Berita Acarapemeriksaan Barang Jasa

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN
RUMAH SAKIT UMUM HASANUDDIN DAMRAH MANNA

NOMOR :445/47/RS/XII/2012
Pada hari ini Selasa tanggal Dua Bulan April Tahun Dua Ribu Tiga Belas, bertempat di RSUD Hasanuddin Damrah Manna
berdasarkan keputusan Direktur RSUD Hassanuddin Damrah Manna nomor : 16 Tahun 2013 tanggal 20 Februari 2013
yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : H. Agussalim T., S.Sos

Jabatan : Ketua
2. Nama : Jarmin Efendi Jabatan : Anggota
3. Nama : Pedi Herwanto Jabatan : Anggota
masing -masing karena jabatannya ,dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan
terhadap penyerahan barang yang dipesan dari :
Nama Perusahaan : FUTURE COMPUTER
Alamat : Jl. Trip Kastalani Manna
Sebagai realisasi SPK Nomor : 445/0304/SPK/2013 bulan April tahun 2013 dengan jumlah barang :
No Jenis Barang Merk Spesipikasi barang Volume
1 Laptop LENOVO System Manufacturer Lenovo, System Model 20156

Bios Phoenix Bios SC-Tv 2.2
Memory 2048 MB RAM
DVD, Web Cam, Warna Hitam
Processor : Intel (R) Core (TM) i3-3110 M CPU @ 2.40 Gh 2 Buah
( 4 CPUs)-2.4 GHz
( 4 CPUs)-2.4 GHz
2 Komputer PC ECS System Model E 648F8COE, G4IT-MI6 1 Set

Pentium Intel (R)Pentium(R) Dual Core CPU E 2220 @ 2.30 GHz
Memory RAM 2 GB, DVD Room, Monitor Merk Acer Uk 15,6 Inch
Mouse, Keyboard, HDD 250 GB, Casing Transparan
3 Printer Canon Model/Type 2770 6 Buah

Terpasang Infus
4 Charger Laptop ACER 1 Buah
Hasil pemeriksaan dinyatakan dengan :
1 Baik
2 Tidak baik
Yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang dan jasa pada penyimpan barang ,pengurus barang .Demikian
berita acara ini di buat dalam rangkap 5 (lima ) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Pemeriksa barang :
1. Nama : H. Agussalim T., S.Sos 1.

2. Nama : Jarmin Efendi 2
3. Nama : Pedi Herwanto 3
Pengguna Anggaran Satker

Rekanan Penyedia Barang dan Jasa RSUD -Hasanuddin Damrah Manna
Drs. SUHERMAN, M.Pd dr. RIKA PURNAMA SARI

Pemilik NIP. 19780721 200501 2 002
ARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN
UMUM HASANUDDIN DAMRAH MANNA
Tahun Dua Ribu Tiga Belas, bertempat di RSUD Hasanuddin Damrah Manna
nuddin Damrah Manna nomor : 16 Tahun 2013 tanggal 20 Februari 2013
ni menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan
edia barang dan jasa pada penyimpan barang ,pengurus barang .Demikian
a ) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Pemeriksa barang :
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
NOMOR :445/01/RS/IV/2013
Pada hari ini Selasa tanggal Dua Bulan April Tahun Dua Ribu Tiga Belas, bertempat di RSUD Hasanuddin Damrah Manna

Jabatan : Ketua
Nama Perusahaan : ALDO ELEKTRONIK
Alamat : Jl. Trip Kastalani Ps. Ampera Manna
Sebagai realisasi SPK Nomor : 445/0103/SPK/2013 bulan Maret tahun 2013 dengan jumlah barang :
1 Air Conditioner SHARP 1 PK, 4 Buah

Model AU-A9 MEY Serial No :*2669094*
Model AU-A9 PEY Serial No : *26004947*
1 Baik
2 Tidak baik
1. Nama : H. Agussalim T., S.Sos 1......................

2. Nama : Jarmin Efendi 2....................
3. Nama : Pedi Herwanto 3......................

IWAN SUSANTO dr. RIKA PURNAMA SARI

Pemilik NIP. 19780721 200501 2 002
NOMOR :445/04/RS/IV/2013
Pada hari ini Senin tanggal Lima Belas Bulan April Tahun Dua Ribu Tiga Belas, bertempat di RSUD Hasanuddin Damrah M

Jabatan : Ketua
Nama Perusahaan : Toko LIMA JAYA
Alamat : Jl. A. YANI MANNA
1 Tabung Oksigen Lokal UK : 6000 M3 6 Buah

dengan Trolly
2 Regulator OksigenOMEGA Medical Regulator 8 Buah
3 Kran Tabung O2 Lokal 10 Buah
1 Baik
2 Tidak baik


