DOKUMENTASI KREDENSIAL PROFESI KESEHATAN LAINNYA

RS. KARTIKA HUSADA SETU

1. IDENTITAS
Nama Pemohon : ...................................................................................................
NIP/NIK : ...................................................................................................
Tanggal Lahir : .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun)
Mulai kerja : .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun)
Ruang :........................................Extension No :.....................................
Telepon : ......................................... HP : ............................................
Email : ..................................................................................................

2. STATUS REGISTRASI (saat ini)

Nomor Registrasi
Nomor Ijazah
Nama Institusi Pendidikan
Tanggal Lulus
KualifikasiPendidikan
Nomor sertifikat kompetensi
Masa berlaku sampai
: .................................................................................................
: .................................................................................................
: .................................................................................................
: .................................................................................................
: Diploma/S1/ Spesialis.........................
: ................................................................................................
: ........./........../........... (tanggal/bulan/tahun)

3. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikan ceklist pada salah satu kotak)

Awal Kenaikan tingkat Pemulihan Kewenangan ........................

4. SURAT TANDA REGISTRASI TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

SPESIALISASI BERLAKU HINGGA TANGGAL

Analis Kesehatan

UNTUK TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN SUB KOMITE

Tuliskan kode menurut permintaan sejawat Untuk melakukan telaah pada setiap kategori
sesuai dengan pilihan yang tersedia dalam dan Kewenangan Klinis yang diminta oleh analis
keterangan dibawah ini. Setiap katagori yang ada kesehatan sesuai dengan kode yang tersedia.
dan atau kewenangan klinis yang diminta harus Cantumkan persetujuan yang tersedia dan
tercantum kode pilihan. Kewenangan harus adanya tanda tangan SUB KOMITE pada akhir
lengkap untuk seluruh kewenangan klinis yang bagian (Rekomendasi SUB KOMITE)
tercantum dan ditanda tangani yang dicantumkan Persetiujuan Mistra Bestari kepada Komite
dalam kewenangan klinis, jika terdapat revisi atau Medik untuk pemberian penugasan klinis (clinical
perbaikan setelah daftar kewenangan klinis ini appointment) dari Direktur RSIA Bunda Aliyah
disetujui maka harus dilakukan pemulihan
kewenangan kembali.

KODE PILIHAN TENAGA TEKNIS KODE PILIHAN SUB KOMITE

KEFARMASIAN
1. Disetujui berwenang penuh
1. Kompetensi sepenuhnya 2. Disetujui dibawah supervisi
2. Memerlukan supervisi 3. Tidak disetujui, karena bukan
3. Tidak diminta kewenangan karena diluar kempetensinya
kompetensinya 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak ada
4. Tidak diminta kewenangan, karena
fasilitas tidak tersedia
5. KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

Kategori kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan kesehatan di RSIA Bunda
Aliyah berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien.

Diminta
No Kewenangan Klinis Yang Diinginkan Keterangan
M DS
Mampu mencatat kebutuhan sediaan
1
farmasi dan perbekalan kesehatan

Mampu memesan sediaan farmasi dan

2
perbekalan kesehatan

Mampu menyimpan sediaan farmasi dan

3
perbekalan kesehatan

Mampu melakukan administrasi dokumen

4
sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan

Mampu menghitung / kalkulasi biaya obat

5
dan perbekalan kesehatan

Mampu melaksanakan prosedur

6
penerimaan resep

Mampu melaksanakan proses peracikan

7
sediaan farmasi sesuai permintaan dokter

Mampu menulis etiket dan

8 menempelkannya pada kemasan sediaan
farmasi

Mampu berkomunikasi dengan pasien dan

9
keluarga

Mampu melaksanakan prosedur dispensing

10 obat berdasarkan permintaan dokter sesuai
dengan protap dibawah supervisi
6. REKOMENDASI SUB KOMITE

Disetujui Disetujui dengan catatan Tidak disetujui

Tanggal :

Catatan :

7. IDENTITAS TIM KREDENSIALING SUB KOMITE

No Nama Kualifikasi Khusus/ Jabatan Bidang keahlian

1

8. REKOMENDASI KOMITE MEDIS / SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui Disetujui dengan catatan Tidak disetujui

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Sub Komite

( ) ( )