BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN TENAGA AHLI DAN TEMPAT KERJA

PERUSAHAAN JASA DIBIDANG K 3 ” PT SURYA PERSADA ADIDAYA ”

Jl. Bunga Kumis Kucing Dalam No. 36A/48 RT. 04 RW. 02 Kec. Lowokwaru
Kode Pos 65141, Kota Malang
Jawa Timur

Pada hari ini Jumat tanggal 6 Juli 2018, yang bertanda tangan dibawah ini, kami :
Nama : SAPTO SUSENO, ST
NIP : 19670707 199303 1 009
Pangkat/Gol : Pembina ( IV/a )
Jabatan : Pengawas Ketenagakerjaan
Disnakertrans Provinsi Jawa Timur

Telah melakukan pemeriksaan tenaga ahli dan tempat kerja / kegiatan di Perusahaan Jasa
Keselamatan dan Kesehatan Kerja ( PJK3 ) ” PT. SURYA PERSADA ADIDAYA “ yang beralamat di Jl.
Bunga Kumis Kucing Dalam No. 36A/48 Kec. Lowokwaru Kota Malang, Jawa Timur sebagai persyaratan
untuk Penunjukan sebagai perusahaan Jasa Keselamatan dan Kesehatan Kerja ( PJK3 ) Bidang
Pembinaan Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Umum, dengan hasil pemeriksaan sebagai
berikut :

A. Pengurus Tempat Kerja :

1. Nama Pemimpin/Pengurus : Ir. H. Budiwono, M.Pd
2. Jabatan : Direktur Utama
3. Alamat Kantor : Jl. Bunga Kumis Kucing Dalam No.36A/48 Kec. Lowokwaru Kota
Malang, Jawa Timur
Telp.(0341) 4375328 / HP. +62 812 3305 947

B. Daftar Pegawai dan tenaga Ahli : Terlampir

C. Daftar Peralatan : Terlampir
D. W a w a n c a r a :
Setelah melakukan wawancara dengan pimpinan perusahaan bahwa perusahaan yang
bersangkutan telah menyerahkan dokumen-dokumen sebagai syarat untuk mendirikan
Perusahaan Jasa K3, dari hasil pemeriksaan dan verifikasi dokumen persyaratan, kami
(pemeriksa) berpendapat bahwa Perusahaan Jasa yang bersangkutan yaitu ” PT. SURYA PERSADA
ADIDAYA“ Jl. Bunga Kumis Kucing Dalam No. 36A/48 Kec. Lowokwaru Kota Malang - Jawa Timur,
memenuhi syarat untuk dapat diajukan mendapat Penunjukan dan dapat melakukan kegiatan
sebagai Perusahaan Jasa Keselamatan dan Kesehatan Kerja (PJK3), dengan ketentuan sebagai
berikut :
a. Dapat melakukan dan melaksanakan kegiatan di bidang Jasa K3, sebagai perusahaan Jasa
Keselamatan dan Kesehatan Kerja ( PJK3 ) : JASA PEMBINAAN AHLI KESELAMATAN
DAN KESEHATAN (K3) UMUM.
b. Didalam melaksanakan tugas/kegiatan yang dimaksud dalam butir 1 tersebut di atas harus
memenuhi syarat sesuai dengan Norma Keselamatan dan Kesehatan Kerja, yaitu :
- Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja.
- Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI Nomor : 04/Men/1995 tentang Perusahaan Jasa
Keselamatan dan Kesehatan Kerja ( PJK3 ), serta Peraturan Perundangan lain yang
berlaku dan terkait.
c. Setiap melakukan pekerjaan / kegiatan harus dilakukan oleh tenaga ahli sesuai dengan
bidang dan spesialisasinya dan syarat-syarat keselamatan lain yang berlaku.
d. Setiap melakukan pekerjaan/kegiatan harus selalu dijaga dan dilakukan sesuai dengan
ketentuan Peraturan dan standart yang berlaku.
 e. Sebelum dan setelah selesai melakukan/melaksanakan kegiatan seperti tersebut pada point
( a ), harus melaporkan ke Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi Jawa Timur.
f. Surat Keputusan Penunjukan sebagai Perusahaan Jasa Keselamatan dan Kesehatan Kerja (
PJK3 ) dari Kementerian Ketenagakerjaan RI akan berlaku selama 2 ( dua ) tahun dan
harus diperpanjang kembali.
g. Permohonan Perpanjangan PJK3 diajukan 1 (satu) bulan sebelum masa berlakunya habis.
h. Berita acara ini dibuat atas dasar surat permohonan dari ” PT. Surya Persada Adidaya “ Jl.
Bunga Kumis Kucing Dalam No. 36A/48 Kec. Lowokwaru Kota Malang - Jawa Timur, Nomor
: 02/Mohon/VII/2018, tanggal 2 Juli 2018 sebagai Perusahaan Jasa K3 bidang
Pembinaan Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Umum.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Tenaga Ahli dan Tempat Kerja / kegiatan serta peralatan kerja
ini dibuat sebagai persyaratan permohonan Surat Keputusan Penunjukan sebagai Perusahaan Jasa
Keselamatan dan Kesehatan Kerja ( K3 ) Bidang Pembinaan Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja
(K3) Umum seperti tersebut diatas dan keputusan lebih lanjut ditentukan oleh Direktur Jenderal
Pengawasan Ketenagakerjaan dan K3, Kementerian Ketenagakerjaan RI.

