4.

UNSUR YANG DINILAI Jumlah

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 0.13 x 60% 0.08

1. Orientasi Pelayanan 60 (Sedang)

2. Integritas 70 (Cukup)

3. Komitmen 75 (Cukup)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 60 (Sedang)

6. Kepemimpinan 60 (Sedang)

7. Jumlah 405

8. Nilai rata rata 67.50 (Cukup)

9. Nilai Perilaku Kerja 67.50 x 40% 27.00

27.08

NILAI PRESTASI KERJA (Buruk)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
 Tanggal, .

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, ..
PEJABAT PENILAI

0
0

10. DITERIMA TANGGAL,

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
0
0

11.DITERIMA TANGGAL, ....................

ATASAN PEJABAT PENILAI

0
0
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, .

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN
 Tanggal, .

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA BULAN : Januari s/d 31 Desember 20....
1.
YANG DINILAI

a. N a m a 0

b. N I P 0

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT 0

d. Jabatan/Pekerjaan 0

e. Unit Organisasi 0

2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a 0

b. N I P 0

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT 0

 d. Jabatan/Pekerjaan 0

e. Unit Organisasi 0

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Outp
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Menyusun rencana tahunan

a. Tingkat kecamatan/puskesmas 0.270 1 Laporan 100 12 bulan - 0.270 1
- Mengolah data sederhana
a. Tingkat kecamatan/puskesmas 0.057 1 Laporan 100 12 bulan - 0.057 1
- Menganalisis data 0.000
a. Menganalisis data tingkat kecamatan/puskesmas 0.064 1 Laporan 100 12 bulan - 0.064 1
2 Menyusun rencana 3 bulanan
- Tingkat kecamatan/puskesmas 0.200 4 Laporan 100 12 bulan - 0.200 1
3 Menyusun rencana bulanan
- Tingkat kecamatan/puskesmas 0.180 12 Laporan 100 12 bulan - 1.080 6
4 Menyusun rencana operasional
- Tingkat kecamatan/puskesmas 0.128 1 Laporan 100 12 bulan - 0.128 1
5 Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan
- Melakukan pemeriksaan objek kelompok II 0.132 1 Laporan 100 12 bulan - 0.132 1
a. Canggih
- Mengambil sampel objek kelompok II 0.124 38 Sampel 100 12 bulan - 4.712 38
a. Canggih
6 Menentukan diagnosa dan treatment intervensi obyek kelompok I 2.400 1 Laporan 100 12 bulan - 2.400 1
- Lanjut 0.480 1 Laporan 100 12 bulan - 0.480 1
a. Konvensional
Menentukan diagnosa dan treatment intervensi obyek kelompok II
- Canggih 0.200 1 Laporan 100 12 bulan - 0.200 1
Konsultasi Kesehatan lingkungan obyek kelompok II
- Lokal 6.080 1 Laporan 100 12 bulan - 0.160 1
Melakukan kunjungan/bintek ke obyek kelompok I 0.100 1 Laporan 100 12 bulan - 0.000 1
- Lokal
7 Pemberdayaan Kelompok
1. Umum 0.180 1 Laporan 100 12 bulan - 0.000 1
2. Potensial 0.016 1 Laporan 100 12 bulan - 0.000 1
8 Menjadi pengurus tingkat kabupaten - 0.000
.- Anggota aktif 0.050 1 Tahun 100 12 bulan - 0.016 1

Jumlah 10.66 9.90

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

 2 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
(kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

teh neni PAK 20110 3.397

 REALISASI PENGHITUN NILAI
ant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya GAN CAPAIAN SKP persen waktu persen biaya
9 10 11 12 13 14

0 0 0 0
Laporan 79 12 bulan - 255.00 85.00 0 1 85 0 0
0 0 0 0
Laporan 78 12 bulan - 254.00 84.67 1 84.6666666667 0 0
0 0 0 0
Laporan 79 12 bulan - 255.00 85.00 1 85 0 0
0 0 0 0
Laporan 76 12 bulan - 177.00 59.00 1 59 0 0
0 0 0 0
Laporan 80 12 bulan - 206.00 68.67 1 68.6666666667 0 0
0 0 0 0
Laporan 76 12 bulan - 252.00 84.00 1 84 0 0
0 0 0 0
Laporan 76 12 bulan - 252.00 84.00 1 84 0 0
0 0 0 0
Sampel 76 12 bulan - 252.00 84.00 1 84 0 0
0 0 0 0
Laporan 76 12 bulan - 252.00 84.00 1 84 0 0
Laporan 76 12 bulan - 252.00 84.00 1 84 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
Laporan 76 12 bulan - 252.00 84.00 1 84 0 0
0 0 0 0
Laporan 78 12 bulan - 254.00 84.67 1 84.6666666667 0 0
Laporan 78 12 bulan - 254.00 84.67 1 84.6666666667 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
Laporan 76 12 bulan - 252.00 84.00 1 84 0 0
Laporan 76 12 bulan - 252.00 84.00 1 84 0 0
- 0 0 0 0
Tahun 76 12 bulan - 252.00 84.00 1 84 0 0
 #REF!

