BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN TENAGA AHLI DAN TEMPAT KERJA

PERUSAHAAN JASA DIBIDANG K 3 ” PT. DIAGNOSTIK MEDIS UTAMA

(LABORATORIUM KLINIK PANGLIMA SUDIRMAN) ”
Jl. R. Tumenggung Suryo No. 22 Kec. Blimbing
Kode Pos 65122, Kota Malang
Jawa Timur

Pada hari ini Senin tanggal 8 Oktober 2018, yang bertanda tangan dibawah ini, kami :
Nama : SAPTO SUSENO, ST
NIP : 19670707 199303 1 009
Pangkat/Gol : Pembina ( IV/a )
Jabatan : Pengawas Ketenagakerjaan
Disnakertrans Provinsi Jawa Timur

Telah melakukan pemeriksaan tenaga ahli dan tempat kerja / kegiatan di Perusahaan Jasa
Keselamatan dan Kesehatan Kerja ( PJK3 ) ” PT PT. DIAGNOSTIK MEDIS UTAMA (LABORATORIUM
KLINIK PANGLIMA SUDIRMAN) “ yang beralamat di Jl. R. Tumenggung Suryo No. 22 Kec. Blimbing
Kota Malang, Jawa Timur sebagai persyaratan untuk Penunjukan sebagai perusahaan Jasa
Keselamatan dan Kesehatan Kerja ( PJK3 ) Bidang Pemeriksaan dan Pelayanan Kesehatan, dengan
hasil pemeriksaan sebagai berikut :

A. Pengurus Tempat Kerja :

1. Nama Pemimpin/Pengurus : Hj. Endang Setya Rahayu, Amd
2. Jabatan : Direktur
3. Alamat Kantor : Jl. R. Tumenggung Suryo No. 22 Kec. Blimbing Kota Malang,
Jawa Timur
Telp. 0341-494795 / Fax. 0341-402883

B. Daftar Pegawai dan tenaga Ahli : Terlampir

C. Daftar Fasilitas & Peralatan : Terlampir
D. W a w a n c a r a :
Setelah melakukan wawancara dengan pimpinan perusahaan bahwa perusahaan yang
bersangkutan telah menyerahkan dokumen-dokumen sebagai syarat untuk mendirikan
Perusahaan Jasa K3, dari hasil pemeriksaan dan verifikasi dokumen persyaratan, kami
(pemeriksa) berpendapat bahwa Perusahaan Jasa yang bersangkutan yaitu ” PT. DIAGNOSTIK
MEDIS UTAMA (LABORATORIUM KLINIK PANGLIMA SUDIRMAN)“ Jl. R. Tumenggung Suryo No.
22 Kec. Blimbing Kota Malang - Jawa Timur, memenuhi syarat untuk dapat diajukan mendapat
Penunjukan dan dapat melakukan kegiatan sebagai Perusahaan Jasa Keselamatan dan Kesehatan
Kerja (PJK3), dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Dapat melakukan dan melaksanakan kegiatan di bidang Jasa K3, sebagai perusahaan Jasa
Keselamatan dan Kesehatan Kerja ( PJK3 ) : JASA PEMERIKSAAN DAN PELAYANAN
KESEHATAN.
b. Didalam melaksanakan tugas/kegiatan yang dimaksud dalam butir 1 tersebut di atas harus
memenuhi syarat sesuai dengan Norma Keselamatan dan Kesehatan Kerja, yaitu :
- Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja.
- Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI Nomor : 04/Men/1995 tentang Perusahaan Jasa
Keselamatan dan Kesehatan Kerja ( PJK3 ), serta Peraturan Perundangan lain yang
berlaku dan terkait.
c. Setiap melakukan pekerjaan / kegiatan harus dilakukan oleh tenaga ahli sesuai dengan
bidang dan spesialisasinya dan syarat-syarat keselamatan lain yang berlaku.
d. Setiap melakukan pekerjaan/kegiatan harus selalu dijaga dan dilakukan sesuai dengan
ketentuan Peraturan dan standart yang berlaku.
 e. Sebelum dan setelah selesai melakukan/melaksanakan kegiatan seperti tersebut pada point
( a ), harus melaporkan ke Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi Jawa Timur.
f. Surat Keputusan Penunjukan sebagai Perusahaan Jasa Keselamatan dan Kesehatan Kerja (
PJK3 ) dari Kementerian Ketenagakerjaan RI akan berlaku selama 2 ( dua ) tahun dan
harus diperpanjang kembali.
g. Permohonan Perpanjangan PJK3 diajukan 1 (satu) bulan sebelum masa berlakunya habis.
h. Berita acara ini dibuat atas dasar surat permohonan dari ” PT. Diagnostik Medis Utama
(Laboratorium Klinik Panglima Sudirman)“ Jl. R. Tumenggung Suryo No. 22 Kec. Blimbing
Kota Malang - Jawa Timur, Nomor : Q.00080/LKPS.X/01.2018, tanggal 1 Oktober 2018
sebagai Perusahaan Jasa K3 bidang Pemeriksaan dan Pelayanan Kesehatan.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Tenaga Ahli dan Tempat Kerja / kegiatan serta peralatan kerja
ini dibuat sebagai persyaratan permohonan Surat Keputusan Penunjukan sebagai Perusahaan Jasa
Keselamatan dan Kesehatan Kerja ( K3 ) Bidang Pemeriksaan dan Pelayanan Kesehatan seperti
tersebut diatas dan keputusan lebih lanjut ditentukan oleh Direktur Jenderal Pengawasan
Ketenagakerjaan dan K3, Kementerian Ketenagakerjaan RI.