Berita Acara ini telah dibacakan dimuka Dibuat di : Malang

Pengurus/Penanngung Jawab Perusahaan Pada Tanggal : 6 Juli 2018
Yang bersangkutan dan menyatakan benar
serta dapat menerima :

PT. SURYA PERSADA ADIDAYA Pejabat / Pengawas KK

Malang Yang Memeriksa

Ir. H. BUDIWIONO, M.Pd. SAPTO SUSENO, ST

Direktur Utama NIP. 19670707 199303 1 009
 Lampiran : Berita Acara Hasil Pemeriksaan Tenaga Ahli Dan Tempat Kerja
Perusahaan Jasa Dibidang K 3 ”PT Surya Persada Adidaya”
Tanggal : 6 Juli 2018

I. Data Pegawai dan Tenaga Ahli

Komisaris Utama : Dra. Suwarni

Komisaris : Binar Surya Gemilang
Direktur Utama : Ir. H. Budiwiono, M.Pd.
Direktur : Anggara Warsita
Bag. Operasional : Itawati
Bag. Adm. Umum dan Keuangan : Ani
Tenaga Ahli K3 : Ir.H. Budiwiono, M.Pd.

II. Daftar Peralatan

No. Jenis Peralatan Spesifikasi Kondisi

1. Mesin Skrap L-450 Baik
2. Mesin Bubut Maximat V13 Baik
3. Mesin Milling / Frais Aciera F4 Baik
4. Mesin Las Baik
5. Mesin Kompressor Baik
6. Tangki Actyline Baik
7. Tangki Oxigen Baik
8. Mesin Snei Pipa Rigid 486 Baik
9. Scaffolding (Perancah) Baik

Pejabat / Pengawas KK
Yang Memeriksa

SAPTO SUSENO, ST
NIP. 19670707 199303 1 009
 BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN TENAGA AHLI DAN TEMPAT KERJA
PERUSAHAAN JASA DIBIDANG K 3 ” PT SURYA PERSADA ADIDAYA ”
Jl. Bunga Kumis Kucing Dalam No. 36A/48 RT. 04 RW. 02 Kec. Lowokwaru
Kode Pos 65141, Kota Malang
Jawa Timur

Pada hari ini Jumat tanggal 6 Juli 2018, yang bertanda tangan dibawah ini, kami :
Nama : SAPTO SUSENO, ST
NIP : 19670707 199303 1 009
Pangkat/Gol : Pembina ( IV/a )
Jabatan : Pengawas Ketenagakerjaan
Disnakertrans Provinsi Jawa Timur