81.73 80.86 16
(Baik) 81.36

Tasikmalaya, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

WATI WIDIAWATI,AMKL
196404221984012001
kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

0 0 0 0 0 0 0 0 0
100 79 76 0 76 100 0 0 255
0 0 0 0 0 0 0 0 0
100 78 76 0 76 100 0 0 254
0 0 0 0 0 0 0 0 0
100 79 76 0 76 100 0 0 255
0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 76 76 0 76 100 0 0 177
0 0 0 0 0 0 0 0 0
50 80 76 0 76 100 0 0 206
0 0 0 0 0 0 0 0 0
100 76 76 0 76 100 0 0 252
0 0 0 0 0 0 0 0 0
100 76 76 0 76 100 0 0 252
0 0 0 0 0 0 0 0 0
100 76 76 0 76 100 0 0 252
0 0 0 0 0 0 0 0 0
100 76 76 0 76 100 0 0 252
100 76 76 0 76 100 0 0 252
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
100 76 76 0 76 100 0 0 252
0 0 0 0 0 0 0 0 0
100 78 76 0 76 100 0 0 254
100 78 76 0 76 100 0 0 254
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
100 76 76 0 76 100 0 0 252
100 76 76 0 76 100 0 0 252
0 0 0 0 0 0 0 0 0
100 76 76 0 76 100 0 0 252
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
0.0000 0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 0.0000 255 255 255
0.0000 0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 0.0000 254 254 254
0.0000 0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 0.0000 255 255 255
0.0000 0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 0.0000 177 177 177
0.0000 0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 0.0000 206 206 206
0.0000 0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 0.0000 252 252 252
0.0000 0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 0.0000 252 252 252
0.0000 0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 0.0000 252 252 252
0.0000 0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 0.0000 252 252 252
0.0000 0.0000 252 252 252
0.0000 0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 0.0000 252 252 252
0.0000 0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 0.0000 254 254 254
0.0000 0.0000 254 254 254
0.0000 0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 0.0000 252 252 252
0.0000 0.0000 252 252 252
0.0000 0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 0.0000 252 252 252
(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 FORMULIR SASA
PEGAWAI NEG
NO I. PEJABAT PENILAI
1 Nama WATI WIDIAWATI,AMKL
2 NIP 196404221984012001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I / III d
4 Jabatan Ketua Tim Penilai
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

1 Menyusun rencana tahunan

a. Tingkat kecamatan/puskesmas 0.270

2 - Mengolah data sederhana

a. Tingkat kecamatan/puskesmas 0.057

3 - Menganalisis data

a. Menganalisis data tingkat kecamatan/puskesmas 0.064

Menyusun rencana 3 bulanan

4 - Tingkat kecamatan/puskesmas 0.20

Menyusun rencana bulanan

5 - Tingkat kecamatan/puskesmas 0.18

Menyusun rencana operasional

6 - Tingkat kecamatan/puskesmas 0.128

Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan
7
- Melakukan pemeriksaan objek kelompok II 0.132
a. Canggih
- Mengambil sampel objek kelompok II 0.124
a. Canggih

Menentukan diagnosa dan treatment intervensi obyek kelompok I 2.4

- Lanjut 0.48
a. Konvensional
Menentukan diagnosa dan treatment intervensi obyek kelompok II
- Canggih 0.20
Konsultasi Kesehatan lingkungan obyek kelompok II
- Lokal 0.16
Konsultasi Kesehatan lingkungan obyek kelompok II
- Lokal
Melakukan kunjungan/bintek ke obyek kelompok I 0.10
- Lokal
8 Pemberdayaan Kelompok
1. Umum 0.18

15
 2. Potensial 0.016
10 Menjadi pengurus tingkat kabupaten
.- Anggota aktif 0.05

Pejabat Penilai,

WATI WIDIAWATI,AMKL
NIP. 19640422 198401 2 001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

16
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama ENOK RIWAYATI
2 NIP 196606161988032011
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I / III d
4 Jabatan Sanitarian Penyelia
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan
TARGET
AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

0.27 1 Laporan 100 12 bulan

0.057 1 Laporan 100 12 bulan

0.064 1 Laporan 100 12 bulan

0.2 1 Laporan 100 12 bulan

0.18 1 Rancangan 100 12 bulan

0.128 1 Laporan 100 12 bulan

0.132 1 Laporan 100 12 bulan

0.124 1 Laporan 100 12 bulan

2.4 1 Laporan 100 12 bulan

0.48 1 Laporan 100 12 bulan

0.2 1 Laporan 100 12 bulan

6.08 38 Sampel 100 12 bulan

0.1 1 Laporan 100 12 bulan

0.18 1 Laporan 100 12 bulan

17
0.016 1 Laporan 100 12 bulan

0.05 1 Laporan 100 12 bulan

10.661
Tasikmalaya, 02 Januari 2014
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

ENOK RIWAYATI
NIP. 19660616 198803 2 011

18
LAI

TARGET

BIAYA

19
 Tasikmalaya, 02 Januari 2014
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

ENOK RIWAYATI
NIP. 19660616 198803 2 011

20