Berita Acara ini telah dibacakan dimuka Dibuat di : Malang

Pengurus/Penanggung Jawab Perusahaan Yang Pada Tanggal : 8 Oktober 2018
bersangkutan dan menyatakan benar serta dapat
menerima :

PT. DIAGNOSTIK MEDIS UTAMA Pejabat / Pengawas KK

(LABORATORIUM KLINIK PANGLIMA SUDIRMAN) Yang Memeriksa
Malang

Hj. ENDANG SETYA RAHAYU, Amd SAPTO SUSENO, ST

Direktur NIP. 19670707 199303 1 009
 Lampiran : Berita Acara Hasil Pemeriksaan Tenaga Ahli Dan Tempat Kerja
I. Data Pegawai dan Tenaga Ahli
Direktur
Wakil Direktur
Penanggung Jawab Laboratorium
Penanggung Jawab Radiologi
PPR & Koordinator Ruang
Radiografer
Kepala Koordinator Laboratorium
Analis Laboratorium
Administrasi Laboratorium
Penanggung Jawab Fisik & Jiwa
Perawat
Manager Marketing
Marketing
Administrasi Umum
Resepsionis
Koordinator Bagian Umum
Bagian Umum
Pekarya Kesehatan
Perusahaan Jasa Dibidang K 3 ”PT Diagnostik Medis Utama”
Tanggal : 8 Oktober 2018
: Hj. Endang Setya Rahayu, Amd
: H. A. Fatchan Rusdi, Amd
: dr. Singguh Pudjo Wahono, Sp.PK
: dr. Arief Iskandar NAD, Sp. Rad. (K)
: Agus Wahyudi S, Amd. Rad
: 1. Agus Wahyudi S, Amd. Rad
2. Cintya Wesnari M., Amd. Rad
: H. A. Fatchan Rusdi, Amd
: 1. Ika Rahma Yulia, Amd
2. Dyah Ayu Noer M., Amd
3. Nur Hamidah, Amd
4. Beti Agustin, Amd
: Anisa Yuli Rachmawati
: dr. Hetty Muktiati
: 1. Fitri Dwi Yanti, Amd. Kep.
2. Yulisa Lovitasari, Amd. Kep.
: Aries Budiman, Amd
: 1. Supriyanto, S.E
2. Anang Chudori
: 1. Dita Rohmawati, S.Kom
2. Roisul Muslimim
: Laila Musfirotul Rohmah
: Dedy Susanto
: 1. Dwi Akbar Maulana
2. Zainul Ali Chusni
3. Mundi Hendriansyah
: Sri Handayani
 Lampiran : Berita Acara Hasil Pemeriksaan Tenaga Ahli Dan Tempat Kerja
Perusahaan Jasa Dibidang K 3 ”PT Diagnostik Medis Utama”
Tanggal : 8 Oktober 2018

II. Daftar Peralatan

No. Peralatan Spesifikasi Kondisi

1. Sysmex XS-800i(5 diff) Baik
2. Selectra Junior Junior Series Baik
3. Microlab 100 Spectrofotometer -> Merck Baik
4. Micro Elisa Sumifin Baik
5. Minividas Biomerck Baik
6. Quo-Test Analyzer System Quo-Test A1C Baik
7. Elektrolit Analyzer Prolyte Baik
8. Urinalisa Clinitek Status Baik
9. Inkubator Memmert Baik
10. Sterilizing Cupboard Elitech Baik
11. Pressure Steam Sterilizing Kaipu Baik
12. Microscope Olimpus Baik
13. Rotator Baik
14. Centrifuge Janetzki T5 Baik
15. Micro Hematocrit Haemofuge A Baik
16. Pemotong Jarum Robonik Baik

Pejabat / Pengawas KK
Yang Memeriksa

SAPTO SUSENO, ST
NIP. 19670707 199303 1 009