DEDY SOFYAN dr. RIKA PURNAMA SARI

Pemilik NIP. 19780721 200501 2 002
NOMOR :445/01/RS/IV/2013
Pada hari ini Selasa tanggal Dua Belas Bulan Maret Tahun Dua Ribu Tiga Belas, bertempat di RSUD Hasanuddin Damra
Manna berdasarkan keputusan Direktur RSUD Hassanuddin Damrah Manna nomor : 16 Tahun 2013 tanggal 20 Februari
1. Nama : Baserin, SKM Jabatan : Ketua / Anggota

2. Nama : Jarmin Efendi Jabatan : Sekretaris /Anggota
3. Nama : Maslin , SKM Jabatan : Anggota
4. Nama : Meizal Effendi, SKM Jabatan : Anggota
5. Nama : H. Agussalim T., S.Sos Jabatan : Anggota
6. Nama : Betty Elyani Roza Jabatan : Anggota
Nama Perusahaan : CV. AMAN JAYA MEDICAL
Alamat : Jl. Asahan No.17 Padang Harapan Kota Bengkulu
Sebagai realisasi SPK Nomor : 445/61/SPK/2012 bulan November tahun 2012 dengan jumlah barang :
1 Baju Operasi Sarci Baju Operasi Steril (Radiasi Sinar Gamma), memiliki 18 Buah
Anti Bakteri tolak air (hydrophobic)
2 Laken Lokal 1,5 m x 2,5 m 4 buah
3 DUK Lokal 1,5 m x 1,14 m 10 Buah

1,15 m x 86 cm 10 Buah
4 Stik Laken Lokal 1,4 m x 1,14 m 10 Buah
1 Baik
2 Tidak baik
1. Nama : Baserin, SKM 1.

3. Nama : Maslin , SKM 3
4. Nama : Meizal Effendi, SKM 4
5. Nama : H. Agussalim T., S.Sos 5..
6. Nama : Betty Elyani Roza 6..
7. Nama : Pedi Herwanto 7..

CV. AMAN JAYA MEDICAL
MEGI FADLI dr. RIKA PURNAMA SARI

Direktur NIP. 19780721 200501 2 002
CARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
IT UMUM HASANUDDIN DAMRAH MANNA
NOMOR :445/01/RS/IV/2013
ulan Maret Tahun Dua Ribu Tiga Belas, bertempat di RSUD Hasanuddin Damrah
RSUD Hassanuddin Damrah Manna nomor : 16 Tahun 2013 tanggal 20 Februari 2013
gan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan
enyedia barang dan jasa pada penyimpan barang ,pengurus barang .Demikian
(lima ) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Pemeriksa barang :
Pada hari ini Selasa tanggal Enam Belas Bulan April Tahun Dua Ribu Tiga Belas, bertempat di RSUD Hasanuddin Damrah Manna

Jabatan : Ketua
Nama Perusahaan : FUTURE COMPUTER
Alamat : Jl. Trip Kastalani Manna
1 Laptop LENOVO System Manufacturer Lenovo, System Model 20156

Bios Phoenix Bios SC-Tv 2.2
Memory 2048 MB RAM
DVD, Web Cam, Warna Hitam
( 4 CPUs)-2.4 GHz
( 4 CPUs)-2.4 GHz
2 Komputer PC ECS G4IT-MI6 1 Set

Processor : Intel (R) Core (TM) 2 CPU Dual Core
Memory RAM 2 GB, DVD Room, Monitor Merk LG Uk 15,6 Inch
SPC System Model : To Be Filled By. O.E.M 1 Set

Bios : 2 X - G41D3LM Ver : 1.2
Processor : Intel (R) Core (TM) 2 CPU 4300@ 1.80 GHz
( 2 CPUs )1.8 GHz, Memory :2048 MB, DVD Room
Monitor : Merk LG, Uk : 15.6 Inch, LCD
3 Printer Canon Model/Type 2770 6 Buah

Terpasang Infus
4 Charger Laptop ACER 1 Buah
1 Baik
2 Tidak baik


Drs. SUHERMAN, M.Pd dr. RIKA PURNAMA SARI

Pemilik NIP. 19780721 200501 2 002
NOMOR :445/ /RS/VIII/2015
Pada hari ini Kamis tanggal Tiga Belas Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Lima Belas, bertempat di RSUD Hasanuddin
Damrah Manna berdasarkan keputusan Direktur RSUD Hassanuddin Damrah Manna nomor : 34 Tahun 2015
tanggal 06 Februari 2015, yang bertanda tangan di bawah ini :
masing -masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan
Nama Perusahaan : TOKO ALDO ELEKTRONIK
Sebagai realisasi SPK Nomor : 445/II.02/PPK-RS/2014 Tanggal 15 April 2014 dengan jumlah barang :
1 Air Conditioner SHARP 1 PK, AU-9NCY 5 Unit

