PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI

Jl. Dukuh Menanggal No. 124 – 126 Telp 031-8290005,8280254 Fax. 031-8297954
Website : http://disnakertrans.jatimprov.go.id; email: disnakertrans@jatimprov.go.id

S U R A B A Y A – 60234
SURAT KETERANGAN
Nomor : 566/ /KBKR/108.5 - MJK/VIII/2018

Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengujian pertama yang telah dilakukan oleh Sdr. Sapta
Suseno, ST selaku Pengawas Ketenagakerjaan Spesialis K-3 Penanggulangan Kebakaran pada
tanggal 9 Agustus 2018, dapat diterangkan bahwa :

A. DATA UMUM
1. Nama Obyek K3 : Instalasi Proteksi kebakaran
2. Nama Perusahaan/Pemakai : PT. SUKSES BERSAMA KENCANA SATYA
3. Alamat Perusahaan : Jl. Benteng Pancasila – Kota Mojokerto
4. Nama Pimpinan : RUDYANTO
5. Jabatan : Direktur Utama
6. Lokasi : Sunrise Mall dan Ayola Sunrise Hotel

B. DATA TEKNIS
1. Jenis Instalasi
2. Spesifikasi Pompa Utama
- Merk
- Model / Head
- Kapasitas / Power
3. Spesifikasi Jockey Pump
- Merk
- Model / SN
- Kapasitas - Power
4. Spesifikasi Pompa Cadangan
- Merk
- Model / SN
- Kapasitas - Power
5. No. Laporan / Tanggal
: Instalasi Sprinkler
: CUMIN
: Horizontal Split Case / 125 M
: 1250 GPM / 248 KW
:
: GROUNDFOSS
: Vertical Multi Stage / A965133391P11441
: 25 GPM - 380 KW/50 Hz/3HP
: WESTERN
: Centrifugal and Suction / I405039P10026
: 380 / 50 Hz / 3 PH
: -- / 9 Agutus 2018

MEMENUHI
PERSYARATAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya dan berlaku sepanjang objek pengujian tidak dilakukan perubahan dan/atau sampai
dilakukan pengujian selanjutnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Mengetahui, Surabaya, Agustus 2018

KEPALA DINAS TENAGA KERJA DAN Diperiksa dan Diuji Oleh :
TRANSMIGRASI PROVINSI JAWA TIMUR Pengawas Ketenagakerjaan
Spesialis K- 3 Penanggulangan Kebakaran

SETIAJIT, SH, MM SAPTO SUSENO, ST

Pembina Utama Madya NIP. 19670707 199303 1 009
NIP. 19601202 198102 1 002

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

 DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
JALAN. DUKUH MENANGGAL NO 124-126, SURABAYA (60234)

NOMOR : 566/ /KBKR/108.5-MJK/VIII/2018

UNTUK:

INSTALASI PROTEKSI KEBAKARAN

JENIS : INSTALASI SPRINKLER

PEMILIK : PT. SUKSES BERSAMA KENCANA SATYA

ALAMAT : JL. BENTENG PANCASILA
KOTA : MOJOKERTO
PROVINSI : JAWA TIMUR
LOKASI : SUNRISE MALL DAN AYOLA SUNRISE HOTEL

PERINGATAN

“ Buku Dokumen Pemenuhan Persyaratan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) ini agar
disimpan baik-baik di dalam perusahaan atau tempat kerja dan atas permintaan pegawai
Pengawas Ketenagakerjaan Spesialis K3 Penanggulangan kebakaran yang berkewajiban
dari Dinas yang membidangi ketenagakerjaan di Provinsi harus ditunjukkan atau
diperlihatkan padanya, supaya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya”.

LEMBAR PEMERIKSAAN
Tanggal Hasil dan Syarat Pemeriksaan

Harus diuji ulang paling lambat tanggal :

Pengawas Spesialis K3 Penanggulangan Kebakaran

( WAHZANI SYUKRI SETYAWAN )

NIP. 19660316 199703 1001
 HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN
INSTALASI SPRINKLER
PT. SUKSES BERSAMA KENCANA SATYA – KOTA MOJOKERTO

Berdasarkan Surat permohonan Direktur Utama PT. Sukses Bersama Kencana Satya Kota
Mojokerto, 20 Juli 2018 dan sesuai dengan Instruksi Menteri Tenaga Kerja Nomor Inst. 11/M/BW/1997,
tentang Pengawasan Khusus K-3 Penanggulangan Kebakaran. Pada hari ini Kamis tanggal Sembilan bulan
Agustus tahun Dua Ribu Delapan Belas, telah kami adakan Pemeriksaan dan Pengujian dengan hasil
sebagai berikut :

A. DATA PEMAKAI
1. Nama Obyek K3 : Instalasi Proteksi kebakaran
2. Nama Perusahaan/Pemakai : PT. SUKSES BERSAMA KENCANA SATYA
3. Alamat Perusahaan : Jl. Benteng Pancasila – Kota Mojokerto
4. Nama Pimpinan : RUDYANTO
5. Jabatan : Direktur Utama
6. Lokasi : Sunrise Mall dan Ayola Sunrise Hotel

B. DATA TEKNIS

1. Spesifikasi Pompa Utama

- Merk : CUMIN
- Model / Head : Horizontal Split Case / 125 M
- Kapasitas / Power : 1250 GPM / 248 KW
2. Spesifikasi Jockey Pump :
- Merk : GROUNDFOSS
- Model / SN : Vertical Multi Stage / A965133391P11441
- Kapasitas - Power : 25 GPM - 380 KW/50 Hz/3HP
3. Spesifikasi Pompa Cadangan
- Merk : WESTERN
- Model / SN : Centrifugal and Suction / I405039P10026
- Kapasitas - Power : 380 / 50 Hz / 3 PH

C. HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN

1. Pelaksanaan pemasangan instalasi hidran sudah sesuai dengan gambar rencana ;
2. Tekanan pompa pada posisi stand by sebesar 8 Kg/cm² ;
3. Tekanan pompa pacu jalan sebesar 4 Kg/cm² ;
4. Tekanan pompa pacu berhenti/stop sebesar 6 Kg/cm²
5. Safety valve telah bekerja dengan baik ;
6. Suplai daya listrik ke pompa telah menggunakan sakelar tersendiri ;
7. Hydran telah dapat beroperasi/bekerja dengan baik pada tekanan 8 Kg/cm² pada mulut pancar.

D. KESIMPULAN
Instalasi sprinkler telah mencukupi syarat keselamatan kerja dan kesehatan kerja, sesuai dengan
Instrksi Menteri Tenaga Kerja RI nomor : Instr. 11/M/BW/1997 tentang Pengawasan Khusus K-3
Penanggulangan Kebakaran ;
E. SYARAT SYARAT YANG HARUS DILAKSANAKAN
1. Mewajibkan kepada pengurus untuk melakukan pelatihan kepada seluruh karyawan terkait
dengan tindakan pencegahan terhadap kebakaran di tempat kerja;
2. Pengurus wajib menyediakan sarana jalan untuk menyelamatkan diri yang aman, lancar dan
memadai sesuai dengan jumlah orang dan bentuk konstruksi bangunan ;
3. Pengurus wajib membentuk organisasi tanggap darurat untuk menanggulangi bila terjadi bahaya
kebakaran.

Mojokerto , 9 Agustus 2018

Yang melakukan Pemeriksaan dan Pengujian
Pengawas Ketenagakerjaan
Spesialis K- 3 Penanggulangan Kebakaran

SAPTO SUSENO, ST
NIP. 19670707 199303 1 009