Telah melakukan pemeriksaan tenaga ahli dan tempat kerja / kegiatan di Perusahaan Jasa
Keselamatan dan Kesehatan Kerja ( PJK3 ) ” PT. SURYA PERSADA ADIDAYA “ yang beralamat di Jl.
Bunga Kumis Kucing Dalam No. 36A/48 Kec. Lowokwaru Kota Malang, Jawa Timur sebagai persyaratan
untuk Penunjukan sebagai perusahaan Jasa Keselamatan dan Kesehatan Kerja ( PJK3 ) Bidang
Pembinaan Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) tentang Food Hygiene Sanitation and
Monitoring, dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

E. Pengurus Tempat Kerja :

1. Nama Pemimpin/Pengurus
2. Jabatan
3. Alamat Kantor
: Ir. H. Budiwono, M.Pd
: Direktur Utama
: Jl. Bunga Kumis Kucing Dalam No.36A/48 Kec. Lowokwaru Kota
Malang, Jawa Timur
Telp.(0341) 4375328 / HP. +62 812 3305 947

F. Daftar Pegawai dan tenaga Ahli : Terlampir

G. Daftar Peralatan : Terlampir
H. W a w a n c a r a :
Setelah melakukan wawancara dengan pimpinan perusahaan bahwa perusahaan yang
bersangkutan telah menyerahkan dokumen-dokumen sebagai syarat untuk mendirikan
Perusahaan Jasa K3, dari hasil pemeriksaan dan verifikasi dokumen persyaratan, kami
(pemeriksa) berpendapat bahwa Perusahaan Jasa yang bersangkutan yaitu ” PT. SURYA PERSADA
ADIDAYA“ Jl. Bunga Kumis Kucing Dalam No. 36A/48 Kec. Lowokwaru Kota Malang - Jawa Timur,
memenuhi syarat untuk dapat diajukan mendapat Penunjukan dan dapat melakukan kegiatan
sebagai Perusahaan Jasa Keselamatan dan Kesehatan Kerja (PJK3), dengan ketentuan sebagai
berikut :
i. Dapat melakukan dan melaksanakan kegiatan di bidang Jasa K3, sebagai perusahaan Jasa
Keselamatan dan Kesehatan Kerja ( PJK3 ) : JASA PEMBINAAN AHLI KESELAMATAN
DAN KESEHATAN (K3) tentang FOOD HYGIENE AND SANITATION .
j. Didalam melaksanakan tugas/kegiatan yang dimaksud dalam butir 1 tersebut di atas harus
memenuhi syarat sesuai dengan Norma Keselamatan dan Kesehatan Kerja, yaitu :
- Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja.
- Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI Nomor : 04/Men/1995 tentang Perusahaan Jasa
Keselamatan dan Kesehatan Kerja ( PJK3 ), serta Peraturan Perundangan lain yang
berlaku dan terkait.
k. Setiap melakukan pekerjaan / kegiatan harus dilakukan oleh tenaga ahli sesuai dengan
bidang dan spesialisasinya dan syarat-syarat keselamatan lain yang berlaku.
 l. Setiap melakukan pekerjaan/kegiatan harus selalu dijaga dan dilakukan sesuai dengan
ketentuan Peraturan dan standart yang berlaku.
m. Sebelum dan setelah selesai melakukan/melaksanakan kegiatan seperti tersebut pada point
( a ), harus melaporkan ke Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi Jawa Timur.
n. Surat Keputusan Penunjukan sebagai Perusahaan Jasa Keselamatan dan Kesehatan Kerja (
PJK3 ) dari Kementerian Ketenagakerjaan RI akan berlaku selama 2 ( dua ) tahun dan
harus diperpanjang kembali.
o. Permohonan Perpanjangan PJK3 diajukan 1 (satu) bulan sebelum masa berlakunya habis.
p. Berita acara ini dibuat atas dasar surat permohonan dari ” PT. Surya Persada Adidaya “ Jl.
Bunga Kumis Kucing Dalam No. 36A/48 Kec. Lowokwaru Kota Malang - Jawa Timur, Nomor
: 02/Mohon/VII/2018, tanggal 2 Juli 2018 sebagai Perusahaan Jasa K3 bidang
Pembinaan Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) tentang Food Hygiene Sanitation
and Monitoring.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Tenaga Ahli dan Tempat Kerja / kegiatan serta peralatan kerja
ini dibuat sebagai persyaratan permohonan Surat Keputusan Penunjukan sebagai Perusahaan Jasa
Keselamatan dan Kesehatan Kerja ( K3 ) Bidang Pembinaan Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja
(K3) tentang Food Hygiene Sanitation and Monitoring seperti tersebut diatas dan keputusan lebih
lanjut ditentukan oleh Direktur Jenderal Pengawasan Ketenagakerjaan dan K3, Kementerian
Ketenagakerjaan RI.