2 Air Conditioner TOSHIBA 1,5 PK RAS-13 SACV - ID 1 Unit
3 Mesin Air SANYO OTOMATIS 4 unit

4 Mesin Air Submer sible 1 unit
5 Kipas Angin MASPION 4 Unit

6 Kipas Angin TORNADO 4 Unit
1 Baik
2 Tidak baik
Yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang dan jasa pada penyimpan barang ,pengurus barang . Demikian
1. Nama: H. Agussalim. T, S.Sos 1.
2. Nama: Imal Sadoni 2
3. Nama: Jarmin Efendi 3

IWAN SUSANTO dr. Hj. RIKA PURNAMA SARI

Pemilik NIP. 19780721 200501 2 002
NOMOR :445/281 / UPBJ/ RSHD /2016
Pada hari ini Rabu tanggal Satu Bulan Juni Tahun Dua Ribu Enam Belas (01-06-2016), bertempat di RSUD Hasanuddin
tanggal 15 Januari 2016, yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Jarmin Efendi, S.Ip Jabatan : Ketua

2. Nama : Basrin, SKM Jabatan : Sekretaris
3. Nama : Ony Marlin, SKM Jabatan : Anggota
4. Nama : H. Agussalim Tambunan, S.Sos Jabatan : Anggota
6. Nama : Maslin, SKM Jabatan : Anggota
7. Nama : Doni Ardiansyah Jabatan : Anggota
Nama Perusahaan : TOKO SINAR TIMUR
Alamat : Jl. Jend. A. Yani Manna B/S
Sebagai realisasi SPK Nomor : 445/ 277 /UPBJ/RSHD/2016 Tanggal 28 Mei 2016 dengan jumlah barang :
No Jenis Barang Merk Spesifikasi barang Volume

1 Mesin Air Submer Sibel Pump 0,5HP Wasser 1 unit
2 Mesin Air Otomatis Shimizu 3 unit
3 Mesin Air Biasa Sanyo 3 unit
4 Mesin Air Otomatis Semi Jet Pump Firman 1 unit
1 Baik
2 Tidak baik
1. Nama : Jarmin Efendi, S.Ip 1.

2. Nama : Basrin, SKM 2
3. Nama : Ony Marlin, SKM 3
4. Nama : H. Agussalim Tambunan, S.Sos 4
6. Nama : Maslin, SKM 6
7. Nama : Doni Ardiansyah 7
PPTK Pengadaan Mesin Air

Toko SINAR TIMUR
ANDREAN WIJAYA ROBERT GINTING, SKM

Pemilik NIP. 19670605 199002 1 002
NOMOR :445/ / UPBJ/ X /2015
Pada hari ini Sabtu tanggal Sepuluh Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Lima Belas, bertempat di RSUD Hasanuddin

2. Nama : Pedi Herwanto Jabatan : Sekretaris
4. Nama : Imalsa Doni, SKM Jabatan : Anggota
7. Nama : Supriadi, SKM Jabatan : Anggota
Nama Perusahaan : CV. HAFIZAH NUSANTARA
Alamat : Jl. Kartini RT 04 Kel. Kampung Baru Manna B/S
Sebagai realisasi SPK Nomor : 445/ /UPBJ/RSHD/2015 Tanggal 03 Oktober 2015 dengan jumlah barang :
Centrifuge Gulung Dinamo

1
UTD dan Ganti Carbon
Brase
2 Ganti Manset + Pompa
Tensi Meter Air Raksa
3 Service Elektro Surgery unit
4 Van Belt Mesin Oksigen
5 Oli Rotagold
6 Gulung Dinamo kran Elektrik mesin Loundry
1 Baik
2 Tidak baik

4. Nama : Imalsa Doni, SKM 4
5. Nama : Betty Elyani Roza 5
7. Nama : Supriadi, SKM 7
PPTK Pengadaan Alat Pendingin

Toko Aldo Elektronik
IWAN SUSANTO ROBERT GINTING, SKM

Pemilik NIP. 19670605 199002 1 002

RSUD -Hasanuddin Damrah Manna
M. REDHWAN ARIF, S.SOS, MPH

NIP. 19690523 199001 1 001
NOMOR :445/ 78 / UPBJ/VIII/2015
Pada hari ini Kamis tanggal Tiga Belas Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Lima Belas, bertempat di RSUD Hasanuddin

2. Nama : Pedi Herwanto Jabatan : Sekretaris
4. Nama : Imalsa Doni, SKM Jabatan : Anggota
7. Nama : Supriadi, SKM Jabatan : Anggota
Nama Perusahaan : TOKO ALDO ELEKTRONIK
Sebagai realisasi SPK Nomor : 445/76/UPBJ/RSHD/2015 Tanggal 08 Agustus 2015 dengan jumlah barang :
1 Air Conditioner SHARP 1 PK 7 Unit
2 Air Conditioner SHARP 1,5 PK 1 Unit
1 Baik
2 Tidak baik

