYANAN RETRIBUSINON RETRIBUSI
KEPALA UPTD PUSKESMAS DTP
6 PENANGGUNG JAWAB KAHURIPAN
7 PETUGAS DOKTER, BIDAN

NOMOR SOP PKMKHP/KIA/P.04

REVISI 00
TANGGAL BERLAKU 27 Oktober 2016
HALAMAN 2
LOKASI SIMPAN KIA & ISO
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
UPTD PUSAT PUSKESMAS DTP KAHURIPAN KOTA TASIKMALAYA
PENATALAKSANAAN PRA RUJUKANPKMKHP/KIA/P.04
Jl. Siliwangi BLK. No. 31, Kahuripan, KecTawang, Kota Tasikmalaya, Jawa Barat 46
P:(0265) 321323
E-mail : pkmdtpkahuripan@gmail.com

B. MAKSUD DAN TUJUAN :

1. INTERNAL
Standar Operasional Prosedur sebagai Pedoman atas Tahapan yang dibakukan untuk
menyelesaikan suatu Proses Pekerjaan dalam Lingkup Pelayanan di UPTD Puskesmas
DTP KAHURIPAN Kota Tasikmalaya;

2. EKSTERNAL
Meningkatkan Efisiensi dan Efektifitas Penyelenggaraan Pemberian Pelayanan pada BP
KIA-KB/Imunisasi/MTBS di UPTD Puskesmas DTP Kahuripan untuk meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat untuk menurunkan angka kematian ibu dan bayi.

C. RUANG LINGKUP :
Prosedur ini di gunakan untuk semua pasen yang akan melakukan rujukan

D. ISTILAH DAN DEFINISI

1. UPTD Puskesmas atau Pusat Kesehatan Masyarakat adalah organisasi fungsional

yang menyelenggarakan upaya kesehatan yang bersifat menyeluruh, terpadu, merata,

dapat diterima dan terjangkau oleh masyarakat, dengan peran serta aktif masyarakat

dan menggunakan hasil pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi tepat guna,

dengan biaya yang dapat dipikul oleh pemerintah dan masyarakat.

2. Rujukan adalah sarana prasarana yang di gunakan sebagai alat untuk memberikan

informasi untuk menyokong atau memperkuat pernyataan yang tegas.

3. Sistemrujukan adalah suatu system penyelenggaraan pelayanan yang

melaksanakan pelimpahan wewenang atau tanggung jawab secara timbal balik,
terhadap suatu kasus penyakit atau masalah kesehatan

NOMOR SOP PKMKHP/KIA/P.04

REVISI 00
TANGGAL BERLAKU 27 Oktober 2016
HALAMAN 3
LOKASI SIMPAN KIA & ISO
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
UPTD PUSAT PUSKESMAS DTP KAHURIPAN KOTA TASIKMALAYA
PENATALAKSANAAN PRA RUJUKANPKMKHP/KIA/P.04
Jl. Siliwangi BLK. No. 31, Kahuripan, KecTawang, Kota Tasikmalaya, Jawa Barat 46
P:(0265) 321323
E-mail : pkmdtpkahuripan@gmail.com

4. Sistem rujukan di kebidanan terbagi menjadi

a. Rujukan terencana adalah rujukan kerumah sakit yang telah disiapkan dan
direncanakan jauh-jauh hari bagi ibu risiko tinggi.
b. Rujukan tepat waktu rujukan untuk ibu dengan gawat darurat
obstetrik, perdarahan antepartum, preeklampsi berat/eklampsia, dan ibu
dengan komplikasi persalinan dini yang dapat terjadi pada semua ibu hamil
dengan atau tanpa faktor resiko.
E. PROSES KERJA

1. UraianUmum :
Sebagai acuan dalam penatalaksanaan rujukan kebidanan

2. Prosedur
2.1. Persiapan alat dan Bahan
1. Cairan Infusan
2. Infuset
3. IV Catheter
4. Oksigen ( bila di perlukan )
2.2. Langkah Kerja
A. Prosedur Klinis
a .Melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
medikuntuk menentukan diagnose Utamadandiagnosa banding.
b.Memberikan tindakan pra rujukan sesuai kasus
c.Memutuskan unit pelayanantujuanrujukan
d.Untuk pasien gawat darurat harus didampingi petugas
Medis/Paramedis yang kompeten dibidangnya dan mengetahui
kondisi pasien.
e.Apabila pasien diantar dengan kendaraan Puskesmas/ambulans,
agar petugas dan kendaraan tetap menunggu pasien dI IGD tujuan
sampai ada kepastian pasien tersebut mendapat pelayanan dan
kesimpulandirawat inap atau rawatjalan.

NOMOR SOP PKMKHP/KIA/P.04

REVISI 00
TANGGAL BERLAKU 27 Oktober 2016
HALAMAN 4
LOKASI SIMPAN KIA & ISO
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
UPTD PUSAT PUSKESMAS DTP KAHURIPAN KOTA TASIKMALAYA
PENATALAKSANAAN PRA RUJUKANPKMKHP/KIA/P.04
Jl. Siliwangi BLK. No. 31, Kahuripan, KecTawang, Kota Tasikmalaya, Jawa Barat 46
P:(0265) 321323
E-mail : pkmdtpkahuripan@gmail.com

B. Prosedur Administrasi
1.Mencari identitas pasien pada buku register
2. Membuat catatan rekam medis pasien
3.Memberikan Informed Consent (persetujuan/penolakan rujukan
4.Membuat surat rujukan pasien
5.Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat mungkin menjalin komunikasi dengan
tempat tujuan rujukan
6.Pengiriman pasien ini sebaiknya dilaksanakan setelah diselesaikan administrasi yang
bersangkutan

b. FORM TERKAIT
Buku KIA ( Dinas Kesehatan Kota Tsm )
Partograf ( Dinas Kesehatan Kota Tsm )
Rekam Medik Rawat Jalan (PKMKHP/PND/P.01/F.02 )
Kartu Kunjungan (PKMKHP/PND/P.01/F.01)
Rujukan Laboratorium (PKMKHP/LAB/P.01/F.01)
Informed Consent Tindakan (PKMKHP/PND/P.08/F.01 )
Informed Consent Rujukan (PKMKHP/PND/P.09/F.01 )
Buku Register persalinan ( PKMKHP/KIA/P.01/F.02 )
Buku ekspedisi rujukan ( PKMKHP/KIA/P.01/F.03 )

NOMOR SOP PKMKHP/KIA/P.04

REVISI 00
TANGGAL BERLAKU 27 Oktober 2016
HALAMAN 5
LOKASI SIMPAN KIA & ISO