RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
BANJARBARU
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
APOTEKER
Nama : Spesialisasi : Tanda Tangan :
APOTEKER
Saya menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini
sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini,
pendidikan, dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Nama Institusi Pendidikan Tanggal Lulus
Surat Tanda Registrasi (STR)
No STR Mulai Berlaku Akhir Masa Berlaku
Surat Ijin Kerja (SIK)
No SIK Mulai Berlaku Akhir Masa Berlaku
Petunjuk :
Untuk Apoteker : Untuk Mitra Bestari :
Tuliskan kode Apoteker menurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
Apoteker sesuai daftar “Kode pemeriksaan” yang Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap
tersedia. Setiap kategori yang ada dan / atau Apoteker sesuai dengan kode yang tersedia.
Kewenangan Klinis yang diminta harus tercantum Cantumkan persetujuan Mitra Bestari pada kolom
kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh persetujuan yang tersedia. Persetujuan Mitra
Kewenangan Klinis yang tercantum. Tanda tangan Bestari kepada Komite kredensial untuk
dicantumkan pada akhir Bagian I (Kewenangan pemberian Penugasan Klinis (clinical appointment)
Klinis). Jika terdapat revisi atau perbaikan setelah dari Direktur Rumah Sakit Islam Sultan Agung.
daftar Kewenangan Klinis ini disetujui maka harus Bubuhkan tanda tangan Mitra Bestari pada akhir
mengisi kembali formulir yang baru . Bagian II (Rekomendasi Mitra Bestari).
Kode untuk Apoteker : Kode untuk Mitra Bestari :
1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan Supervisi 2. Disetujui dibawah supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya karena 3. Tidak disetujui karena bukan
diluar kompetensi kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya karena 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
fasilitas tidak tersedia tersedia
Tanggal : Mengetahui
Ketua Sub Kredensial
(Alfira Aryanti, S.Farm.Apt )
BAGIAN I. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS APOTEKER
KOMPETENSI APOTEKER PERTAMA
JENIS PELAYANAN NILAI REKOM
1 Melakukan proses seleksi obat
2 Melakukan proses perencanaan sesuai standar
3 Melakukan proses pengadaan sesuai standar
4 Melakukan proses penerimaan sesuai standar
5 Melakukan proses penyimpanan sesuai standar
6 Melakukan proses pendistribusian sesuai standar
7 Melakukan proses pengendalian sesuai standar
8 Melakukan proses pendokumentasian/pencatatan sesuai standar
9 Melakukan proses pemusnahan sesuai standar
PELAYANAN FARMASI KLINIK REKOM
1 Melakukan pengkajian dan pelayanan Resep
2 Melakukan Penelusuran Riwayat Penggunaan Obat
3 Melakukan Rekonsiliasi Obat
4 Melakukan Pelayanan Informasi Obat (PIO)
5 Konseling
6 Visite
7 Pemantauan Terapi Obat (PTO)
8 Farmakovigilans/ Monitoring Efek Samping Obat (MESO)
9 Evaluasi penggunaan obat
10 Dispensing Sediaan Steril
KEGIATAN LAINNYA REKOM
1 Menginput resep dibilling komputer
2 Menganalisa resep sesuai penjaminan
3 Membuat retur dan residu perbeklan farmasi
4 Melakukan permintaan obat/alkes ke logistik Farmasi
5 Melakukan double check high alert
6 Menyiapkan obat sesuai resep
7 Memberi etiket resep
8 Melakukan verifikasi obat
9 Melakukan perhitungan dosis obat
10 Melakukan kontrol stok obat reguler/psikotropik/narkotika
11 Melakukan Pengelolaan Obat Trolly Emergency
12 Melakukan penyimpanan obat sesuai stabilitas
13 Mampu melakuka
n pelabelan high alert dan norum
14 Melakukan kontrol suhu kulkas dan suhu ruang
15 Melakukan konfirmasi ke dokter bilamana ada permasalahan pada
resep
16 Mampu berkomunikasi dengan atasan penjab/Ka Instalasi
17 Mampu membuat laporan insiden kesalahan obat
18 Mampu melakukan perhitungan indikator mutu farmasi
19 Mampu menginput laporan mutu di sismadak
20 Mampu Malakukan Stock Opname Obat
21 Mampu melakukan Supervisi Pelayanan Kefarmasian
22 Mampu melakukan Supervisi Pelayanan Farmasi Klinik
Catatan Pemohon :
Tanda Tangan Pemohon Tanggal :
BAGIAN II. REKOMENDASI MITRA BESTARI
Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui
Tanggal :
Catatan :
Daftar Mitra Bestari
No. Nama Spesialisasi Tanda Tangan
1.
Alfira Aryanti, S.Farm.Apt Apoteker
BAGIAN III. PANITIA TENAGA PROFESIONAL KESEHATAN / SUB TIM KREDENSIAL
Di setujui Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui
Tanggal :
Catatan :
NO. Nama Spesialisasi Tanda tangan
1. Alfira Aryanti, S.Farm.Apt Apoteker
2.
