DOKUMEN PEMENUHAN PERSYARATAN
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)
NOMOR : 566/ /KBKR/108.5-MJK/VIII/2018
UNTUK:
INSTALASI PROTEKSI KEBAKARAN
JENIS : INSTALASI HYDRANT
PEMILIK : PT. SUKSES BERSAMA KENCANA SATYA
ALAMAT : JL. BENTENG PANCASILA
KOTA : MOJOKERTO
PROVINSI : JAWA TIMUR
LOKASI : SUNRISE MALL DAN AYOLA SUNRISE HOTEL
PERINGATAN
“ Buku Dokumen Pemenuhan Persyaratan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) ini agar
disimpan baik-baik di dalam perusahaan atau tempat kerja dan atas permintaan pegawai
Pengawas Ketenagakerjaan Spesialis K3 Penanggulangan kebakaran yang berkewajiban dari
Dinas yang membidangi ketenagakerjaan di Provinsi harus ditunjukkan atau diperlihatkan
padanya, supaya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya”.
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Jl. Dukuh Menanggal No. 124 – 126 Telp 031-8290005,8280254 Fax. 031-8297954
Website : http://disnakertrans.jatimprov.go.id; email: disnakertrans@jatimprov.go.id
S U R A B A Y A – 60234
SURAT KETERANGAN
Nomor : 566/ /KBKR/108.5 - MJK/VIII/2018
Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengujian pertama yang telah dilakukan oleh Sdr. Sapta
Suseno, ST selaku Pengawas Ketenagakerjaan Spesialis K-3 Penanggulangan Kebakaran pada
tanggal 9 Agustus 2018, dapat diterangkan bahwa
A. DATA UMUM
1. Nama Obyek K3 : Instalasi Proteksi kebakaran
2. Nama Perusahaan/Pemakai : PT. SUKSES BERSAMA KENCANA SATYA
3. Alamat Perusahaan : Jl. Benteng Pancasila – Kota Mojokerto
4. Nama Pimpinan : RUDYANTO
5. Jabatan : Direktur Utama
6. Lokasi : Sunrise Mall dan Ayola Sunrise Hotel
B. DATA TEKNIS
1. Jenis Instalasi : Instalasi Hydran
2. Spesifikasi Pompa Utama
- Merk : CUMIN
- Model / Head : Horizontal Split Case / 125 M
- Kapasitas / Power : 1250 GPM / 248 KW
3. Spesifikasi Jockey Pump :
- Merk : GROUNDFOSS
- Model / SN : Vertical Multi Stage / A965133391P11441
- Kapasitas - Power : 25 GPM - 380 KW/50 Hz/3HP
4. Spesifikasi Pompa Cadangan
- Merk : WESTERN
- Model / SN : Centrifugal and Suction / I405039P10026
- Kapasitas - Power : 380 / 50 Hz / 3 PH
5. No. Laporan / Tanggal : -- / 9 Agutus 2018
MEMENUHI
PERSYARATAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya dan berlaku sepanjang objek pengujian tidak dilakukan perubahan dan/atau sampai
dilakukan pengujian selanjutnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Surabaya, Mei 2018
Mengetahui, Diperiksa dan diuji oleh :
KEPALA DINAS TENAGA KERJA DAN Pengawas Ketenagakerjaan
TRANSMIGRASI PROVINSI JAWA TIMUR Spesialis Penanggulangan Kebakaran
SETIAJIT, SH, MM SUCIPTO HADI, ST
Pembina Utama Madya NIP. 19650420 199003 1 010
NIP. 19601202 198102 1 002
LEMBAR PEMERIKSAAN
Tanggal Hasil dan Syarat Pemeriksaan
Harus diuji ulang paling lambat tanggal :
Pengawas Spesialis K3 Penanggulangan Kebakaran
( WAHZANI SYUKRI SETYAWAN )
NIP. 19660316 199703 1001