Berita Acara ini telah dibacakan dimuka Dibuat di : Malang

Pengurus/Penanngung Jawab Perusahaan Pada Tanggal : 6 Juli 2018
Yang bersangkutan dan menyatakan benar
serta dapat menerima :

PT. SURYA PERSADA ADIDAYA Pejabat / Pengawas KK

Malang Yang Memeriksa

Ir. H. BUDIWIONO, M.Pd. SAPTO SUSENO, ST

Direktur Utama NIP. 19670707 199303 1 009
 Lampiran : Berita Acara Hasil Pemeriksaan Tenaga Ahli Dan Tempat Kerja
Perusahaan Jasa Dibidang K 3 ”PT Surya Persada Adidaya”
Tanggal : 6 Juli 2018

III. Data Pegawai dan Tenaga Ahli

Komisaris Utama : Dra. Suwarni

Komisaris : Binar Surya Gemilang
Direktur Utama : Ir. H. Budiwiono, M.Pd.
Direktur : Anggara Warsita
Bag. Operasional : Itawati
Bag. Adm. Umum dan Keuangan : Ani
Tenaga Ahli K3 : Ir.H. Budiwiono, M.Pd.

IV. Daftar Peralatan

No. Jenis Peralatan Spesifikasi Kondisi

1. Mesin Skrap L-450 Baik
2. Mesin Bubut Maximat V13 Baik
3. Mesin Milling / Frais Aciera F4 Baik
4. Mesin Las Baik
5. Mesin Kompressor Baik
6. Tangki Actyline Baik
7. Tangki Oxigen Baik
8. Mesin Snei Pipa Rigid 486 Baik
9. Scaffolding (Perancah) Baik

Pejabat / Pengawas KK
Yang Memeriksa

SAPTO SUSENO, ST
NIP. 19670707 199303 1 009
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Jl. Dukuh Menanggal No. 124 – 126 Telp. 031 – 8280254, 8292648 Fax. 8294447
S U R A B A Y A - 60234

Surabaya, Juli 2018

Kepada:
Nomor : 566/ /108.05/2018 Yth. Direktur Pengawasan
Sifat : Penting Norma Keselamatan Kerja
Lampiran : 1 (Satu) bendel/berkas Kementerian Ketenagakerjaan RI
Perihal : Permohonan Penunjukan sebagai Jl. Gatot Subroto Kav. 51
PJK3 Pembinaan Ahli K3 Umum di –
Jakarta Selatan

Menunjuk surat dari PT Surya Persada Adidaya, Jl. Bunga Kumis Kucing Dalam No. 36A
Kota Malang – Jawa Timur Nomor : 02/Mohon/VII/2018, tanggal 2 Juli 2018 perihal tersebut pada
pokok surat, bersama ini kami sampaikan permohonan Surat Keputusan Penunjukan sebagai
Perusahaan Jasa Keselamatan dan Kesehatan Kerja (PJK3) atas nama :
Nama Perusahaan : PT SURYA PERSADA ADIDAYA
Alamat Kantor/bengkel : Jl. Bunga Kumis Kucing Dalam No. 36A Kota Malang,
Jawa Timur Telp. (0341) 4375328 / HP 0812 3305 947
Bidang Usaha : Pembinaan Ahli Keselamatan dan Kesehaan Kerja (K3)
Umum
Penanggung Jawab : Ir. H. BUDIWIONO, M.Pd
Jabatan : Direktur Utama
Tenaga Ahli K3 : Ir. H. BUDIWIONO, M.Pd
Bersama ini kami sertakan persyaratan permohonan dimaksud sebagai berikut :
1. Surat permohonan dari perusahaan
2. Copy surat ijin usaha perdagangan ( SIUP )
3. Copy kartu nomor pokok wajib pajak ( NPWP )
4. Wajib Lapor Ketenagakerjaan
5. Daftar peralatan yang dimiliki
6. Daftar personil dan tenaga ahli
7. Struktur Organisasi perusahaan
8. Surat Keterangan Domisili Kegiatan Usaha
9. Copy Akte Pendirian Perusahaan
10. Pas Photo dengan ukuran 4 X 6 Cm sebanyak 2 (dua) lembar
11. Berita Acara Pemeriksaan Tenaga Ahli dan Tempat Kerja oleh Pegawai Pengawas
Ketenagakerjaan.
Demikian surat permohonan penunjukan ini kami buat dan atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