4. Nama : Imalsa Doni, SKM 4
5. Nama : Betty Elyani Roza 5
7. Nama : Supriadi, SKM 7
PPTK Pengadaan Alat Pendingin

Toko Aldo Elektronik
IWAN SUSANTO ROBERT GINTING, SKM

Pemilik NIP. 19670605 199002 1 002

RSUD -Hasanuddin Damrah Manna
M. REDHWAN ARIF, S.SOS, MPH

NIP. 19690523 199001 1 001
Harga Satuan
Penawaran Harga Satuan Jumlah
Negosiasi Penawaran Harga Nego
14 690,000 626,000 9,660,000 8,764,000
PPN 10% 876,400 690,000
9,660,000 9,640,400 69,000
621,000

Berita Acarapemeriksaan Barang Jasa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Berita Acarapemeriksaan Barang Jasa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

RUMAH SAKIT UMUM HASANUDDIN DAMRAH MANNA

1. Nama : H. Agussalim T., S.Sos

No Jenis Barang Merk Spesipikasi barang Volume

1 Laptop LENOVO System Manufacturer Lenovo, System Model 20156

2 Komputer PC ECS System Model E 648F8COE, G4IT-MI6 1 Set

3 Printer Canon Model/Type 2770 6 Buah

4 Charger Laptop ACER 1 Buah

Hasil pemeriksaan dinyatakan dengan :

1. Nama : H. Agussalim T., S.Sos 1.

Pengguna Anggaran Satker

Drs. SUHERMAN, M.Pd dr. RIKA PURNAMA SARI

ni menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan

1. Nama : H. Agussalim T., S.Sos

No Jenis Barang Merk Spesipikasi barang Volume

1 Air Conditioner SHARP 1 PK, 4 Buah

Hasil pemeriksaan dinyatakan dengan :

1. Nama : H. Agussalim T., S.Sos 1......................

Pengguna Anggaran Satker

IWAN SUSANTO dr. RIKA PURNAMA SARI

1. Nama : H. Agussalim T., S.Sos

No Jenis Barang Merk Spesipikasi barang Volume

1 Tabung Oksigen Lokal UK : 6000 M3 6 Buah

2 Regulator OksigenOMEGA Medical Regulator 8 Buah

3 Kran Tabung O2 Lokal 10 Buah

Hasil pemeriksaan dinyatakan dengan :

1. Nama : H. Agussalim T., S.Sos 1.

Pengguna Anggaran Satker

DEDY SOFYAN dr. RIKA PURNAMA SARI

1. Nama : Baserin, SKM Jabatan : Ketua / Anggota

No Jenis Barang Merk Spesipikasi barang Volume

2 Laken Lokal 1,5 m x 2,5 m 4 buah

3 DUK Lokal 1,5 m x 1,14 m 10 Buah

Hasil pemeriksaan dinyatakan dengan :

1. Nama : Baserin, SKM 1.

Pengguna Anggaran Satker

MEGI FADLI dr. RIKA PURNAMA SARI

gan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan

1. Nama : H. Agussalim T., S.Sos

No Jenis Barang Merk Spesipikasi barang Volume

1 Laptop LENOVO System Manufacturer Lenovo, System Model 20156

2 Komputer PC ECS G4IT-MI6 1 Set

SPC System Model : To Be Filled By. O.E.M 1 Set

3 Printer Canon Model/Type 2770 6 Buah

4 Charger Laptop ACER 1 Buah

Hasil pemeriksaan dinyatakan dengan :

1. Nama : H. Agussalim T., S.Sos 1.

Pengguna Anggaran Satker

Drs. SUHERMAN, M.Pd dr. RIKA PURNAMA SARI

No Jenis Barang Merk Spesipikasi barang Volume

1 Air Conditioner SHARP 1 PK, AU-9NCY 5 Unit

3 Mesin Air SANYO OTOMATIS 4 unit

5 Kipas Angin MASPION 4 Unit

Hasil pemeriksaan dinyatakan dengan :

1. Nama: H. Agussalim. T, S.Sos 1.

2. Nama: Imal Sadoni 2

3. Nama: Jarmin Efendi 3

Pengguna Anggaran Satker

IWAN SUSANTO dr. Hj. RIKA PURNAMA SARI

1. Nama : Jarmin Efendi, S.Ip Jabatan : Ketua

No Jenis Barang Merk Spesifikasi barang Volume

Hasil pemeriksaan dinyatakan dengan :

1. Nama : Jarmin Efendi, S.Ip 1.

PPTK Pengadaan Mesin Air