KEPALA DINAS TENAGA KERJA DAN

TRANSMIGRASI
PROVINSI JAWA TIMUR
 SETIAJIT, SH, MM
Pembina Utama Madya
NIP. 19601202 198102 1 002

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Jl. Dukuh Menanggal No. 124 – 126 Telp. 031 – 8280254, 8292648 Fax. 8294447
S U R A B A Y A - 60234

Tembusan Kepada Yth. :

1. Dirjen Binwasnaker & K3 Kemnaker RI
2. Pimpinan PT Surya Persada Adidaya - Malang
3. A r s i p.
Surabaya, Juli 2018

Kepada:
Nomor : 566/ /108.05/2018 Yth. Direktur Pengawasan
Sifat : Penting Norma Keselamatan Kerja
Lampiran : 1 (Satu) bendel/berkas Kementerian Ketenagakerjaan RI
Perihal : Permohonan Penunjukan sebagai Jl. Gatot Subroto Kav. 51
PJK3 Pembinaan Ahli K3 di –
Food Hygine dan Sanitation Monitoring Jakarta Selatan

Menunjuk surat dari PT Surya Persada Adidaya, Jl. Bunga Kumis Kucing Dalam No. 36A
Kota Malang – Jawa Timur Nomor : 02/Mohon/VII/2018, tanggal 2 Juli 2018 perihal tersebut pada
pokok surat, bersama ini kami sampaikan permohonan Surat Keputusan Penunjukan sebagai
Perusahaan Jasa Keselamatan dan Kesehatan Kerja (PJK3) atas nama :
Nama Perusahaan : PT SURYA PERSADA ADIDAYA
Alamat Kantor/bengkel : Jl. Bunga Kumis Kucing Dalam No. 36A Kota Malang,
Jawa Timur Telp. (0341) 4375328 / HP 0812 3305 947
Bidang Usaha : Pembinaan Ahli Keselamatan dan Kesehaan Kerja (K3)
Food Hygiene dan Sanitation Monitoring
Penanggung Jawab : Ir. H. BUDIWIONO, M.Pd
Jabatan : Direktur Utama
Tenaga Ahli K3 : Ir. H. BUDIWIONO, M.Pd
Bersama ini kami sertakan persyaratan permohonan dimaksud sebagai berikut :
1. Surat permohonan dari perusahaan
2. Copy surat ijin usaha perdagangan ( SIUP )
3. Copy kartu nomor pokok wajib pajak ( NPWP )
4. Wajib Lapor Ketenagakerjaan
5. Daftar peralatan yang dimiliki
6. Daftar personil dan tenaga ahli
7. Struktur Organisasi perusahaan
8. Surat Keterangan Domisili Kegiatan Usaha
9. Copy Akte Pendirian Perusahaan
10. Pas Photo dengan ukuran 4 X 6 Cm sebanyak 2 (dua) lembar
11. Berita Acara Pemeriksaan Tenaga Ahli dan Tempat Kerja oleh Pegawai Pengawas
Ketenagakerjaan.
Demikian surat permohonan penunjukan ini kami buat dan atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

KEPALA DINAS TENAGA KERJA DAN

TRANSMIGRASI
PROVINSI JAWA TIMUR
 SETIAJIT, SH, MM
Pembina Utama Madya
NIP. 19601202 198102 1 002
Tembusan Kepada Yth. :
1. Dirjen Binwasnaker & K3 Kemnaker RI
2. Pimpinan PT Surya Persada Adidaya - Malang
3. A r s i p.